淺析我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)的舉證責(zé)任分配規(guī)則

顏小花

（華南理工大學(xué)，廣東 廣州 510006）

一、引言

繼送達(dá)難、執(zhí)行難這兩大困擾司法界順利執(zhí)法與實(shí)踐的難題后，證明難的問題無形中已成為當(dāng)下民事訴訟中的一個(gè)“老大難”問題。在醫(yī)療侵權(quán)訴訟這種特殊的訴訟形態(tài)中，證明難的問題表現(xiàn)得更為明顯。在司法實(shí)踐過程中，醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任分配需要考慮哪些因素才能兼顧雙方當(dāng)事人利益，化解醫(yī)患糾紛，是我們不得不面對(duì)的問題。證明責(zé)任的分配不能囿于傳統(tǒng)舉證責(zé)任倒置的非黑即白，不能說一方證明有困難另一方證明就會(huì)容易。接下來，本文將帶著上述問題來探索醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任分配的相關(guān)問題。

二、醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任方式的轉(zhuǎn)變過程及存在的問題

（一）“誰主張，誰舉證”規(guī)則

我國(guó)醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任分配大致經(jīng)歷了三個(gè)變化階段，第一個(gè)便是“誰主張，誰舉證”。在2001年最高人民法院《民事證據(jù)規(guī)則》出臺(tái)前，醫(yī)療侵權(quán)案件并未被看作是一種特殊侵權(quán)糾紛。司法實(shí)踐中也只是將其看作一般侵權(quán)案件，當(dāng)原告患者與被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生侵權(quán)糾紛時(shí)，原告要對(duì)自己受到損害、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有侵權(quán)行為、二者之間存在因果關(guān)系和醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)這四個(gè)方面進(jìn)行舉證證明，這一方式也被稱為“因果關(guān)系的舉證責(zé)任”。

我們可以看出，在這一階段中，原告方舉證負(fù)擔(dān)明顯過重。其實(shí)在醫(yī)療過程中，原告大多數(shù)是在無意識(shí)狀態(tài)下接受治療的，因此其在受傷害時(shí)無法證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過失。這種完全讓原告承擔(dān)證明責(zé)任的舉證分配規(guī)則對(duì)于原告來說明顯不公平。這一時(shí)期醫(yī)患訴訟糾紛相對(duì)較少，這可能是由于公民維權(quán)意識(shí)不高，傳統(tǒng)厭訟文化的影響，發(fā)生糾紛時(shí)，患者多與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商解決，醫(yī)患對(duì)立相對(duì)不太嚴(yán)重，但呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。

（二）“過錯(cuò)推定”原則

第二階段是根據(jù)2002年《證據(jù)規(guī)定》的第4條規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”這個(gè)規(guī)定確定了醫(yī)療侵權(quán)的舉證責(zé)任分配采用了“過錯(cuò)推定”的原則，但是由于這條原則過于保護(hù)患方，導(dǎo)致矯枉過正，忽略了醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方在診療時(shí)本身所具有的局限性，過于加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方的舉證責(zé)任。

這一階段主要是為了緩解日益嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛，減輕患者的舉證負(fù)擔(dān)，才法律規(guī)定將醫(yī)療糾紛中過錯(cuò)和因果關(guān)系轉(zhuǎn)移給醫(yī)方，舉證分配的天平一下子從患者轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這無疑對(duì)患者舉證十分有利，但這一時(shí)期醫(yī)患糾紛并沒有下降。這樣“一刀切”式的解決糾紛的方式并不能真正解決當(dāng)事人之間的糾紛，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員覺得糾紛解決并不公平的話，便不太會(huì)自愿向患者賠償，這也會(huì)誘使患者采取極端方式解決。

此項(xiàng)舉措在一定程度上有違顯失公平原則之規(guī)定，它在一定程度上減輕了患者的舉證責(zé)任，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任。其在名義上雖然切實(shí)維護(hù)了患者一方的權(quán)益，但是在實(shí)際操作過程中卻并不理想，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方的責(zé)任過重。

