經皮經肝膽道鏡技術（PTCS）治療復雜肝膽管結石的臨床價值

葉榮強 鐘鼎文 謝元 鄧小紅

[摘要] 目的 探討對復雜肝膽管結石患者使用經皮經肝膽道鏡（PTCS）技術治療的實際效果和應用價值。 方法 選取2017年1～12月我院復雜肝膽管結石患者50例，按照隨機數字表法將其均分為兩組，每組25例，對照組行常規手術治療;觀察組行經皮經肝膽道鏡技術治療。分析兩組結石清除效果和術后并發癥，并于術后1年對患者進行隨訪。 結果 觀察組和對照組結石清除率分別為92.00%和68.00%，觀察組明顯高于對照組（P<0.05）。觀察組和對照組術后并發癥發生率分別為8.00%和40.00%，觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組無結石復發出現，對照組2例患者結石復發，組間比較差異無統計學意義（χ2=2.083，P=0.149>0.05）。 結論 經皮經肝膽道鏡能夠進行微創取石，遠期療效可觀，可以有效治療無法進行手術的復雜肝膽管結石，在臨床上具有重要應用價值。

[關鍵詞] 經皮經肝膽道鏡;復雜肝膽管結石;并發癥;臨床價值

[中圖分類號] R657.4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）29-0040-03

Clinical value of percutaneous transhepatic choledochoscopy （PTCS） in the treatment of complicated calculus of intrahepatic duct

YE Rongqiang ZHONG Dingwen XIE Yuan DENG Xiaohong

Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， the People's Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province， Ganzhou ? 341000， China

[Abstract] Objective To analyze the practical effect and application value of percutaneous transhepatic cholangioscopy （PTCS） in patients with complicated calculus of intrahepatic duct. Methods 50 patients with complicated calculus of intrahepatic duct from January to December 2017 were enrolled in this study. According to the random number table method， they were divided into two groups， with 25 cases in each group. The control group was received routine surgery. The observation group was underwent percutaneous transhepatic choledochoscopy. The stone removal effect and postoperative complications were analyzed， and the patients were followed up 1 year after surgery. Results The stone removal rate of the observation group and the control group was 92.00% and 68.00%， respectively. The stone removal rate of observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group and the control group was 8.00% and 40.00%， respectively， and the incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， P<0.05. There was no recurrence of stones in the observation group， and 2 patients in the control group had recurrence of stones. There was no significant difference between the two groups （χ2=2.083， P=0.149>0.05）. Conclusion Percutaneous transhepatic cholangioscopy can be used for minimally invasive stone removal. It has a long-term curative effect and can effectively treat complicated calculus of intrahepatic duct that cannot be operated. It has important clinical value.

[Key words] Percutaneous transhepatic choledochoscopy; Complicated calculus of intrahepatic duct; Complications; Clinical value

肝內膽管結石（Calculus of intrahepatic duct）是膽管結石的一種類型，主要指左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石[1]。患者表現為上腹疼痛，呈周期性發作;患側肝臟區域和下胸部出現經常性疼痛不適，常放射至背、肩部，部分患者還會出現黃疸。在臨床實踐中時常會遇到無法進行手術的復雜肝膽管結石患者。隨著微創理念普及范圍越來越廣，并且在先進醫療技術的幫助下，經皮經肝膽道鏡治療技術不斷完善，治療效果較好，并且相對外科手術具有明顯優勢，逐步成為臨床上治療復雜肝膽管結石的首選方案[2]。我院對復雜肝膽管結石患者使用經皮經肝膽道鏡技術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1～12月我院復雜肝膽管結石患者50例，按照隨機數字表法將其均分為兩組，每組25例，對照組行常規手術治療，觀察組行經皮經肝膽道鏡技術治療。其中，對照組男14例，女11例，年齡29～75歲，平均（49.3±4.6）歲;觀察組男15例，女10例，年齡27～76歲，平均（49.6±4.4）歲。兩組患者一般資料組間比較無差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ?（1）肝內膽管擴張，B超可探及擴張的2級及以上膽管>6 mm，便于行PTCD[3];（2）全肝型結石伴肝門部膽管狹窄，評估不能通過膽總管路徑取石及膽道引流;（3）所有研究對象及其家屬清楚了解本次實驗內容和具體方法，簽署同意書;（4）該實驗經醫院倫理委員會批準。

1.2.2 排除標準 ?（1）伴膽汁性肝硬化，不能耐受相應區段的肝部分切除術;（2）多次膽道手術后，既往已行肝部分切除，剩余肝臟不能耐受相應區段的肝切除或手術風險大，或既往已行膽腸吻合術[4];（3）患者年齡大、體弱不能耐受較大手術創傷。

