膝骨關節炎治療的研究進展▲

金先躍 林貞樺

(廣西壯族自治區人民醫院骨科，南寧市 530021)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種以退行性病理改變為基礎的疾患，多見于中老年人群，其癥狀多表現為膝蓋部位紅腫痛、上下樓梯痛、坐起立行時膝部酸痛不適等。其起病于關節軟骨，逐步侵蝕至軟骨下骨及周圍組織，導致局灶性、侵蝕性的關節病變，從而引發膝關節疼痛、活動障礙及畸形。KOA患病率隨年齡增長而升高，調查顯示，國外60歲以上群體KOA發病率可高達 50%[1]；我國55歲、65歲以上人群的KOA發病率分別可達60%、80%[2]。KOA可分為原發性與繼發性。原發性KOA指關節軟骨和骨發生退行性改變，目前其發病機制尚未明確；繼發性KOA指已知有骨關節疾病，由于原有疾病未能控制或未發現而導致的骨關節炎，常見原因有先天性關節畸形、兒童期發生的骨關節病、骨骺滑脫、外傷或機械刺激等。本文就KOA的治療現狀作一述評。

1 KOA的臨床表現和分級

1.1 臨床表現 KOA的早期臨床表現主要為膝關節局部疼痛，多數以關節靜息疼痛或關節彈響為首發癥狀，活動時好轉；晚期表現為疼痛加重、關節腫脹、關節積液、屈曲畸形，活動明顯受限。對KOA的診斷應依據病史、體格檢查及影像學檢查綜合評估，早期診斷可延緩患者進行關節置換的年限[3]。

1.2 分級 KOA有很多分級方法，目前Kellgren-Lawrence分級標準[4]及Outerbridge分級標準[5]在臨床上使用較為廣泛。(1)Kellgren-Lawrence分級標準根據X線檢查結果將KOA分為五級：0級，正常；Ⅰ級，少量骨贅形成；Ⅱ級，可見明顯的骨贅形成，關節間隙輕微變窄；Ⅲ級，關節間隙中度變窄，出現軟骨下骨硬化；Ⅳ級，大量骨贅形成，關節間隙狹窄明顯，軟骨下骨硬化嚴重及出現明顯的內外翻畸形。由于X線檢查的應用廣泛，該分級方法易于推廣，但是X線未能顯示軟骨及軟組織病變，在病情評估方面仍然存在一定偏差。(2)Outerbridge標準根據關節鏡下肉眼觀察軟骨病變情況，將KOA分為5級：0級，正常關節軟骨；Ⅰ級，軟骨變軟或局部腫脹；Ⅱ級，軟骨表面出現小于1 cm的碎裂或裂隙；Ⅲ級，軟骨表面碎裂或裂隙大于1 cm；Ⅳ級，軟骨完全缺損，軟骨下骨質外露。其準確性較Kellgren-Lawrence分級更高，更具客觀性。

2 早期KOA的治療

2.1 保守治療

2.1.1 物理療法 KOA的物理療法形式多樣，如熱敷、磁療、紅外線、超聲波等。物理療法對亞急性KOA患者具有較好療效，可顯著改善癥狀，可改善膝關節局部血液循環，減輕炎癥反應，加速炎癥代謝產物排出，減少軟骨細胞凋亡，防止軟骨退變，刺激結締組織修復，也可以緩解肌肉組織痙攣。丁呈彪等[6]對30例膝骨關節炎患者采用超短波物理治療，總有效率為86.7%。曹敏等[7]通過臍針聯合遠紅外線照射治療，發現照射治療可有效抑制炎癥因子滲出，促進軟骨合成修復，有效緩解關節疼痛，改善關節功能，延緩KOA病情進展。

