直腸敏感性異常在功能性排便障礙中的重要性*

張 靈 丁 雨 林 琳

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化科(210029)

長期以來，多項研究表明，內(nèi)臟敏感性異常與腸道功能紊亂的發(fā)生相關，但目前的研究主要集中于內(nèi)臟高敏感，如腸易激綜合征與內(nèi)臟高敏感，對內(nèi)臟低敏感的關注相對較少。功能性排便障礙(functional defecation disorders, FDD)為便秘類型之一，由于診斷必須包含肛門直腸診斷性功能檢查，故FDD在普通人群中的患病率尚不清楚，慢性便秘的患病率約14%[1]，在慢性便秘患者中FDD比例為20%～81%[2]。流行病學的不準確性在很大程度上與FDD診斷定義的爭議以及缺乏標準化檢查有關。FDD可表現(xiàn)為排便費力、有排便不盡感、需要手法輔助排便等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。有研究指出，64%的不協(xié)調(diào)排便患者伴有直腸感覺減退[3]，而直腸低敏感(rectal hyposensitivity, RH)患者最常見的癥狀為便秘[4]，同時，部分FDD患者可伴有直腸高敏感。由此可見，直腸敏感性異常(特別是RH)與FDD密切相關。本文就直腸敏感性異常與FDD的相關性以及FDD的常見病因、檢測方法和治療作一綜述。

一、肛門直腸敏感性和排便

正常排便是復雜的，結(jié)腸運動將腸腔內(nèi)容物推向肛側(cè)使直腸充盈，刺激直腸壁內(nèi)、盆底肌的機械感受器，產(chǎn)生神經(jīng)沖動并上傳至大腦皮質(zhì)引發(fā)便意。同時，直腸充盈誘發(fā)肛門直腸抑制反射，使肛管內(nèi)括約肌松弛，腸腔內(nèi)容物與肛管黏膜接觸，大腦辨別其性質(zhì)，根據(jù)周圍環(huán)境，判斷是否適合排便。當條件允許時，盆底肌和肛門外括約肌松弛，通過無意識地結(jié)直腸推進和有意識地增加腹壓，使直腸壓力大于肛門壓力，從而排出糞便[5]。由此可見，排便需要協(xié)調(diào)增加腹腔內(nèi)壓力、松弛盆底肌和肛門括約肌，以及依賴完整的直腸感覺和感知，正常直腸和肛門感覺功能對排便過程至關重要，肛門直腸敏感性異?？赡軐е屡疟阏系K。

二、FDD與直腸敏感性

1. FDD：在羅馬Ⅳ中，與慢性便秘相關的功能性疾病包括功能性便秘、阿片引起的便秘、便秘型腸易激綜合征和FDD。其中FDD又被稱為出口梗阻型便秘，系指排便時盆底肌群不協(xié)調(diào)收縮或不能完全松弛，和(或)不能產(chǎn)生足夠的直腸排出力量。FDD的診斷標準為：①患者必須滿足功能性便秘和(或)便秘型腸易激綜合征的診斷標準；②在反復嘗試排便過程中必須符合以下至少兩點：a. 球囊排出試驗異常；b. 測壓法、影像學或肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)盆底肌收縮模式異常；c. 測壓法或影像學檢查發(fā)現(xiàn)推進力量不足，診斷前癥狀存在至少6個月，近3個月癥狀符合以上標準。FDD又可分為兩個亞型：①排便推進力不足：嘗試排便中，直腸推進力不足，伴或不伴不協(xié)調(diào)收縮或肛門括約肌松弛<20%；②不協(xié)調(diào)排便：在嘗試排便中，盆底肌收縮不協(xié)調(diào)或括約肌基礎靜息壓松弛<20%，但有足夠的推進力[2]。

