加速康復(fù)外科在根治性全膀胱切除及尿流改道術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀及探討

程強(qiáng) 常驍 李宏召△

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

△審校者

膀胱癌在男性患者的發(fā)病率為9.0/10萬(wàn)，女性發(fā)病率為2.2/10萬(wàn)，在全體人群的腫瘤發(fā)病率排名為第11位［1］，并且有較高的復(fù)發(fā)率。根治性全膀胱切除術(shù)加擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)是非轉(zhuǎn)移肌層浸潤(rùn)性膀胱癌、高級(jí)別或者非肌層浸潤(rùn)性原位膀胱癌、復(fù)發(fā)或多發(fā)膀胱癌及灌注化療藥物抵抗膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［2］，尿流改道術(shù)主要包括單純輸尿管皮膚造瘺、回腸膀胱及原位新膀胱術(shù)等，具體選擇應(yīng)根據(jù)患者年齡、基本身體情況，以及在充分告知患者各種術(shù)式的利弊之后由患者及主刀醫(yī)生共同決定。全膀胱切除及尿流改道術(shù)的住院時(shí)間為9～11 d，70歲以上患者約21 d，80歲以上患者約32 d［3］，為泌尿外科手術(shù)平均住院時(shí)間最長(zhǎng)的術(shù)式，并發(fā)癥的發(fā)生率為58%，死亡率為3%～5%［4-5］，再入院率為27%［6］，明顯高于其他手術(shù)。EAU指南將此術(shù)式歸為盆腔的大手術(shù)，因?yàn)槠洳l(fā)癥的發(fā)生率大于50%，并且不會(huì)隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增加而減少。特別是回腸膀胱術(shù)及原位新膀胱術(shù)，由于術(shù)中需要處理腸道，這對(duì)于醫(yī)生的手術(shù)技巧以及患者圍術(shù)期的科學(xué)康復(fù)均是考驗(yàn)。加速康復(fù)外科（enhance recovery af?ter surgery，ERAS）最早提出于上世紀(jì)90年代［7］，主要通過(guò)減輕外科手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)中樞系統(tǒng)引起的內(nèi)分泌和炎癥因子紊亂［8］，從而加速結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后的康復(fù)，近些年這一理念也在不斷地發(fā)展和進(jìn)步，國(guó)外也成立ERAS社團(tuán)，更加科學(xué)地將這一先進(jìn)理念擴(kuò)展于普外科、心胸外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、泌尿外科等。而對(duì)于泌尿外科ERAS理念的提出，主要是針對(duì)全膀胱切除及尿流改道術(shù)，意在讓患者更快、更安全也更加科學(xué)地度過(guò)圍術(shù)期，順利出院，并不增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率及再次入院率，目前從國(guó)外分享的經(jīng)驗(yàn)以及國(guó)內(nèi)個(gè)別醫(yī)療中心的開(kāi)展的結(jié)果來(lái)看，確實(shí)取得了顯著的效果：縮短了患者的住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低了患者的住院花費(fèi)，同時(shí)也節(jié)約了更多的醫(yī)療資源［9，13］。