（三）“過錯(cuò)責(zé)任為原則，過錯(cuò)推定為補(bǔ)充”的歸責(zé)原則

第三階段就是根據(jù)2010年開始施行的《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，即現(xiàn)行的舉證責(zé)任采用的是“以過錯(cuò)責(zé)任為原則，附條件推定過錯(cuò)責(zé)任為補(bǔ)充”的歸責(zé)原則。即在一般情況下，由患方對(duì)醫(yī)方對(duì)過錯(cuò)的診療活動(dòng)進(jìn)行舉證，但是由于患方舉證能力的有限，所以《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定了例外的三種情況，即醫(yī)方若存在這三種情況之一，則推定醫(yī)方存在過錯(cuò)，此時(shí)由醫(yī)方承擔(dān)過錯(cuò)不存在的證明責(zé)任，并由醫(yī)方承擔(dān)舉證不能的不利后果。

2010年7月1日生效的《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施這些行為致使?fàn)幾h的案件事實(shí)陷入真?zhèn)尾幻鳌o法認(rèn)定的境地，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成證明妨礙，法院可以推定原告的主張以及根據(jù)該證據(jù)證明的內(nèi)容為真實(shí)。《侵權(quán)責(zé)任法》著眼于解決醫(yī)患矛盾出發(fā)，并不是從舉證責(zé)任分配的角度來解決問題，這與舉證責(zé)任制度作為訴訟公正、公平調(diào)節(jié)器，并可引導(dǎo)社會(huì)行為的制度功能相背離。

因果關(guān)系的舉證責(zé)任在《證據(jù)規(guī)定》中有相應(yīng)的規(guī)定，但是在《侵權(quán)責(zé)任法》中沒有明確規(guī)定，因此在司法實(shí)踐操作過程中，造成法條適用混亂的情況，這正是立法上不協(xié)調(diào)的表現(xiàn)。關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中因果關(guān)系舉證責(zé)任的規(guī)定在法律界向來是存在較大爭(zhēng)議的。從《證據(jù)規(guī)定》第4條第1款第8項(xiàng)規(guī)定來看，因果關(guān)系適用舉證責(zé)任倒置原則，先由患者提出訴求，證明其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了診療行為，且在診療行為中承受了實(shí)際損害即可，然后舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任，適用是舉證責(zé)任倒置原則，也就是說由醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要推翻醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系。《侵權(quán)責(zé)任法》曾經(jīng)做過三次的草案，前兩次草案中對(duì)于因果關(guān)系舉證責(zé)任是做了相關(guān)規(guī)定，但是在第三次草案中，卻將因果關(guān)系舉證責(zé)任的規(guī)定抹掉 [1]。學(xué)者認(rèn)為立法機(jī)構(gòu)的立法目的是為保護(hù)和協(xié)調(diào)醫(yī)患雙方的合法利益在做努力，但也避免不了存在瑕疵。前兩次的修正草案由于被第三次立法修正案所替換，因此不再具備法律效力。

但是《侵權(quán)責(zé)任法》自實(shí)施以來取消了因果關(guān)系舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，導(dǎo)致了因果關(guān)系舉證責(zé)任劃分的缺失，造成在司法實(shí)踐過程中適用混亂的地步 [2]。根據(jù)《民法通則》中關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任的規(guī)定，一般侵權(quán)案件舉證責(zé)任適用“誰主張，誰舉證”的原則。因此我們不難得出因果關(guān)系不能適用舉證責(zé)任倒置的原則，只能適用一般原則，由患者出具相關(guān)證據(jù)加以證明存在損害事實(shí) [3]。一定程度上增加了患者的舉證責(zé)任，擴(kuò)大了司法的不確定性和司法操作的難度性。

綜上所述，我國(guó)法律對(duì)于因果關(guān)系舉證責(zé)任沒有明確的規(guī)定，因此在如何適用法律法規(guī)方面成了司法界的難題，需要法律學(xué)者及立法機(jī)構(gòu)作出相應(yīng)的解決機(jī)制，出臺(tái)具體的法律條文進(jìn)行約束，以有效的解決此類醫(yī)療侵權(quán)行為案件中的相關(guān)問題。