2. FDD與直腸敏感性：Rao等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，64%的不協(xié)調(diào)排便患者伴有直腸感覺減退。同時92%的RH患者伴有排便障礙，伴或不伴排便次數(shù)減少，最常見的癥狀為便秘[4]。說明FDD與RH密切相關。目前尚不清楚RH是致病因素，還是繼發(fā)于腸功能障礙，或僅為伴隨現(xiàn)象。在部分患者中，RH是惟一可識別的生理異常[6]，因此可能在病因?qū)W中起重要作用。有學者認為，RH可能通過多種機制參與便秘的發(fā)生、發(fā)展，引發(fā)便意缺乏和減弱、排便時間延長和直腸排空不全等癥狀：①缺乏排便沖動可導致糞便滯留，積累多且干硬的糞便，導致更難以排出(并可能進一步擴張直腸)；②RH患者伴有直腸擴張時會減少直腸壁收縮力，導致直腸壓力增加不足，影響排便；③RH可能通過影響結(jié)腸運動而導致便秘的發(fā)生，在31%的RH患者中可見結(jié)腸傳輸延遲[4]，雖然這種延遲可能反映了原發(fā)性結(jié)腸運動障礙，但RH通過抑制性反饋機制導致的直腸淤血也可能在其中發(fā)揮一定的作用[7]。

FDD患者直腸敏感性異常主要表現(xiàn)為RH，但在部分患者，如伴有腸易激綜合征的FDD患者中，也可出現(xiàn)直腸高敏感。Mertz等[8]發(fā)現(xiàn)，在具有典型內(nèi)臟超敏反應的腸易激綜合征患者中，約50%伴有盆底協(xié)同失調(diào)。另一項研究[9]結(jié)果顯示，在非腹瀉型腸易激綜合征伴盆底協(xié)同失調(diào)的患者中，68%急迫便意閾值降低，56%最大耐受閾值降低。部分FDD患者可伴有排便疼痛、排便窘迫等癥狀，可能與直腸敏感性增高相關。

三、FDD患者直腸敏感性異常的原因

腸壁和周圍感受器感受各種外來刺激，包括機械擴張、熱、電、化學刺激等，產(chǎn)生神經(jīng)沖動，經(jīng)脊髓-丘腦-皮質(zhì)通路傳入大腦皮質(zhì)，大腦處理編碼感覺的強度，并調(diào)節(jié)對刺激的情感、自主反應。在任一階段出現(xiàn)問題均可導致直腸感覺異常。

FDD患者發(fā)生RH的可能原因包括：①外周感受異常：Gladman等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，2/3的便秘伴RH患者直腸順應性和(或)直徑增加。直腸平滑肌膠原含量異常、直腸平滑肌纖維損傷等可引起直腸壁順應性增加，直腸過度松弛，進而導致直腸敏感性下降，感覺閾值增加。②傳導通路異常：Burgell等[11]探討了伴有RH的慢性便秘患者有無直腸感覺通路損傷，發(fā)現(xiàn)直腸電刺激時伴有RH的便秘患者的疼痛閾值高于正常對照，提示存在直腸傳入通路異常。③中樞處理異常：大腦皮質(zhì)處理編碼感覺的強度，其又受到心理社會等因素的影響。便秘患者多伴有焦慮、抑郁等心理異常[12]。陳智穎等[13]發(fā)現(xiàn)出口梗阻型便秘患者的SDS、SAS評分與初始感覺閾值、初始便意閾值、最大耐受閾值呈正相關，表明抑郁、焦慮情緒可導致直腸敏感性下降。長期以來，嚴重的性/軀體虐待史被認為是影響功能性腸病的重要因素，也被證實與內(nèi)臟感覺改變有關[14]，可能涉及心理防御機制。此外，人們普遍認為排便相關行為[如自發(fā)撤回直腸感覺和(或)習慣性抑制排便欲望]可能通過引起直腸嵌塞和繼發(fā)性擴張導致直腸順應性和直徑增加，降低敏感性。相反，F(xiàn)DD患者直腸高敏感可能與直腸順應性降低或?qū)χ蹦c擴張的過度反應有關。