ERAS康復(fù)策略是以“治療方案”的形式提出的，它包括了從入院、術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后甚至包括出院以后的一系列措施，涵蓋了醫(yī)療、麻醉、護(hù)理以及管理等各個(gè)方面，無(wú)論是國(guó)外還是國(guó)內(nèi)都很難通過(guò)大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究去評(píng)估具體一項(xiàng)措施的安全性和有效性。特別對(duì)于中國(guó)，這一理念的傳入也有近20年，一些醫(yī)療中心也形成了系統(tǒng)化ERAS模式。而對(duì)于一些綜合的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這項(xiàng)工作的開(kāi)展面臨重重困難，因?yàn)檫@不僅需要醫(yī)院管理層面的支持，也需要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護(hù)士等多方面共同配合，同時(shí)由于傳統(tǒng)圍術(shù)期的管理理念根深蒂固，也出現(xiàn)了不少觀念的沖突，對(duì)于很多措施的安全性和科學(xué)性依舊有不少懷疑的態(tài)度，例如是否需要嚴(yán)格的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)后是否必須留置胃管等。Collins等［14］對(duì)于ERAS在機(jī)器人膀胱全切的應(yīng)用進(jìn)行了Meta分析統(tǒng)計(jì)，回顧性的總結(jié)并形成一些共識(shí)，意在將ERAS從結(jié)直腸手術(shù)過(guò)渡到膀胱全切術(shù)，從膀胱全切開(kāi)放式手術(shù)過(guò)渡到機(jī)器人膀胱全切術(shù)，文中也提到了開(kāi)展工作的困難及涉及的倫理問(wèn)題等。Djaladat等［15］報(bào)道了169例患者在經(jīng)過(guò)ERAS康復(fù)后，90 d嚴(yán)重并發(fā)癥及輕微并發(fā)癥的發(fā)生分別為24.3%，53.9%，主要并發(fā)癥是感染以及胃腸道相關(guān)的并發(fā)癥，高于文獻(xiàn)報(bào)道的13%～25%及29%～51%。Frees［11］通過(guò)隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)ERAS患者住院時(shí)間、排氣時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，而且沒(méi)有增加并發(fā)癥的發(fā)生率。Patel等［8］系統(tǒng)全面地提出了ERAS的22條措施。那么究竟ERAS的利弊應(yīng)該如何衡量，對(duì)此我們?cè)敿?xì)列出全膀胱切除術(shù)的ERAS措施，結(jié)合ERAS在膀胱根治術(shù)的研究做一綜述。

1 術(shù)前措施

1.1 入院前評(píng)估

針對(duì)國(guó)內(nèi)很多大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨住院困難需要排隊(duì)的問(wèn)題，我們建議患者在入院前完善基本的術(shù)前檢查，包括心電圖和一些手術(shù)相關(guān)的影像學(xué)檢查，并進(jìn)行基本的化驗(yàn)、備血，如果有需要可于入院后進(jìn)一步復(fù)查。這樣我們可以大致評(píng)估患者的身體狀況，了解患者的用藥情況，另一方面也可避免患者因?yàn)樾枰獧z查而延長(zhǎng)住院天數(shù)，降低年老體弱患者住院感染的概率，同時(shí)患者在等待入院期間可糾正一些影響手術(shù)預(yù)后的不良因素，例如控制血糖、早期糾正低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)狀況不良的情況。患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良，會(huì)增加全膀胱切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)［16-17］，歐洲營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)將營(yíng)養(yǎng)不良定義存在以下的一項(xiàng)或者多項(xiàng)：體重半年內(nèi)下降10%～15%，BMI＜18.5 kg/m2或者白蛋白＜30 g/L［18］。除此之外，有證據(jù)表明戒煙可以有效地減少圍術(shù)期的并發(fā)癥［19］，同時(shí)應(yīng)戒酒，停用長(zhǎng)效的抗凝藥物，或者改為注射用的短效抗凝藥物，如有需要可請(qǐng)心內(nèi)科進(jìn)一步評(píng)估。

1.2 術(shù)前宣教

術(shù)前宣教的主要目的在于讓患者進(jìn)一步了解疾病的基本情況，以及關(guān)于全膀胱切除術(shù)后各種尿流改道術(shù)式的特點(diǎn)和利弊，從而決定具體的手術(shù)方式。指南提出各種尿流改道術(shù)后患者的生活狀況評(píng)分和生活質(zhì)量并沒(méi)有顯著差異，在排除手術(shù)禁忌證后，具體的改流術(shù)應(yīng)該由醫(yī)生與患者講清楚所有術(shù)式的特點(diǎn)和利弊后，雙方共同選擇，提高了患者的自主選擇權(quán)。與此同時(shí)，向患者告知術(shù)后可能的并發(fā)癥及相關(guān)的預(yù)防措施，并告知患者肥胖可能會(huì)增加早期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［20］，宣教術(shù)后造瘺口的管理［21］，原位新膀胱的鍛煉方法和沖洗方法，同時(shí)也向患者講述ERAS的先進(jìn)理念，使患者更容易接受相關(guān)的改進(jìn)措施。良好的宣教有助于減少住院的并發(fā)癥［22］，降低再入院率，進(jìn)一步提高患者的依從性，緩解患者的焦慮，建立良好的醫(yī)患溝通模式。

