機器人輔助技術在膀胱癌外科治療中的應用

薛榮波 左毅剛△

1昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科一病區650101昆明

△審校者

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤，其全球發病率和死亡率都名列前茅。在我國膀胱癌發病率占泌尿生殖系統腫瘤首位，在美國膀胱癌發病率僅次于前列腺癌［1］。隨著我國步入老齡化社會，膀胱癌在高齡患者中的發病率逐漸增高。對于肌層浸潤性、高級別膀胱癌治療的金標準是開腹膀胱癌根治術（open radical cystectomy，ORC）［2］，但ORC手術創傷大、并發癥多、術后恢復慢，給患者帶來巨大經濟壓力及精神負擔。為此，泌尿外科領域希望尋求一種微創技術為膀胱癌患者帶來曙光，許多專家學者將單純腹腔鏡輔助根治性全膀胱癌切除術（laparoscopic radical cystectomy，LRC）和機器人輔助根治性全膀胱切除術（robot-assisted radical cystectomy，RARC）兩種微創技術運用于膀胱癌根治。微創技術的來臨使許多患者乃至術者都從中獲益，傳統的ORC也逐漸被微創技術所替代。相關文獻報道，許多患者更愿意接受RARC［3-4］。

1 術式演變

最早用于膀胱癌根治的術式是傳統的ORC，并且長期被認為是標準的治療方法。雖然ORC發展到今天有了很大的調整和改良，但其術后眾多的并發癥及較高死亡率仍然存在。為尋求微創技術治療膀胱癌，許多國內外學者早在20世紀就開始進行探索。直到1992年Parra等［5］首次報道了腹腔鏡下為膀胱積膿患者行單純性膀胱切除術，這是泌尿外科領域中的重大突破，標志著膀胱全切微創時代的來臨。從此LRC逐漸進入膀胱腫瘤的手術治療領域，并得到廣泛應用，技術水平也不斷提高。Sánche等［6］也相繼報道了腹腔鏡下膀胱癌根治術，Gill等［7-8］則最早報道了應用LRC技術實行膀胱全切+原位腸代膀胱。但是LRC仍有一定局限性，隨著臨床工程學相關技術的逐步發展，國外學者開始探索RAR在泌尿外科的應用。2003年，Menon等［9］首次報道將RARC應 用 于 膀 胱 癌 治 療，Beecken等［10］報 道RARC技術應用于膀胱全切+原位腸代膀胱。2010年，沈周俊等［11］應用RARC技術完成膀胱全切＋原位回腸新膀胱術，隨后又開展機器人體內尿流改道術［12］，積累了豐富的RARC手術經驗。隨著RARC技術的不斷發展和完善，目前RARC技術不僅可以輔助膀胱全切，甚至可以做到完全腔內化膀胱全切并原位新膀胱術。膀胱癌治療術式從ORC到LRC再到RARC，LRC技術發揮了承上啟下的關鍵作用，目前應用較為廣泛，但相信未來的主宰潮流是RARC。

2 對圍手術期結果的影響

RARC具有三維視野和高清的放大倍數，使術者能更清晰的分辨組織結構，可以在完全切除腫瘤的同時，減少對周圍血管、神經及其他組織的創傷，縮短患者康復出院時間。RARC技術對圍手術期結果的影響主要表現在使患者術中出血少、輸血率低、并發癥發生率低、胃腸道功能恢復快。

2.1 術中出血少、輸血率低

RARC在分離和吻合小血管方面發揮了巨大優勢［13］，使得RARC術中出血不僅較ORC少，甚至較LRC技術更少，不僅減少了術中血管副損傷使術中出血減少，還可以給術者提供一個清晰的操作空間。此外，RARC在全膀胱切除時還可以精細地處理膀胱側韌帶和背深靜脈復合體，使術中出血量明顯減少。有研究對RARC和ORC就出血進行比較分析，結果顯示RARC手術可使術中出血減少50%［14］。魏曉松等［15］也對RARC、ORC、LRC術中出血量進行研究，發現RARC行回腸膀胱術中出血量明顯低于ORC組及LRC組。術中較少的出血量也使患者輸血率明顯降低。

2.2 并發癥發生率低

RARC手術并發癥包括術中并發癥及術后并發癥。術中并發癥發生率與手術時間的長短密切相關。RARC的手術時間明顯長于ORC是不爭的事實，Novara等［16］對105篇文章進行分析也證實這一點，但許多研究表明RARC與ORC術中并發癥無差異［17-18］，Meta分析也得到相同結論［16］。有研究表明RARC的手術時間較LRC短［19］，美國的一項研究也發現RARC術中并發癥發生率較LRC低［20］。Schumacher等［21］、Ng等［22］以及Novara等［16］都報道了RARC技術術后并發癥都較ORC低，但一些研究則顯示RARC與ORC術后并發癥無明顯差異［23］。

