經(jīng)尿道前列腺等離子切除術后繼發(fā)纖溶亢進1例并文獻復習

侯惠民 刁統(tǒng)祥 付春龍 劉明

1北京醫(yī)院泌尿外科100730北京

TURP是臨床治療BPH重要的方法，而出血是TURP術后最主要的并發(fā)癥。臨床上常采用持續(xù)膀胱沖洗、牽拉導尿管、應用止血藥物等方法進行術后出血的治療，但對于有凝血功能異常的患者，如不糾正凝血異常，則術后出血難以通過保守治療得到好轉。本研究回顧我院1例TURP術后繼發(fā)纖溶亢進出血患者的詳細處理結果和臨床指標變化，結合文獻復習報告如下。

1 病例報告

患者，男，68歲，因排尿不暢、尿頻逐漸加重4年余于2017年8月1日入院。無高血壓、冠心病史，無吸煙飲酒史，無抗凝藥物服用史。入院檢查PSA 28.4μg/L，D-二聚體174μg/L，血漿纖維蛋白原4.30 g/L。于2017年8月9日行經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術，術中出血少于10 mL。當日及次日給予蛇毒類凝血藥物，復查D-二聚體291 μg/L，血漿纖維蛋白原2.44 g/L。術后病理回報為良性前列腺增生，于8月15日全麻下行經(jīng)尿道前列腺等離子切除術，切除腺體約40 g，術中出血較少（未記錄具體數(shù)值），手術時間1 h 25 min。術后即刻予以膀胱持續(xù)沖洗，患者尿色偏紅，急查凝血功能顯示：D-二聚體339μg/L，血漿纖維蛋白原0.66 g/L，血紅蛋白137 g/L。5 h后患者尿色未見明顯好轉，復查D-二聚體381μg/L，纖維蛋白原0.60 g/L，血紅蛋白125 g/L，請血液內科會診考慮繼發(fā)性纖溶亢進，予以人纖維蛋白原1 g靜滴，經(jīng)靜脈小壺注入蛇毒類凝血藥物2 u。次日發(fā)現(xiàn)患者沖洗液顏色未見明顯好轉，8 a.m.復測血漿纖維蛋白原1.03 g/L，血紅蛋白99 g/L，輸注血漿200 mL?？紤]患者出血無明顯好轉，于8月16日急診行全麻下行膀胱鏡檢+止血術，術中見膀胱內大量凝血塊，前列腺窩表面滲血，予以激光止血，至沖洗液顏色清亮。手術時間25 min，術中輸注懸浮紅細胞2 u，血漿400 mL。術后復查凝血功能纖維蛋白原降解產(chǎn)物47.0 mg/L，纖維蛋白原1.07 g/L，依據(jù)血液內科意見考慮繼發(fā)性纖溶亢進，靜脈滴注氨甲環(huán)酸1 g，Bid治療。術后患者沖洗液清亮，8月17日復查凝血功能：纖維蛋白原0.75 g/L，血紅蛋白78 g/L。此后患者一般情況良好，留置導尿管出院。患者凝血功能變化情況見表1。

2 討論

出血是TURP術后最常見的并發(fā)癥，相關原因包括創(chuàng)面止血不徹底、殘留腺體較多、靜脈竇破裂出血等。有學者報道TURP術后患者出現(xiàn)纖溶亢進導致術后出血，但對于相關機制和規(guī)范治療并沒有明確的結論［1］。

目前認為TURP術后繼發(fā)纖溶亢進是因為前列腺內含有較為豐富的纖維蛋白溶酶（t-PA，u-PA），在手術切除前列腺的操作過程中，腺體內的纖溶酶大量釋放并進入血液循環(huán)，這些酶類可激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，導致纖溶活性增強，纖溶酶作用于纖維蛋白原，使纖維蛋白酶原降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP）明 顯 增加［2］。D-二聚體為纖維蛋白經(jīng)纖溶酶作用后的產(chǎn)物，是γ鏈交聯(lián)形成相連的2個D-碎片，因此D-二聚體和纖維蛋白降解產(chǎn)物均可以反映纖溶激活的程度，纖溶亢進時伴隨有D-二聚體和FDP的明顯升高。纖溶的過度激活會引起纖維蛋白原缺乏或消耗過多，從而發(fā)生繼發(fā)性纖溶亢進［3］。此外手術本身導致的組織和血管壁損傷也能激活機體外源性及內源性凝血系統(tǒng)［4］。膀胱內的出血和凝血塊形成，也消耗了大量的纖維蛋白原和凝血因子，出血與纖溶亢進相互影響，導致術后出血難以用一般治療方案糾正。

劉兆月等［5］對前列腺增生術后的纖溶亢進患者臨床資料進行分析，認為伴有纖溶亢進的患者圍術期出血量增多，但術后并發(fā)癥及癥狀評分無明顯差異。但該研究對纖溶亢進的分組并未進行明確定義，關于D-二聚體升高和凝血時間延長并未給出具體指標，且未進行相關定性實驗，因此難以證明該組患者均發(fā)生纖溶亢進，因此需要進一步研究證明。目前臨床上常用的纖溶亢進診斷標準包括血漿魚精蛋白副凝試驗（3P實驗），F(xiàn)DP和D-二聚體［6］。而D-二聚體特異性較低，在多種情況下均可出現(xiàn)升高［7］，包括凝血系統(tǒng)激活、血栓形成、腫瘤、炎癥等，因此單純應用D-二聚體作為纖溶亢進的診斷標準并不準確，需輔以其他定性實驗進行纖溶亢進的診斷。而既往文獻報道中均未對病例進行定性診斷實驗，因此既往文獻中前列腺增生術后纖溶亢進診斷的準確程度并不標準。本研究在患者疑診纖溶亢進時進行了FDP的檢查，發(fā)現(xiàn)患者體內FDP水平超過正常值10倍（正常值為1～5 mg/L），證實患者體內纖溶系統(tǒng)存在過度激活，且在接受對應治療后出現(xiàn)明顯的緩解，最后一次化驗結果顯示FDP水平接近正常，因此可以證實患者確實存在纖溶亢進且在針對性治療后纖溶亢進被糾正。因此對于臨床上前列腺增生術后出血且難以糾正懷疑纖溶亢進的患者，需進行3P實驗或FDP監(jiān)測，以明確診斷進行針對性治療。