1.3 術(shù)前進(jìn)一步優(yōu)化機(jī)體狀況

術(shù)前需要進(jìn)一步糾正低蛋白血癥，改善機(jī)體狀況。由于手術(shù)本身消耗巨大，如果患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況不良，很難承受手術(shù)的打擊，導(dǎo)致腸瘺、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率升高。有學(xué)者報(bào)道，術(shù)前低蛋白血癥是泌尿外科腫瘤手術(shù)早期并發(fā)癥發(fā)生的高危因素，也增加了從膀胱全切到膀胱腫瘤電切術(shù)等術(shù)式30 d內(nèi)的死亡率［23］。因此術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)支持可減少感染、吻合口瘺等并發(fā)癥，建議術(shù)前通過(guò)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)一步優(yōu)化機(jī)體狀況。對(duì)于較為嚴(yán)重的低蛋白血癥患者，甚至可以早期采用腸外途徑進(jìn)行補(bǔ)充。

1.4 術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備

對(duì)于術(shù)前的腸道準(zhǔn)備，外科醫(yī)生主要是考慮降低術(shù)中腸內(nèi)容物溢出導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)，此外腸道積氣也會(huì)增加術(shù)中腸道損傷的可能性。因此，術(shù)前3 d開(kāi)始逐步從半流食過(guò)渡至流食，并口服緩瀉的藥物，甚至反復(fù)灌腸。也有研究者認(rèn)為，當(dāng)尿流改道需要的腸道很多才需要做機(jī)械性腸道準(zhǔn)備［13］，但是對(duì)具體做多大范圍的腸道準(zhǔn)備，以及需要怎樣做準(zhǔn)備沒(méi)有進(jìn)一步說(shuō)明。而ERAS理論提出，患者可以完全不用術(shù)前的腸道準(zhǔn)備，并且推薦級(jí)別很高。這一點(diǎn)與傳統(tǒng)的外科觀念相悖。研究表明，是否行腸道準(zhǔn)備對(duì)于患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率以及首次排氣時(shí)間無(wú)顯著影響［24］。

1.5 術(shù)前攝入碳水化合物飲料

術(shù)前2 h攝入碳水化合物可以明顯緩解患者的渴覺(jué)和饑餓感，減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生，維持患者的體重及肌力，從而減少術(shù)后不良事件的發(fā)生，縮短住院時(shí)間［13，25］。碳水化合物的攝入對(duì)于糖尿病患者同樣也是安全可行的。

1.6 術(shù)前禁食

傳統(tǒng)的外科觀念認(rèn)為，全麻手術(shù)的患者在術(shù)前一天午夜過(guò)后，必須禁食禁水，主要是為了防止術(shù)中發(fā)生誤吸，然而并沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的支持。美國(guó)及歐洲麻醉協(xié)會(huì)均推薦術(shù)前6 h禁食固體食物，2 h禁飲，不僅可以減少胰島素抵抗，還可以減少蛋白的丟失并改善肌肉功能［26］。因此，要做到這些具體的步驟，就需要有相關(guān)人員負(fù)責(zé)告知患者，特別是對(duì)于手術(shù)接臺(tái)的患者，如果長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水，再加上手術(shù)本身的打擊，容易引起患者術(shù)后的能量不足，影響愈合，增加圍手術(shù)期不良事件發(fā)生的概率。

1.7 麻醉前用藥

雖然術(shù)前的宣教可以緩解患者的焦慮情緒，但是術(shù)后面臨的各種問(wèn)題還是會(huì)引起患者的焦慮。此時(shí)可以在術(shù)前適量使用短效抗焦慮藥物來(lái)緩解癥狀。如果患者準(zhǔn)備采用硬膜外麻醉，也方便置管，其安全性也得以保證。ERAS建議避免使用長(zhǎng)效的鎮(zhèn)靜藥物，否則會(huì)影響患者早期的康復(fù)和術(shù)后的活動(dòng)。