四、直腸敏感性檢查方法

2018年倫敦共識指出，直腸感覺測試是肛門直腸功能生理評估的組成部分之一[15]。功能性腸病的發(fā)展也讓人們?nèi)找嬲J識到檢測直腸感覺功能障礙的重要性。直腸敏感性的評估涉及刺激和對刺激感知反應的測量。目前有多種方法用于測量直腸感覺，包括肛門直腸測壓、球囊擴張、電子恒壓器、電刺激、熱刺激、腦成像等，但這些檢測方法尚無統(tǒng)一的標準。 其中肛門直腸測壓、球囊擴張、電子恒壓器均依賴于患者對擴張刺激進行評估，屬于主觀檢測指標。

1. 肛門直腸測壓：肛門直腸測壓是一種重要的肛管生理學檢測方法，除可直接評估括約肌壓力和肛門直腸協(xié)調(diào)功能外，也能同時檢測患者直腸敏感性，檢測指標包括初始感覺閾值、初始便意閾值、急迫便意閾值和最大耐受閾值。該方法操作簡便，患者的接受度高，是目前臨床上最常用的檢查方法[15]。

2. 球囊擴張：直腸的感覺功能可通過使用固定于導管的乳膠球來評估，球內(nèi)填充空氣或水，檢測出患者的感覺閾值和直腸反射閾值。RH患者的感覺閾值下降、直腸反射閾值升高[16]。因球囊擴張操作便捷、價格低廉、可重復測量等優(yōu)點，成為目前常用的檢測方法，但不足之處是球囊彈性有限，導致直腸功能的評估受限，球囊擴張時也可能延伸至乙狀結(jié)腸，干擾測量結(jié)果。

3. 電子恒壓器：超大聚乙烯袋(在膨脹范圍內(nèi)無限柔順)通過雙腔導管的一個管腔連接至恒壓器的壓力傳感器端口，用于直接監(jiān)測恒壓器袋內(nèi)的壓力，另一個管腔用于充氣，檢測指標包括體積和壓力閾值、視覺模擬評分[17]。除檢測直腸感覺外，電子恒壓器還能檢測腸壁順應性，評估有無直腸組織學改變。同時更契合臟器的輪廓，是評估直腸感覺的金標準。但由于恒壓器檢測時間長達60～90 min，且費用高，故應用較少。

4. 電和熱刺激：通過向患者施加電刺激，記錄患者的感覺和相應的電流強度，或通過在預裝有60 mL 37 ℃水的直腸袋內(nèi)循環(huán)68 ℃的水從而使溫度逐漸升高來檢測直腸熱敏感性[18]。電和熱刺激均可高度重復，并能精確刺激，不受異常直腸壁特性的影響。但也存在一些不足，如屬于非生理刺激；檢測結(jié)果受直腸糞便的影響；電刺激缺乏特異性，繞過黏膜受體直接使游離神經(jīng)末梢去極化，刺激不僅限于腸壁，還可能激活附近的軀體神經(jīng)和組織；熱刺激依賴黏膜受體的完整。故盡管直腸對電刺激和熱刺激非常敏感，但尚未應用于臨床，機械擴張仍是目前評估感覺最可靠的生理刺激。

5. 腦成像：主要包括皮質(zhì)誘發(fā)電位、功能性磁共振成像(fMRI)、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等檢查，這些檢查提供了外來刺激時直腸到大腦的感覺信息傳輸和處理的客觀指標[19-20]，但目前僅限于研究。