目前并無術前凝血指標與術后纖溶亢進發(fā)生的關聯(lián)性研究，有研究認為術前凝血功能篩查可除外原發(fā)性纖溶亢進患者［5］，但并無相關因素分析結果支持。本例患者首次入院時纖維蛋白原處于較高水平，在接受前列腺穿刺術后出現(xiàn)明確的D-二聚體升高和纖維蛋白原降低，此后D-二聚體雖然出現(xiàn)下降，但纖維蛋白原水平仍較術前降低。回顧病例資料發(fā)現(xiàn)，患者穿刺術前纖維蛋白原水平正常，且既往無凝血方面疾病，因此可排除原發(fā)性纖溶亢進可能。患者在接受前列腺穿刺術后，可能出現(xiàn)了纖溶系統(tǒng)激活，導致纖維蛋白原水平降低，但此時并未發(fā)生纖溶亢進（D-二聚體水平此時正常）。在接受TURP術后，患者的纖維蛋白原消耗進一步增加而導致了纖溶亢進發(fā)生，這符合我們對于前列腺組織破壞導致纖溶蛋白酶釋放的機制假說。因此對于近期內接受過經(jīng)尿道操作導致纖維蛋白原降低的患者，應更加警惕TURP術后纖溶亢進的發(fā)生，其機制和相關性需要進一步的研究進行驗證。

該患者在兩次手術期間均應用了蛇毒類凝血藥物進行止血處理，但并未產(chǎn)生應有的止血效果。分析原因認為蛇毒類凝血酶是臨床上較多應用的一種止血藥物，通常對于外科術后的出血預防有比較滿意的效果［8］，但根據(jù)藥物機制，蛇毒類凝血酶為絲氨酸蛋白酶，可以直接作用于纖維蛋白原，促進血液凝固，因此蛇毒類凝血酶促進凝血過程會導致纖維蛋白原的消耗，因此并不適用于纖維蛋白原減少的出血患者，甚至會加重纖溶系統(tǒng)的激活［9］。但也有文章認為，蛇毒類凝血酶不會增加TURP術后患者的纖溶風險［10］。本例患者在出血期間應用蛇毒類凝血酶并沒有起到糾正凝血的作用，可能是由于蛇毒類凝血酶對于纖維蛋白原正常的患者并不會過度影響纖溶，而對于本身纖溶亢進或纖維蛋白原減少的患者，蛇毒類凝血藥物可能會導致原有的纖溶亢進加重而失去促進凝血的功能，因此對于已有纖溶亢進的出血患者，應慎用蛇毒類凝血藥物。

目前，臨床對于TURP術后出血的患者采用持續(xù)沖洗、牽拉尿管使氣囊壓迫前列腺等方法進行止血，但對于有凝血功能障礙的患者保守處理作用有限，需要糾正凝血功能障礙。臨床上可以使用抗纖溶藥物和纖維蛋白原補充治療因纖溶亢進導致的出血。常用抗纖溶藥物包括氨基己酸、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸等，主要是通過與纖溶酶原活化物競爭性結合，抑制纖溶酶原的活化，從而抑制纖溶活性。有研究建議在經(jīng)尿道前列腺手術開始時和術后應用氨甲環(huán)酸進行抗纖溶治療，可以減少術中及術后出血量，且藥物安全性較高［11］。針對纖維蛋白原的不足，則可以采用輸注新鮮冰凍血漿和纖維蛋白原進行補充，特別是新鮮冰凍血漿中還含有較多凝血因子，可以補充因出血和凝血激活消耗掉的凝血因子。由于持續(xù)出血會導致纖維蛋白原的消耗，因此在必要時可以通過膀胱鏡下止血達到減少出血的目的。本例患者在診斷不明確時未采用針對性治療，致使出血和纖溶亢進逐步加重且無法糾正，擬診纖溶亢進后進行針對性治療，在接受膀胱鏡下止血的同時加用抗纖溶藥物并補充纖維蛋白原，從纖維蛋白降解產(chǎn)物的結果來看，由正常值的10倍逐步下降至接近正常水平，說明患者的纖溶亢進在接受針對性治療后被逐步糾正，同時出血情況好轉。因此對于臨床難以糾正且原因不明確的TURP術后出血，應及時警惕纖溶亢進的發(fā)生，進行定性實驗進行診斷，若診斷明確則應及時選擇針對性治療。

表1 患者凝血功能變化

綜上所述，經(jīng)尿道前列腺手術可能會導致繼發(fā)性纖溶亢進，導致患者術后凝血功能紊亂，出血難以糾正。D-二聚體和FDP可提示纖溶亢進的發(fā)生，應用抗纖溶藥物和及時補充纖維蛋白原有助于糾正纖溶亢進，而蛇毒類凝血酶不適宜纖溶亢進的患者應用。TURP術前近期的經(jīng)尿道操作可能會導致纖溶系統(tǒng)的激活，此類患者更容易出現(xiàn)纖溶亢進。持續(xù)性的出血會加重纖溶激活，在出血保守治療無好轉時應及時進行膀胱鏡下止血。