1.8 預(yù)防深靜脈血栓的形成

ERAS建議對(duì)于盆腔的大手術(shù)，應(yīng)該常規(guī)使用低分子肝素抗凝，并使用彈力襪及間歇性氣囊壓迫，可以降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。膀胱全切屬于盆腔大手術(shù)，術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓，特別是手術(shù)中常規(guī)清掃盆腔淋巴結(jié)者，術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)更高。患者術(shù)后發(fā)生靜脈栓塞的概率為6%，且超過(guò)一半的患者是發(fā)生于出院后［27］，對(duì)于預(yù)防血栓的時(shí)間，文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)該延長(zhǎng)到術(shù)后的4周，并不會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。2017年AUA指南提出，對(duì)于膀胱全切的患者，在圍術(shù)期應(yīng)該給予預(yù)防血栓栓塞的藥物（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。

1.9 術(shù)前抗生素及皮膚準(zhǔn)備

術(shù)前靜脈應(yīng)用抗生素，可以有效防止腸道切開(kāi)后術(shù)野的感染。目前，國(guó)內(nèi)的一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依然在選擇術(shù)前3 d口服抗生素，通常會(huì)覆蓋需氧菌以及厭氧菌，但是還沒(méi)有最優(yōu)化的方案。在結(jié)直腸手術(shù)中，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素及手術(shù)區(qū)域皮膚的消毒，可以減少手術(shù)部位感染的發(fā)生［28］。

2 術(shù)中措施

2.1 麻醉方式及手術(shù)方式的選擇

麻醉方式建立在手術(shù)方式選擇的基礎(chǔ)上，對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)放式全膀胱切除術(shù)，胸段的硬膜外麻醉可以有效減小術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，并且可以通過(guò)術(shù)后的硬膜外鎮(zhèn)痛泵有效控制疼痛，除此之外還可以加快患者術(shù)后的功能恢復(fù)，同時(shí)也可減少心血管及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。而在微創(chuàng)時(shí)代下，微創(chuàng)手術(shù)本身就是ERAS的推薦措施之一，腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)明顯縮短了住院時(shí)間，減少了術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生。但是不論腹腔鏡還是機(jī)器人手術(shù)均需要建立在全麻的基礎(chǔ)上，一方面是確保手術(shù)的安全性，患者無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間在承受氣腹壓力的同時(shí)完成自主呼吸；另一方面全麻可以有效控制術(shù)中的腸道蠕動(dòng)，從而進(jìn)一步減少腸道的損傷并降低手術(shù)的難度。雖然腹腔鏡及機(jī)器人輔助的全膀胱切除術(shù)式并未普及，開(kāi)放式手術(shù)依然是金標(biāo)準(zhǔn)，但是前兩者有其明顯的優(yōu)勢(shì)。我院最近開(kāi)展的全機(jī)器人輔助下原位新膀胱術(shù)式，拋棄了以往體外縫合膀胱的“巨大創(chuàng)傷”，患者術(shù)后很快就可以正常下床活動(dòng)，大幅度減輕了患者術(shù)后疼痛，縮短了住院時(shí)間。EAU指南中提出機(jī)器人手術(shù)要比開(kāi)放手術(shù)提前1.0～1.5 d出院［14］，然而在隨機(jī)對(duì)照研究中兩者的手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、30 d并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率沒(méi)有顯著差異，而術(shù)中出血、術(shù)后輸血的概率、并發(fā)癥分級(jí)、3級(jí)并發(fā)癥及90 d內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率，機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)組均低于開(kāi)放手術(shù)組［29］。該研究的主要問(wèn)題在于開(kāi)放組只有47%的患者分期早于T2，低于機(jī)器人組。而比較腹腔鏡組與開(kāi)放組發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但是整體并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)輸血、止痛藥物的使用、術(shù)中失血及住院天數(shù)均少于開(kāi)放組［30］。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)麻醉方案