五、FDD伴直腸敏感性異常患者的治療

直腸高敏感的治療可參考腸易激綜合征，F(xiàn)DD伴RH患者的治療包括生物反饋、各種神經(jīng)/電刺激干預等。

1. 生物反饋治療：生物反饋治療是在行為療法基礎上發(fā)展起來的一種新型心理治療技術，通過學習正確操作性條件反射從而糾正不協(xié)調(diào)排便。2015年生物反饋治療肛直腸疾病的共識意見推薦將其用于不協(xié)調(diào)排便的短期和長期治療(Ⅰ級證據(jù)，A級推薦)[21]。Rao等[22]發(fā)現(xiàn)，除可改善FDD患者的每周完全自發(fā)性排便次數(shù)、不協(xié)調(diào)排便和球囊排出時間外，生物反饋治療還可降低患者的初始感覺閾值。Ahn等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，對生物反饋治療應答的便秘伴RH患者靜息壓力降低，球囊排出率增加，初始便意閾值、急迫便意閾值、最大耐受閾值均降低，提示直腸感覺的恢復是便秘伴RH患者生物反饋治療的機制之一。

2. 肛管電刺激：肛管電刺激是指使用帶有脈沖發(fā)生器的肛塞插入肛管進行外部電刺激，刺激參數(shù)為：脈沖寬度360～960 μs、頻率2～110 Hz、振幅30～35 V[24]。在FDD伴RH患者中，肛管電刺激與生物反饋治療的療效相當，患者的總體癥狀均明顯改善。此外，肛管電刺激時患者的初始便意閾值、急迫便意閾值降低，因此可作為伴有直腸感覺受損的功能性便秘的輔助治療方式[25]。對生物反饋治療無效的便秘伴RH患者中，肛管電刺激也可改善患者的排便總體滿意度和直腸敏感性[24]。

3. 骶神經(jīng)刺激：2015年歐洲共識意見提出：當慢傳輸型便秘和(或)出口梗阻型便秘患者(排除器質(zhì)性梗阻)便秘癥狀>1年，且其他治療無效時，可考慮骶神經(jīng)刺激(4級證據(jù)，無推薦)。操作分為兩個階段，第一階段為外周神經(jīng)評估階段(PNE)，一般為2～4周，PNE測試成功的標準為記錄在排便日記中的便秘癥狀至少改善50%；第二階段為骶神經(jīng)刺激器永久性植入階段，PNE測試成功后方可植入永久性骶神經(jīng)刺激器[26]。Ratto等[27]發(fā)現(xiàn)，阻塞性排便患者經(jīng)骶神經(jīng)刺激治療后Cleveland Clinic便秘評分、初始感覺閾值和急迫排便閾值顯著降低，直腸敏感性改善。

4. 脛后神經(jīng)刺激：脛后神經(jīng)刺激可影響運動和感覺通路以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善排便。一項研究[28]評估了雙側(cè)脛后神經(jīng)刺激在非器質(zhì)性排便障礙患者中的作用，脛后神經(jīng)刺激6周后，患者的排便障礙評分和生活質(zhì)量提高，急迫便意閾值和最大耐受閾值降低。

六、結(jié)語

綜上所述，直腸感覺功能對排便過程至關重要，直腸敏感性異常，特別是RH，在FDD患者中普遍存在，且與FDD密切相關，但通常被忽略。鑒于FDD的高發(fā)病率，有必要進一步評估這種生理異常。

直腸敏感性的檢測目前尚未廣泛普及，且無統(tǒng)一的檢測方法和標準，有必要改進現(xiàn)有技術，制定診斷標準，對操作人員進行培訓，進一步提高醫(yī)師對直腸敏感性異常的診斷能力。當患者檢出敏感性異常時，明確病因至關重要，RH的病因涉及神經(jīng)解剖學、生物力學和心理學等多種因素，只有在確定個體患者的潛在機制后才能更好地采取針對性的治療，敏感性異常病因的鑒定是否影響FDD的治療結(jié)果有待確定。生物反饋治療、肛管電刺激、骶神經(jīng)刺激、脛后神經(jīng)刺激等已被證實能在改善FDD伴RH患者排便的同時，使RH正常化，但多為小樣本的研究，需行更多的大型前瞻性研究來進一步證實。RH的糾正是否有利于FDD的改善也值得深入的研究。