三、域外醫(yī)療訴訟證明責(zé)任分配原則比較研究

（一）英美法系國(guó)家的事實(shí)本身說明過失原則

事實(shí)本身說明過失原則，又可稱為事實(shí)自證原則，反映在醫(yī)療過程中表現(xiàn)在：后果嚴(yán)重的事實(shí)本身就能夠證明造成該后果的行為具有過失，不再需要采取其他的證據(jù)進(jìn)行證明。但對(duì)于在診療活動(dòng)中出現(xiàn)的正常的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)之前醫(yī)生可以通過讓患者或者其家屬簽署風(fēng)險(xiǎn)告知書，讓他們對(duì)于訴訟過程可能出現(xiàn)的各種情形充分了解，自主決定要不要進(jìn)行手術(shù)。只要醫(yī)生在診療活動(dòng)前盡到了告知義務(wù)，醫(yī)生的診療活動(dòng)符合一般技術(shù)條件下的診療規(guī)范，就不能認(rèn)定醫(yī)生此時(shí)有過失，事實(shí)本身說明過失并不是那么絕對(duì)的。

（二）德國(guó)的表見證明規(guī)則

表見證明，指法院基于由一般生活經(jīng)驗(yàn)而推得的典型事象經(jīng)過，由某一客觀存在事實(shí)（雙方不爭(zhēng)執(zhí)或者已經(jīng)得到完全確信者），推論出另一對(duì)于裁判有重要意義的待證事實(shí)成立的證據(jù)評(píng)價(jià)過程。在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，同樣可以適用表見證明的規(guī)則，在表見證明規(guī)則之下，客觀證明責(zé)任始終在患者一方，但通過表見證明，可以減輕患者舉證困難。在適用表見證明時(shí)需要注意，所適用的經(jīng)驗(yàn)法則的可靠性直接關(guān)系到推定的準(zhǔn)確率。并不意味著只要原告方對(duì)于被告的過錯(cuò)的證明達(dá)到了表見證明的程度，他就一定會(huì)勝訴。如果法官依據(jù)原告已經(jīng)提供的證據(jù)，依據(jù)自由心證不能準(zhǔn)確判斷待證事實(shí)時(shí)，仍由原告承擔(dān)客觀的證明責(zé)任，即敗訴的責(zé)任。

（三）日本的大致推定原則

日本的大致推定和德國(guó)表見證明規(guī)則比較類似，主要用于認(rèn)定過錯(cuò)。依據(jù)“如果沒有過錯(cuò)，損害就不會(huì)發(fā)生”，且原告能夠證明損害事實(shí)的發(fā)生，就可以大概地推定被告有過失，這樣被推定過失的被告必須就其無過失提出相應(yīng)的反證，否則將承擔(dān)敗訴的結(jié)果。

四、我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任規(guī)則的完善

（一）借鑒德國(guó)的“表見證明”原則

作為大陸法系的代表，德國(guó)的“表見證明” 原則較為成熟科學(xué)。德國(guó)醫(yī)療糾紛中“表見證明” 原則的適用范圍主要有醫(yī)療過失和因果關(guān)系兩種，我國(guó)由于對(duì)因果關(guān)系的舉證責(zé)任沒有明確規(guī)定，在法律適用方面可以借鑒德國(guó)的舉證責(zé)任規(guī)則，進(jìn)一步的完善我國(guó)法律條文中的不足之處。在德國(guó)醫(yī)療侵權(quán)判例中顯示，如果醫(yī)生的診療行為確實(shí)存在重大錯(cuò)誤，對(duì)患者的身體造成損害事實(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就過失與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系承擔(dān)證明責(zé)任。使用這條規(guī)則處理案件時(shí)，我們必須滿足兩個(gè)條件：一是必須有重大的醫(yī)療疏忽存在；二是診斷和治療的過錯(cuò)必須有造成傷害的性質(zhì)。這與我國(guó)完全適用舉證責(zé)任倒置來解決醫(yī)療侵權(quán)糾紛的證明責(zé)任是有不同之處的。在應(yīng)用范圍上，德國(guó)使用舉證責(zé)任倒置的范圍有一定的限制，能夠相對(duì)科學(xué)合理的規(guī)定因果關(guān)系舉證責(zé)任的劃分界限，較之更加公平公正的對(duì)待舉證責(zé)任問題，保證醫(yī)患雙方的合法利益。