對(duì)于開(kāi)放式手術(shù)，ERAS推薦的麻醉方案是胸段（T9～11）硬膜外麻醉，可以減少全身麻醉所帶來(lái)的不良反應(yīng)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，加快患者康復(fù)，但是如上文所述，硬膜外麻醉無(wú)法應(yīng)用于微創(chuàng)手術(shù)。但是不論開(kāi)放手術(shù)或者微創(chuàng)手術(shù)均應(yīng)當(dāng)減少阿片類(lèi)藥物的使用，使用短效的麻醉藥物（瑞芬太尼），避免低氧血癥和低體溫的發(fā)生。術(shù)中有效控制出血的方法包括控制高血壓、使用抗纖維蛋白溶解的藥物并且及時(shí)補(bǔ)充損失的血液（預(yù)計(jì)失血量＞500 mL）來(lái)維持足夠的血容量和含氧量。除此之外，將血糖控制在10 mmol/L以下，通過(guò)低潮氣量達(dá)到足夠的肺通氣量，限制最大氣道壓力避免發(fā)生氣壓傷等。對(duì)于術(shù)中的低體溫，ERAS特別強(qiáng)調(diào)腹腔長(zhǎng)時(shí)間的暴露會(huì)導(dǎo)致麻醉引起的體溫降低（＜36℃），從而影響神經(jīng)內(nèi)分泌的代謝以及凝血功能，加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此可以采用術(shù)中液體加熱、覆蓋保溫毯、避免過(guò)多的肢體暴露等，另一方面，腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)也避免了因腹腔暴露過(guò)多引起的體溫下降。

2.3 圍術(shù)期的液體治療

圍術(shù)期所給液體（晶體和膠體）的過(guò)量和不足都會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟灌注量不足，易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及延長(zhǎng)住院時(shí)間［31］。由于全膀胱切除術(shù)的患者術(shù)中尿量無(wú)法準(zhǔn)確計(jì)算，所以很難控制液體的出入量。通過(guò)食管超聲目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療可以盡量準(zhǔn)確地做到術(shù)中的液體監(jiān)測(cè)。有研究表明這一措施可以有效地減少術(shù)后24～48 h發(fā)生的腸梗阻、惡心嘔吐，并可減少后續(xù)相關(guān)的并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)［32］。雖然經(jīng)食道超聲導(dǎo)向的策略的研究主要是基于ASA評(píng)分Ⅰ、Ⅱ級(jí)的患者，但同時(shí)也告訴我們?cè)u(píng)分Ⅲ、Ⅳ級(jí)的患者更加需要一個(gè)精細(xì)、個(gè)體化的方案，確保足量的組織灌注。Patel等［33］研究單純的外科學(xué)ERAS措施與包含麻醉學(xué)在內(nèi)的多學(xué)科的ERAS措施發(fā)現(xiàn)，縮短禁食時(shí)間、硬膜外麻醉、多模式的鎮(zhèn)痛以及目標(biāo)靶向的液體治療，可以減少患者惡心的癥狀以及術(shù)后輸血的概率。

3 術(shù)后措施

3.1 鼻胃管

傳統(tǒng)的外科觀念認(rèn)為，術(shù)前放置胃管，術(shù)后留置鼻胃管有助于胃管減壓，預(yù)防腸瘺和梗阻的發(fā)生，并且通常等到胃腸道排氣以后才拔除胃管。有研究表明，術(shù)后無(wú)胃管與術(shù)后留置胃管，其并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時(shí)間以及胃腸道功能的恢復(fù)方面沒(méi)有顯著差異。中國(guó)膀胱癌聯(lián)盟對(duì)于250例行膀胱全切加尿流改道術(shù)的患者隨機(jī)對(duì)照分組發(fā)現(xiàn)，ERAS組不放置胃管且不常規(guī)做術(shù)前3 d準(zhǔn)備的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.7%，而留置胃管且常規(guī)術(shù)前3 d準(zhǔn)備的患者并發(fā)癥發(fā)生率為30.3%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.97），且兩組之間并發(fā)癥的分級(jí)也沒(méi)有差異，反而ERAS組腸道恢復(fù)更快，食物耐受時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間更早。該研究雖然沒(méi)有對(duì)某一項(xiàng)措施進(jìn)行單項(xiàng)對(duì)照研究，但這是為數(shù)不多的基于中國(guó)人群的大樣本研究，很多與傳統(tǒng)外科教條相違背的理念看似會(huì)增加圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，但是研究表明患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并沒(méi)有增加［34］。鼻胃管可導(dǎo)致術(shù)后肺炎、肺不張的發(fā)生，并且會(huì)加重患者術(shù)后不適而引起焦慮情緒，降低患者的依從性。因此，ERAS提倡不常規(guī)留置胃管，如果發(fā)生腸梗阻可以二次放入胃管。研究表明，采用ERAS康復(fù)的患者，術(shù)后發(fā)生腸梗阻重置胃管的概率從原來(lái)的30%降低到5%～13%［9，13］。