2.3 胃腸道功能恢復快

膀胱癌根治術給機體帶來巨大創傷，術后應激反應也消耗了大量能量。早期僅靠腸外營養不能滿足機體修復所需的全部能量，接受RARC手術的患者胃腸道功能恢復快，為其早期開展腸內營養提供可能。這樣不僅有利于患者術后恢復，也使胃腸道相關并發癥大大降低。相關文獻報道，RARC術后胃腸道功能恢復較快、患者禁食時間也明顯縮短［14］。另外，有研究表明RARC術后胃腸道功能恢復快，且所需麻藥也較少［23-24］。

3 術后功能恢復

術后功能恢復方面主要側重于尿控恢復情況及性功能恢復情況。良好的術后功能恢復將會提高患者社交及生活的信心，使患者生活質量明顯提高，所以術后功能恢復倍受關注。ORC及LRC容易損傷血管神經束及尿道括約肌，所以不能很好的保護尿控及恢復性功能。尿控的情況取決于術中血管神經束的保護、尿道括約肌的情況以及功能性尿道的長度。RARC手術具有高清的三維視野，在顯露血管神經束、尿道括約肌以及功能性尿道占明顯優勢，同時RARC能使術者生理性震顫降低，讓手術穩定性及準確度明顯提高，為患者術后尿控功能恢復創造了條件。其次，降低震顫使尿道殘端的縫合更加精細，故RARC手術對尿控恢復產生了極大幫助。性功能的保護主要通過避免性神經的離斷或受損。性神經叢是籠狀結構樣的分布于膀胱頸側方、前列腺近端和精囊表面。RARC手術能對膀胱頸、前列腺和精囊進行精細的解剖，最大限度保留其周圍組織，從而最大限度的避免性神經的損傷，使性功能得到保護。此外，雙極電凝、超聲刀等技術在RARC廣泛應用也減少對性神經的損傷。許多國外學者研究結果也顯示相比ORC與LRC，RARC可以完成更加精細的解剖，在根治腫瘤、保留性功能和控尿方面取得更好的效果［25-27］。

4 淋巴結清掃

膀胱癌的主要轉移途徑是淋巴系統，相關文獻報道膀胱癌根治術中超過25%的患者存在淋巴結轉移。所以盆腔淋巴結清掃就疾病分期、進展、預后和后續放化療而言都是非常重要。許多學者認為膀胱癌根治術中淋巴結清掃與患者的預后密切相關，但清掃的范圍和數量存在較大爭議。較多文獻報道膀胱癌淋巴結清掃標準一般為14個左右［28-29］。盆腔淋巴結位置較深、清掃時空間較狹窄，傳統的ORC與LRC本身具有操作空間狹小、視野不清、靈敏度不高等局限性，RARC具有高度的準確性和優良的靈活性，可以克服傳統的ORC與LRC操作時的諸多不便。讓淋巴結清掃數量及范圍明顯增加，大大降低膀胱癌淋巴結轉移的風險，改善患者預后，Guru等［25］的研究也得出上述結論。此外，在對盆腔淋巴結分布區域的準確理解和基于Ligasure的封閉解剖技術的支持下，RARC還可以遵循單個淋巴結整個切除，區域性淋巴結片狀清掃的原則。對淋巴管的處理可以做到少電凝多結扎的方式，最終都明顯降低患者術后淋巴漏的風險。

5 學習曲線

ORC是LRC與RARC學習的基礎，年輕醫學者應熟練掌握ORC。從ORC過渡至LRC學習時將會出現陡峭的學習曲線，而LRC過渡至RARC許多外科醫師都能順利完成［30］。RARC具有操作穩定、高度靈活、術者不易疲勞等特點，并且對操作者的操作技術要求并不高，使RARC較單純LRC更容易學習［31］。但是，RARC需要較多的儀器設備、專業護士和默契的助手，并且助手同術者存在視野差異，只有通過相關人員默契配合才能使手術效果達到事半功倍［32］。

6 患者費用

RARC僅考慮手術費用相關因素如手術時間、手術設備和圍手術期護理等時雖然費用高昂，但是患者有關診斷和治療的費用包括很多的項目，具體包括實驗室檢查、影像學檢查、膀胱鏡檢查、新輔助化療、手術費用以及術后并發癥的治療等。考慮到RARC具有減少出血、降低輸血率、術后功能恢復快、縮短術后住院時間等優勢，RARC患者總住院費用偏低。Mmeje等［33］及Hayn等［34］的研究也得到上述結論。此外，機器人手術縮短了術后住院時間，使膀胱癌根治手術患者床位周轉緩慢的問題得到有效緩解，提高了醫療機構床位使用率。但目前機器人輔助技術相關耗材的使用費用、產品購買費用及機器的維護費用仍較高，這是阻礙其進一步臨床推廣的主要因素。

7 小結

綜上所述，RARC是一種新型微創技術，其術中出血少、淋巴結清掃精細、住院時間更短，功能學結果也值得期待。此外，機器人輔助技術還可減少開放手術對患者機體創傷，避免普通腹腔鏡手術的操作不便，其微創優勢對提高膀胱癌的整體治療效果具有積極意義。隨著機器人外科技術在我國的不斷發展和完善，RARC將會對膀胱癌患者帶來樂觀的治療效果。