（二）立法上明確因果關(guān)系的舉證責(zé)任

通過立法機(jī)制對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》作相應(yīng)補(bǔ)充，明文規(guī)定因果關(guān)系的舉證責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、第五十八條中規(guī)定了過錯(cuò)與損害結(jié)果的舉證責(zé)任分配原則，對(duì)于因果關(guān)系的舉證責(zé)任并沒有明確的法律條文加以規(guī)定；且對(duì)于醫(yī)療行為舉證責(zé)任的歸屬問題也值得我們?nèi)パ芯俊Ｔ谶@里學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)做以下補(bǔ)充條款：一是對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為確實(shí)存在主觀過錯(cuò)，并且對(duì)患者造成實(shí)際損害的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)因果關(guān)系的舉證責(zé)任[4]；二是醫(yī)療侵權(quán)損害包括人身?yè)p害、人身以及財(cái)產(chǎn)雙重?fù)p害、潛在的損害、純粹經(jīng)濟(jì)的損害。因此，可以明確因果關(guān)系的具體劃分規(guī)則，避免司法過程中適用混亂的情況，對(duì)我國(guó)立法的完善起到了很好的作用。在調(diào)解有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)案件的過程中，應(yīng)正確理解損害存在的具體情況，是否是單純的人身?yè)p害，還是其他損害的發(fā)生。這樣既能夠合理有效的解決問題，也能夠滿足醫(yī)患雙方的利益條件，達(dá)到雙贏的效果。

（三）建議立法借鑒“高度蓋然性”的證明標(biāo)準(zhǔn)

“高度蓋然性”原則是指證明案件事實(shí)的程度只要達(dá)到某一個(gè)特定的高度蓋然性即可，這種程度由法官?zèng)Q定。在認(rèn)定具體案件的時(shí)候，從證據(jù)中獲取具有“極有可能這樣”的特征事實(shí)的心證即可。

由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性與特殊性，導(dǎo)致在醫(yī)療侵權(quán)訴訟案件中經(jīng)常出現(xiàn)真假難辨的情況，因?yàn)獒t(yī)患雙方都沒有充分證據(jù)證明損害結(jié)果是否是由診 療行為引起，所以醫(yī)患雙方都無法提供證據(jù)證明過錯(cuò)存在與否，在雙方都不存在妨礙證據(jù)的前提下，法官可以按照高度蓋然性的分配證明原則處理案件。但是應(yīng)當(dāng)以醫(yī)學(xué)上的可能性為主，以生活經(jīng)驗(yàn)和常識(shí)為輔助作為醫(yī)療侵權(quán)案件中“高度蓋然性” 的證明標(biāo)準(zhǔn)。這在一定程度上給予法官適當(dāng)?shù)牟僮骺臻g，做到有法可依，有利于合法合理的解決此類侵權(quán)行為案件。

（四）建立證據(jù)保存機(jī)制

在訴訟舉證責(zé)任類案件中，證據(jù)作為最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)尤其重要，因此對(duì)于保存證據(jù)的制度也應(yīng)當(dāng)盡早建立。例如，可以申請(qǐng)法院或者檢察院對(duì)案件所需證據(jù)進(jìn)行封存，另外可以增加第三人在場(chǎng)見證醫(yī)療證據(jù)的封存，第三人既可以是法院或者檢察院的工作人員，也可以是擁有律師資格證的律師，還可以是公證處的公正人員，但是擔(dān)任第三人的最重要的前提是不存在信任危機(jī)，例如無前科或者不存在信用污點(diǎn)等。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，有各種各樣的醫(yī)療侵權(quán)案件頻發(fā)，因此，加快建立和逐步完善醫(yī)療損害救濟(jì)制度，乃形勢(shì)所迫、發(fā)展所需，進(jìn)而能推動(dòng)醫(yī)患關(guān)系持續(xù)健康發(fā)展。