3.2 腹腔引流管的放置

術(shù)后引流管的放置和拔除也是影響患者出院時(shí)間的主要因素之一，雖然個(gè)別經(jīng)腹腔的手術(shù)可以不用放置引流管，安全性也很高。但是對(duì)于全膀胱切除術(shù)后行尿流改道術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，放置引流管可以判斷是否有尿漏的發(fā)生。回顧性隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期放置回腸尿道支架管可以降低尿漏的發(fā)生，并且可以減少腎盂擴(kuò)張及代謝性酸中毒［35］。除此之外，我們?cè)谂R床中觀察，術(shù)中對(duì)于淋巴結(jié)的清掃往往會(huì)導(dǎo)致術(shù)后引流量非常多，也會(huì)延遲拔管的時(shí)間。EAU指南指出生存率是隨著患者清除淋巴結(jié)的數(shù)目而增長(zhǎng)的，切除至少10個(gè)淋巴結(jié)就足夠?qū)颊叩牧馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移狀況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)使患者的總體生存率獲益。但是臨床中淋巴結(jié)清掃的陽(yáng)性率往往不高，因此對(duì)于術(shù)中淋巴結(jié)清掃的范圍、是否應(yīng)該行靶向淋巴結(jié)清掃、以及淋巴結(jié)清掃所帶來(lái)的利弊問(wèn)題，均值得探討，這一點(diǎn)也在EAU指南中提出［14］。對(duì)于引流管拔除的時(shí)間，ERAS并沒(méi)有提出明確的建議。在根治性膀胱切除及尿流改道術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(shí)中提出：由于該手術(shù)創(chuàng)面大，盆腔淋巴結(jié)清掃和腸吻合后淋巴漏和腸瘺風(fēng)險(xiǎn)高，新膀胱可能出現(xiàn)漏尿等，在排除腸瘺、漏尿等情況，且每日引流量＜200 mL時(shí)，建議盡早拔除盆腔引流管［36］。國(guó)外個(gè)別中心在術(shù)后第1天檢測(cè)引流液的肌酐，如果沒(méi)有明顯升高，同時(shí)排除尿漏之后，無(wú)論引流液的多少均拔除引流管［37］。

3.3 輸尿管支架管及尿管

根治性膀胱切除及尿流改道術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(shí)也提到放置輸尿管支架可改善上尿路的引流，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，減少酸中毒的發(fā)生概率。而對(duì)于原位新膀胱手術(shù)的患者留置體外輸尿管支架管，如無(wú)吻合口瘺，于術(shù)后1周左右拔除；如采用內(nèi)引流，則常規(guī)術(shù)后1個(gè)月左右拔除［36］。通過(guò)我們中心隨訪接受全腔內(nèi)原位膀胱術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)，在拔除體外輸尿管引流管后，雖然所有患者早期均有雙側(cè)不同程度的腎積水，但是隨著疾病的康復(fù)，腎積水程度也逐漸緩解。導(dǎo)尿管的留置時(shí)間需要根據(jù)具體的尿流改道術(shù)決定，對(duì)于回腸膀胱術(shù)，導(dǎo)尿管的作用主要是作為術(shù)后盆腔引流，如患者同時(shí)有腹腔引流管，且引流量不多，則可早期拔除。而對(duì)于原位新膀胱患者，導(dǎo)尿管的主要作用是為了術(shù)后沖洗膀胱，以及鍛煉膀胱功能，因而相對(duì)留置時(shí)間較長(zhǎng)。早期拔除導(dǎo)尿管有助于預(yù)防尿路感染，共識(shí)中建議2周可拔除導(dǎo)尿管，我們中心原位膀胱患者的導(dǎo)尿管拔除時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，意在通過(guò)反復(fù)夾閉導(dǎo)尿管使膀胱處于充盈狀態(tài)，增大膀胱容量，具體的療效還在進(jìn)一步隨訪中。

