對分課堂+PBL教學模式在基礎(chǔ)醫(yī)學整合課程中的應用

袁海虹，周 波，楊智昉

（上海健康醫(yī)學院，上海 201318）

在大健康背景下，現(xiàn)代社會對醫(yī)學教育提出更高的要求，傳統(tǒng)“以學科為中心”的醫(yī)學課程在各學科間存在內(nèi)容重復、銜接不好的問題，尤其是與臨床崗位需求脫節(jié)等種種弊端，嚴重阻礙了醫(yī)學教育的發(fā)展。2008年9月，教育部、衛(wèi)生部發(fā)布《本科醫(yī)學教育標準——臨床醫(yī)學專業(yè)（試行）》，明確要求醫(yī)學院校應積極開展課程改革。截至2016年，全國各大醫(yī)學院校60%以上嘗試和展開課程整合，其中“以器官—系統(tǒng)為中心”的課程整合占52%，是目前醫(yī)學教育改革的主流。上海健康醫(yī)學院最早從2009年開始嘗試“以器官—系統(tǒng)為中心”基礎(chǔ)醫(yī)學課程整合，通過近10年對護理及臨床專業(yè)的改革實踐，盡管已取得了一定的成效[1]，但基礎(chǔ)醫(yī)學整合仍存在一些問題和不足，例如，由于課程整合后課時的縮減，導致教學走馬觀花；學生醫(yī)學思維欠缺；對基礎(chǔ)醫(yī)學知識的熟悉程度及理解深度不夠，尤其對臨床跨器官系統(tǒng)疾病的理解和對臨床病歷的認識不足。針對以上問題我們進行了深入反思，結(jié)合教學體會和文獻分析，提出對分課堂+PBL教學模式，具體實踐及成效報道如下。

1 對分課堂與PBL教學的特點

1.1 對分課堂

“對分課堂”是2014年由復旦大學張學新教授提出的新型教學模式，課堂一半時間由教師講授，另一半時間留給學生討論[2-3]。課堂并非簡單劃分為1∶1，關(guān)鍵是找到一個平衡點，根據(jù)實際情況進行調(diào)整[4]。對分課堂教學改革的核心是把教學過程分為講授、內(nèi)化吸收和討論，著重強調(diào)主動學習和內(nèi)化吸收的重要性[5]。在普通對分課堂的基礎(chǔ)上增加了課前預習環(huán)節(jié)，學生在課前進行第一遍自主學習，并把難點、有疑問的內(nèi)容反饋教師；課上教師對學生反饋的難點和疑問進行重點講解，如此學生是帶著問題聽課，進行第二遍學習；通過教師講解后學生內(nèi)化吸收，整理總結(jié)學習中的收獲，即進行第三遍學習；最后，對在學習中存在的困惑及自己鉆研透的、別人可能有困難的內(nèi)容進行組內(nèi)、組間討論，進行第四遍學習。學生經(jīng)過4遍反復學習，層層深入，對知識的熟悉程度及理解深度大大提高。

1.2 PBL教學模式

PBL是由美國神經(jīng)病學教授Barrow創(chuàng)立的以問題為中心、學生為主體、教師為引導的啟發(fā)式教學模式[6]。PBL教學主要采用學生自學和小組討論結(jié)合的形式，是以臨床病例為先導，通過提出問題、小組討論、查找資料、分析總結(jié)，最終解決問題來展開的教學活動[7]。我?；A(chǔ)醫(yī)學整合課程打破了學科界限，將解剖、生理、病理、藥理等醫(yī)學基礎(chǔ)課程以器官—系統(tǒng)為中心有序整合為神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、內(nèi)分泌、生殖、血液八大系統(tǒng)模塊。在每個系統(tǒng)的理論學習結(jié)束后，通過PBL學習，以一個臨床案例為學習對象，將原本分散的器官系統(tǒng)知識串聯(lián)起來，按照正常結(jié)構(gòu)功能→疾病改變→藥物治療重新整合，有利于基礎(chǔ)醫(yī)學課程的橫向融合；同時以PBL教學模式展開臨床案例討論，讓學生能將基礎(chǔ)理論與臨床聯(lián)系起來，學以致用，促進基礎(chǔ)與臨床的縱向融合，提高學生對所學知識理解及靈活應用的能力。

2 對分課堂+PBL教學模式在基礎(chǔ)醫(yī)學整合課程中的應用

鑒于對分課堂和PBL教學模式的特點和優(yōu)勢，嘗試將兩者有機結(jié)合，形成對分課堂+PBL教學模式，并應用在基礎(chǔ)醫(yī)學整合課程教學中，以下以呼吸系統(tǒng)模塊為例，具體介紹實施過程。