2.1.2 藥物治療

2.1.2.1 口服藥物 (1)抗炎止痛藥物，《骨關節炎診療指南》[8]推薦的首選藥物為非甾體類消炎止痛藥，目前臨床上常用塞來昔布、美洛昔康，其臨床療效確切，副作用也相對較小[9]。(2)軟骨保護劑及改善病情類藥物。氨基葡萄糖是一種氨基單糖，人體可自身合成，并特別存在于關節軟骨中，是關節軟骨中蛋白多糖的組成成分，是形成軟骨細胞的重要營養素，可以幫助修復和維護軟骨，并能刺激軟骨細胞生長，刺激軟骨組織合成蛋白多糖和膠原蛋白，抑制膠原酶和蛋白多糖降解酶的活性；還能減少關節軟骨的形態學改變，是目前臨床上常用的軟骨保護劑，分為鹽酸氨基葡萄糖和硫酸氨基葡萄糖，兩者療效相似[10]。有學者研究依托考昔聯合氨基葡萄糖治療KOA，療效顯著，改善膝關節功能的療效優于單純依托考昔[11]。其他改善病情類藥物有硫酸軟骨素、降鈣素、維生素D等。尤笑迎等[12]研究發現鮭魚降鈣素除了可以改善病情，還具有軟骨保護的作用。

2.1.2.2 關節腔內注射藥物 常用的關節腔內注射藥物包括玻璃酸鈉、糖皮質激素和富血小板血漿。(1)玻璃酸鈉又名透明質酸，KOA患者關節滑液中玻璃酸鈉含量下降。玻璃酸鈉關節腔內注射可使軟骨表面形成自然屏障，恢復和穩定關節內環境[13]。臨床研究表明，使用玻璃酸鈉治療KOA，對輕中度患者能夠起到保護、潤滑關節的作用，延緩關節退變，從而有效改善癥狀。但對于重度患者、軟骨破壞較嚴重者，用玻璃酸鈉治療的效果不理想[14]。(2)糖皮質激素有抗炎、消腫、止痛的作用，對于其他藥物治療效果不理想的重度KOA患者可酌情使用，向膝關節腔注射糖皮質激素可明顯緩解癥狀，改善關節功能。研究表明[15]糖皮質激素能顯著緩解KOA患者的急性滑膜炎癥狀，控制滲出、止痛效果俱佳。但是糖皮質激素毒副作用較多，可加速軟骨退變，導致骨質疏松等，故每年使用次數最多3～4次，同時要密切監測不良反應。(3)富血小板血漿中富含各種生長因子，有抑制關節腔中的炎性因子及促進軟骨生長等作用，可改善患者膝關節功能，主要體現在對關節滑膜炎癥的影響及關節內退變組織的修復。在疾病早期，富血小板血漿可通過釋放生長因子及所含有的高濃度白細胞抑制關節內炎性介質的釋放，降低對滑膜組織的刺激，減輕滑膜腫脹及增生，能從根本上快速緩解患者關節內疼痛癥狀及改善功能障礙。同時炎癥狀態得到控制可以為關節內退變組織的修復創造良好的微環境，通過抑制軟骨細胞凋亡及促進軟骨細胞增殖來維持長期療效，故在療效上較玻璃酸鈉更持久[16]。

2.2 手術治療

2.2.1 關節鏡下清理術 關節鏡下清理術具有微創、并發癥少、患者恢復快等優點，已經被臨床醫生廣泛使用。取膝關節髕韌帶兩側縱行小切口，膝關節伸直，從脛骨側切口插入關節鏡直達髕上囊，檢查髕股關節。屈膝90°后，關節鏡退后進入關節間隙，可檢查膝關節內滑膜組織、內外側半月板及交叉韌帶情況。關節鏡的主要作用：(1)清除退變松動的關節軟骨、重度損傷的半月板、增生的骨刺及滑膜組織；(2)可同時使用大量生理鹽水清洗膝關節，清除炎癥物質和關節軟骨碎屑等刺激物；(3)可調整關節液的滲透壓、酸堿度，改善關節內環境，促進滑膜炎癥消退。其適應證：(1)采用藥物治療等非手術治療手段后效果不理想；(2)存在膝關節內絞索、卡阻等機械性紊亂；(3)沒有明顯的膝關節畸形，關節間隙無明顯變窄。關節鏡術后患者由于術中滑膜切除，可能會出現關節腔積血、積液及關節腫脹，術后一般需要進行加壓包扎，條件允許的情況下可予局部冰敷治療。倪勝輝等[17]認為膝關節鏡術后行局部冰敷，有利于減少關節炎性水腫，促進小血管收縮，減少關節出血。由于膝關節鏡主要對關節內滑膜及炎性組織進行清理，對于早期KOA療效較好，可以明顯延緩KOA的進程，但對于下肢力線不正、關節間隙變窄的中晚期KOA患者可能效果相對有限，需要結合其他的一些手術方式進一步治療。鄭章[18]對80例早期KOA患者進行關節鏡清理術治療，結果表明關節鏡滑膜清理術的治療效果可以達到大部分患者的治療期望，并能減輕患者的臨床癥狀，減緩疾病進程。