3.4 預(yù)防術(shù)后腸梗阻以及促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)

麻痹性腸梗阻是全膀胱術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，大部分患者均會(huì)出現(xiàn)術(shù)后腸麻痹，這也是住院時(shí)間增加的主要原因，目前主要預(yù)防方法有避免或者減少使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、嚴(yán)格控制液體、早期進(jìn)食等。有學(xué)者報(bào)道，將ERAS運(yùn)用于腹腔鏡膀胱全切術(shù)，回腸麻痹的發(fā)生率與普通康復(fù)組比較從35.7%下降到21.0%［38］。2017年AUA指南提出膀胱全切的患者，術(shù)后如果沒(méi)有禁忌證，應(yīng)該給予阿片受體拮抗劑加速胃腸功能的康復(fù)（證據(jù)等級(jí)B級(jí)）。研究表明，術(shù)后服用阿維莫泮可以更快地恢復(fù)腸道功能［13，39］。現(xiàn)在較為明確的促進(jìn)胃腸道功能康復(fù)的措施還有術(shù)后咀嚼口香糖、早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食，通過(guò)口服胃復(fù)安刺激胃腸道蠕動(dòng)［40］。術(shù)后咀嚼口香糖是通過(guò)“false feeding”的機(jī)制［41］，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)平滑肌的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，該措施簡(jiǎn)單，安全且花費(fèi)小。患者通過(guò)ERAS康復(fù)后，術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率從22%降低到7.3%［42］。

3.5 預(yù)防術(shù)后發(fā)生的惡心嘔吐

術(shù)后惡心嘔吐較為明確的高危因素主要有非吸煙患者、女性、暈車(chē)史、吸入麻醉、氧化亞氮、使用阿片類(lèi)藥物等。術(shù)中使用食管多普勒超聲進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療，可以有效地減少術(shù)后24～48 h發(fā)生的惡心及嘔吐［43-44］。

3.6 術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內(nèi)容，通過(guò)ERAS康復(fù)的患者，術(shù)后的疼痛感要多于普通康復(fù)的患者［42］，有效地鎮(zhèn)痛可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)減少手術(shù)應(yīng)激，增加患者依從性。有研究表明，最有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施依然是通過(guò)硬膜外麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛，而對(duì)于無(wú)法實(shí)施硬膜外麻醉的微創(chuàng)手術(shù)，則提倡多模式聯(lián)合的鎮(zhèn)痛方式：手術(shù)切口的浸潤(rùn)麻醉、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯等均是多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛的組成部分，目前尚缺乏關(guān)于全膀胱切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的前瞻性研究。以非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥作為基線藥物，盡量避免使用阿片類(lèi)藥物。研究表明，使用短效的麻醉藥物及避免使用阿片類(lèi)藥物可以有效地減少術(shù)后疼痛及惡心的發(fā)生率［12］。