2.1 準備階段

開課前，首先由教師向?qū)W生介紹對分課堂+PBL教學模式，包括該教學模式的優(yōu)勢、教學實施過程及考核方式等。然后將學生隨機分組，每組8～10人，分組時兼顧男女比例、學習成績、性格差異等，減少組間差距。最后創(chuàng)建藍墨云班課，藍墨云班課是一款智能教學App，在移動網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，利用移動智能設(shè)備實現(xiàn)課堂內(nèi)外即時反饋互動的教學云服務(wù)平臺[8]。教師在平臺上創(chuàng)建呼吸系統(tǒng)班課，獲取邀請碼，學生通過邀請碼進入班課，為對分課堂教學的開展做好準備。

2.2 課前預習

教師提前一周將呼吸系統(tǒng)教學安排、教學視頻、多媒體課件、微課、教案講義及相關(guān)預習思考題等學習資料上傳藍墨云班課。學生可進入藍墨云班課自主學習，完成預習思考題，并將呼吸系統(tǒng)知識點按簡單、適中、較難、很難分為4個等級，特別是學習中無法理解或特別感興趣的內(nèi)容要及時反饋。教師根據(jù)學生觀看學習資料的記錄、完成思考題情況、知識點分類以及提出疑問和建議的質(zhì)量給予評分，課前預習的過程性評價占總評分的10%。

2.3 課上對分

經(jīng)過課前預習，學生普遍反映各級支氣管結(jié)構(gòu)容易混淆，肺通氣、肺換氣、呼吸運動調(diào)節(jié)、呼吸衰竭等內(nèi)容抽象難懂，但對臨床常見疾病及表現(xiàn)更有興趣。因此課上采用“當堂對分”模式，前一半時間教師針對學生提出的難點、混淆點、興趣點進行詳細講解，后一半時間交由學生討論和匯報。討論匯報內(nèi)容包括將呼吸系統(tǒng)知識點分級為簡單和適中的內(nèi)容，由學生自學后，抽各小組學生代表匯報，分級中較難和很難的部分經(jīng)過教師講解，學生內(nèi)化吸收，組內(nèi)討論，如課前預習疑問組內(nèi)解答不了或存在爭議則進行組間討論。教師根據(jù)小組討論及匯報情況給予評分，課堂表現(xiàn)的過程性評價占總評分的10%。

2.4 課后總結(jié)

每位學生在課后要對課堂內(nèi)容進行內(nèi)化吸收，整理課上的筆記及完成課后思考題，同時每組經(jīng)討論總結(jié)制作一份思維導圖，上傳藍墨云班課。教師根據(jù)學生完成筆記、思考題給個人評分，根據(jù)思維導圖的完成情況給予小組評分，課后總結(jié)的過程性評價占總評分的10%。同時對于課前、課上、課后學習中的疑問，隨時可通過藍墨云班課進行在線討論，或教師在線答疑，進一步使學生對知識進行鞏固、吸收。

2.5 PBL討論

學生完成理論課學習后，進入PBL討論課階段。呼吸系統(tǒng)PBL討論課為6學時，分3次課，學生10人一組，每組分配一位指導教師。呼吸系統(tǒng)PBL案例主要有臨床常見的哮喘、慢性阻塞性肺病、肺心病、支氣管擴張等，以哮喘為例，PBL討論課的教學安排：第一次課（3頁資料）：第一頁導入案例：6歲男孩斷斷續(xù)續(xù)咳嗽半年。學生在簡單的信息中提取關(guān)鍵詞——咳嗽，圍繞咳嗽充分進行頭腦風暴，分析咳嗽的原因，把考慮范圍盡量放大；接著第二頁病史資料給予提示信息，如“季節(jié)更替經(jīng)常鼻塞流涕，眼睛癢”，讓學生充分討論，收集與病情相關(guān)的信息——過敏體質(zhì)；最后第三頁查體資料出現(xiàn)重要信息——哮鳴音，將咳嗽原因聚焦在過敏性哮喘。經(jīng)過第一次課討論分析，初步診斷為過敏性哮喘，過敏性哮喘為什么會引起反復咳嗽？哮喘發(fā)生的機制是什么？什么是哮鳴音？哮鳴音怎么產(chǎn)生？哮喘主要發(fā)生在氣道哪級支氣管？哮喘如何影響肺通氣功能？哮喘發(fā)生后支氣管病理改變?nèi)绾?？這些問題需要學生課后查閱資料，將所學呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、功能、疾病的理論知識融會貫通、靈活運用，分析解決問題。第二次課（兩頁資料）：組內(nèi)分享第一次課后查閱的資料，分析討論。第一頁為實驗室檢查信息——肺功能檢查異常，為進一步明確診斷，讓學生將呼吸系統(tǒng)理論學習中肺活量、潮氣量、肺容積、肺容量和肺通氣量等概念與臨床肺功能檢查指標聯(lián)系起來討論；第二頁為平喘藥物治療資料，讓學生將理論課上學習的平喘藥物與臨床實際使用的藥物進行對比分析，討論哮喘的預防與治療方法。第二次課后，學生通過小組討論總結(jié)整個PBL案例的學習，繪制思維導圖，并制作匯報PPT。第三次課全班總結(jié)：各小組派代表采用PPT匯報，展示思維導圖，教師根據(jù)小組匯報和思維導圖完成情況給小組評分，小組指導教師給每位學生評分，學生自評和互評，4部分評分組成PBL綜合得分。