2.2.2 截骨術 很多KOA患者常存在下肢力線改變，可通過截骨糾正關節力線，達到緩解疼痛及改善功能的目的。脛骨近端截骨術[19]已被廣泛應用于伴有內外翻畸形的KOA患者。張英澤等[20]根據“不均勻沉降理論”，認為腓骨截骨術是治療KOA的一種有效手術方式。該團隊經過生物力學及臨床研究發現，人體骨質會隨著年齡的增長而出現一定程度的骨質疏松，在體重負荷作用下，人體各個負重關節均會出現不同程度的沉降，而膝關節作為負重面最大的關節，脛骨平臺周圍無堅韌的軟組織包繞，而腓骨在外側支撐，從而導致脛骨平臺的負重點向內側偏移，由此導致內外側脛骨平臺出現不均勻沉降，出現內翻畸形。腓骨截骨后，外側平臺的壓力相應減輕，從而使由地面至膝關節的應力傳導發生改變，膝關節的應力中心由內側向外側移動，從而減輕內側脛骨關節面的生物應力，防止脛骨平臺繼續發生不均勻沉降，在一定程度上可矯正異常的下肢力線，減輕了與退行性病變相關的關節疼痛。腓骨截骨術主要用于治療早期局限性內側間室的KOA并同時伴有內側間隙減小及輕度內翻畸形，術后還需注意腓總神經損傷的并發癥[21-22]。但該方法治療晚期KOA患者的效果不理想。

2.2.3 人工關節置換術 本法是治療KOA終末期最有效的方式[23]，對KOA晚期膝關節嚴重破壞且疼痛較嚴重的患者有較大意義。人工關節置換術近年來已經達到了相當完善的程度，在材料、工藝、置換技術方面都已經相當成熟，但在臨床上仍應嚴格掌握其適應證[24]。此術雖已相當成熟，但仍要注意術后關節松動及術后關節感染等并發癥的出現。劉寧等[25]對初次全膝關節置換術后感染及相關因素進行了回顧性研究，結果顯示，1 249例患者中12例(0.96%)出現關節感染，與大多數文獻報道的發生率相一致。然而值得注意的是，這個感染發生率僅代表了我國全膝關節置換術開展成熟的大型醫院水平。由于臨床技術發展的不均衡，在大部分剛剛開展全膝關節置換術的醫院中，術后感染發生率遠高于這個水平。目前防止人工關節松動仍是人工關節外科的重要課題之一。

3 展 望

綜上所述，對于KOA患者，早期一般考慮保守治療，包括理療、藥物、關節腔注射等治療，盡量延緩病情進展，延長關節使用壽命。對于中晚期患者，保守治療效果不佳，可以考慮手術治療，包括保膝手術及終末期膝關節炎的關節置換手術。隨著醫學技術的進一步發展，治療手段及藥物的不斷更新，患者對關節的使用需求及質量要求進一步提高，如何微創、有效地治療KOA仍是一種挑戰。保膝治療日益成為KOA的治療目標，目前膝關節鏡手術、截骨術及關節腔內藥物注射仍是主流治療方法，而延緩膝關節的退行性病變，避免過早行膝關節置換術一直是我們追求的目標。