3.7 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持與液體管理

關(guān)于術(shù)后早期進(jìn)食的問(wèn)題，也是ERAS與傳統(tǒng)外科原則矛盾的地方。ERAS指出術(shù)后早期進(jìn)食可以維持機(jī)體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，刺激胃腸道的蠕動(dòng)，縮短住院時(shí)間，且不會(huì)增加腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)。在管理監(jiān)測(cè)好腸麻痹的前提下，患者只要沒(méi)有禁食的適應(yīng)證，建議患者24 h內(nèi)少量多次進(jìn)食，早期飲水，甚至4 h內(nèi)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，不建議輔助腸外營(yíng)養(yǎng)。Holzhauer等［45］報(bào)道108例機(jī)器人全膀胱切除患者，其中71例為ERAS組，37例為非ERAS組，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有差異，但是腸外營(yíng)養(yǎng)的天數(shù)分別為0、6 d。全膀胱術(shù)后的患者經(jīng)過(guò)腸道改流后，無(wú)論熱量還是蛋白質(zhì)丟失都很?chē)?yán)重，早期有效合理地補(bǔ)充丟失的能量和蛋白質(zhì)非常必要，否則會(huì)影響吻合口的愈合。患者術(shù)后早期因?yàn)闊o(wú)法耐受正常的飲食，單純通過(guò)進(jìn)食補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)有限，因此應(yīng)該通過(guò)靜脈補(bǔ)充白蛋白。關(guān)于全膀胱切除患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)少有文獻(xiàn)報(bào)道，早期的文獻(xiàn)著眼于術(shù)前營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備及術(shù)后早期進(jìn)食的快速康復(fù)。近期對(duì)于泌尿系統(tǒng)免疫營(yíng)養(yǎng)的研究逐漸興起，包括術(shù)前補(bǔ)充精氨酸來(lái)減少術(shù)后感染的發(fā)生和住院天數(shù)，以及魚(yú)油、維生素等對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的影響等，研究結(jié)果均有待于進(jìn)一步認(rèn)證［17］。全膀胱術(shù)后患者的白蛋白應(yīng)該維持在什么水平，是否僅僅需要維持在健康人的正常水平，我中心也已開(kāi)展相關(guān)的研究來(lái)證實(shí)。

3.8 早期活動(dòng)

術(shù)后早期下床活動(dòng)，定義為手術(shù)當(dāng)天離床活動(dòng)，術(shù)后第1天步行至病區(qū)對(duì)面的走廊。早期活動(dòng)可以避免胰島素抵抗，減少深靜脈血栓形成以及肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加心肺的復(fù)蘇，改善肌力，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)及傷口的愈合，降低腸梗阻發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，做到早期活動(dòng)需要良好的醫(yī)患溝通，做好術(shù)前的宣教及術(shù)后有效地鎮(zhèn)痛工作等。

3.9 出院及隨訪

患者術(shù)后達(dá)到出院的標(biāo)準(zhǔn)主要有：基本耐受正常的飲食，能夠自主地正常活動(dòng)，掌握了回腸膀胱的造口護(hù)理以及原位膀胱的沖洗和鍛煉方法，有效的疼痛控制。腹部支架管及尿管可以視情況決定是否需要留置。患者術(shù)后尿路感染是再入院的主要原因［15］，患者在得到較好的炎癥控制后，可改為出院繼續(xù)口服抗生素。為了促進(jìn)ERAS方案的普及，臨床醫(yī)生也需要做好隨訪記錄，評(píng)估有效的措施，及時(shí)處理患者發(fā)生的并發(fā)癥，掌握最新的前沿理論等。

雖然個(gè)別ERAS研究統(tǒng)計(jì)的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率稍高于一般康復(fù)，但是很多是由回顧性研究隨訪和統(tǒng)計(jì)的精確程度差異造成的［15］。現(xiàn)在已經(jīng)有很多研究證明ERAS在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、住院時(shí)間的長(zhǎng)短、患者的康復(fù)以及花費(fèi)方面具有優(yōu)勢(shì)，安全性很高，但多是通過(guò)術(shù)后回顧性分析證明，并沒(méi)有進(jìn)行前瞻性的研究以形成系統(tǒng)全面的方案，穩(wěn)固ERAS措施的有效性和安全性。除此之外，患者術(shù)后的康復(fù)應(yīng)該個(gè)體化，每一項(xiàng)康復(fù)措施并不是對(duì)每個(gè)患者都有效。而且隨著機(jī)器人手術(shù)的普及，適合于機(jī)器人手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化ERAS方案也應(yīng)不斷的完善。