2.6 考核方式

基礎(chǔ)醫(yī)學整合課程改革考核方式，突出形成性評價：總成績＝期末考試成績（50%）+課前預習（10%）+課堂表現(xiàn)（10%）+課后總結(jié)（10%）+PBL（20%）。其中，期末筆試試題由教師隨機從試題庫中抽選；課前預習得分由觀看學習資料、完成課前思考題、知識點難易分級、提出疑問建議4部分組成；課堂表現(xiàn)得分包括小組討論及匯報情況；課后總結(jié)得分由個人完成筆記、課后思考題、小組完成思維導圖3部分組成；PBL評分包括學生自評和互評、教師個人點評及小組點評4部分構(gòu)成。

3 基礎(chǔ)醫(yī)學整合課程中實施對分課堂+PBL教學模式的優(yōu)勢

3.1 教學內(nèi)容：按需教學，個性化指導

基礎(chǔ)醫(yī)學課程整合后課時壓縮，理論教學往往走馬觀花，重點、難點講不精，講不透。對分課堂則通過課前預習讓學生對知識點進行難易分級，提出疑問和興趣點，課堂教師針對學生認為的難點、疑點、興趣點重點精講，簡單的內(nèi)容讓學生自學或由學生講解。既解決了課時不夠的問題，又能根據(jù)學生要求進行按需教學，個性化指導，既實現(xiàn)了個性化教學又提高了學生學習興趣。

3.2 教學過程：循序漸進，層層深入

基礎(chǔ)醫(yī)學課程整合雖取得了一定成效，但2016級臨床醫(yī)學專業(yè)學生分段考成績并不理想，尤其是一些理解和運用型的題目準確率比較低，表明學生對知識點的理解還不夠深入。而對分課堂+PBL教學模式則是通過課前預習、教師講解、學生討論、課后總結(jié)，循序漸進，層層深入，讓學生學懂、學深、學透。PBL教學將真實臨床案例引入課堂，讓學生把課堂理論與臨床實踐聯(lián)系起來，將理論知識運用于臨床，提高了學生對所學知識的靈活應用能力。

3.3 教學形式：形式多樣，取長補短

基礎(chǔ)醫(yī)學整合課程理論教學采用對分課堂，結(jié)合臨床案例開展PBL教學。對分課堂能把大量知識傳授給學生，而PBL教學則能培養(yǎng)學生臨床思維，將課堂所學理論知識運用于臨床實際。PBL討論要深入則需要扎實的理論基礎(chǔ)來支撐，因此對分課堂+PBL教學模式能通過互補起到優(yōu)化整合的教學效果。對分課堂組織形式有教師講授、小組討論、課堂搶答、學生匯報等，形式多樣，課堂氛圍活躍。

3.4 教學實踐：以案例為線索，完成知識大串聯(lián)

基礎(chǔ)醫(yī)學整合課程共分八大系統(tǒng)模塊，每一個模塊理論學習結(jié)束后，安排6學時的PBL討論課。以臨床案例為線索，把每個模塊器官系統(tǒng)中正常結(jié)構(gòu)、功能、疾病的病理改變及藥物治療等醫(yī)學基礎(chǔ)知識串聯(lián)起來，形成器官系統(tǒng)完整的知識體系。鼓勵學生用所學醫(yī)學基礎(chǔ)知識解決臨床問題，激發(fā)學習動機，從“要我學”變成“我要學”。同時通過PBL教學提高學生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，通過小組討論、思維導圖制作增強學生團隊合作和溝通能力，實現(xiàn)培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才的目標。

3.5 考核方式：過程性評價，客觀公正

對分課堂+PBL教學模式強調(diào)過程性評價，在一定程度上改善了學生考試之前臨時抱佛腳的現(xiàn)象，把應該付出的努力和時間分散到整個學期中，避免學生臨考前突擊學習、考后快速遺忘的現(xiàn)象。同時，過程性評價綜合考量了教師對學生、學生對學生、學生對自己的評價，是更客觀、公正、全面的考核方式。

4 結(jié)語

長久以來“滿堂灌”“填鴨式”教學方式讓我們只注重教師教了多少，卻忽視了學生學了多少，這顯然不利于對現(xiàn)代醫(yī)學人才的培養(yǎng)。在基礎(chǔ)醫(yī)學整合課程中探索對分課堂+PBL教學模式，把一半課堂時間交給學生，以學生為主體，激發(fā)了學生的學習興趣和主觀能動性，值得進一步推廣應用。