1.3 方法

1.3.1 對照組 ?行常規開腹手術，全身麻醉，患者保持仰臥位。根據X線片檢查結果，在腹部作10 cm長切口，對肝膽結石部位進行切除。術后行常規抗感染治療。

1.3.2 觀察組 ?（1）器械：①PTBD19G穿刺套管針，導絲，9-18F探條，7-22F引流管，超聲裝置穿刺探頭，纖維或電子膽道鏡，取石網籃，氣囊擴張導管;②碎石裝置：液電碎石裝置（EL27-COMPTCT），等離子體沖擊波碎石器，ND：YAG激光，U100雙波長激光碎石機;③造影劑：注射器，無菌生理鹽水，ERCP導管和液體收集袋。（2）患者準備：術前進行凝血四項檢查和碘過敏試驗，術前6 h禁食禁飲，通過經皮經膽管引流前肌內注射安定和強痛定，劑量分別為10 mg和100 mg。擴張竇道靜脈，隨后進行麻醉，注射阿托品0.5 mg，靜脈注射安定10～20 mg，肌內注射哌替啶75 mg。經皮經肝膽道鏡再次給予安定或鎮痛劑。（3）建立經皮經肝膽道鏡通路：①經皮經膽管引流：根據結石部位和膽管擴張情況選擇經右季肋區穿刺右側肝內膽管或經上腹部穿刺左側肝內膽管。如果膽管擴張明顯且結石數量多，該病灶區為穿刺首選部位。采取仰臥位，進行常規消毒，鋪好消毒巾，經超聲定位后，局麻，直至肝被膜，切開皮膚組織4～5 mm，通過超聲引導，將穿刺套管針刺入術前選擇好的膽管內。當膽管內出現膽汁后，注入造影劑，插入軟導絲，將外套管推入膽道，交換加硬導絲，留置引流管。術后注射抗生素。②擴張竇道：上述手術完成1周后，進行竇道探條擴張術。局部消毒，竇道外口皮膚麻醉，探條由細至粗逐級擴張達18～20F。整個手術實施2次完成。（4）經皮經膽管引流：通道建立2～3周后，確保膽道鏡可以自由出入。第一次插入膽道鏡時，先插入導絲，然后退出引流管，竇道完全建立后，拔出引流管，從竇道插入膽道鏡。經皮經膽管引流操作時，先進行直接觀察，后進行造影觀察，清晰觀察病灶區實際情況。操作過程中持續注入生理鹽水，確保視野清晰。發現患者結石≥8 mm時，進行激光碎石，并在周圍液體條件充分的情況下開展碎石操作。如果1次經皮經膽管引流無法完全清除結石，可在1～2 d后再次進行經皮經膽管引流。

1.4 觀察指標

1.4.1 清除效果分析 ?于術后1年對患者進行隨訪。清除效果[5]：（1）完全清除：膽道造影、CT均提示未見結石殘留;（2）基本清除：膽道造影、CT均提示主要膽管結石已清除，僅提示終末膽管（Ⅲ級以上膽管）少量結石;（3）部分清除：膽道造影、CT均提示肝內明顯結石殘留。結石清除率=（完全清除+基本清除）/總例數×100%。

1.4.2 術后并發癥 ?于術后1年對患者進行隨訪。常見有膽瘺合并竇道延遲愈合、肝功能衰竭和切口感染。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結石清除效果比較

觀察組和對照組結石清除率分別為92.00%和68.00%，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較

觀察組和對照組術后并發癥發生率分別為8.00%和40.00%，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3隨訪結果

觀察組無結石復發出現，對照組2例患者結石復發，組間比較差異無統計學意義（χ2=2.083，P=0.149>0.05）。

3 討論

肝膽管結石在我國發病率較高，也是手術頻率較高的一類疾病。原本手術適應面較廣，但在研究中發現，肝硬化、門靜脈高壓等均會導致結石殘留。經皮經肝膽道鏡治療的出現彌補了外科手術缺陷，除伴有肝葉萎縮或局限在肝段結石伴膽管狹窄可行肝切除外，其他伴膽管狹窄復雜肝膽管結石患者均可以進行經皮經肝膽道鏡治療[6]。在經皮經肝膽道鏡治療中，注意以下問題會顯著提升療效[7]：（1）在術前超聲穿刺過程中，要盡可能避開大血管以及腹腔臟器，將穿刺針精準刺入膽管，如果偏離，則退針調整穿刺方向，但穿刺針不能退至肝被膜外。深入膽管后，抽吸膽汁，在造影劑幫助下觀察結石分布。（2）經皮經肝膽道鏡治療進行竇道擴張主要是方便置入膽道鏡，并使其他碎石、取石器械等能夠自由出入。首次置入膽道鏡時，要沿導絲插入，整體安全性得到保障。之后還出現改良經皮經肝膽道鏡治療，縮短了手術步驟，減少等待時間，大大減少擴管中的痛苦。在后續取石過程中，動作要保持輕柔，而且通過碎石操作，大量結石松軟，可用取石網籃輕易取出，避免因動作幅度或力度過大，對患者造成損傷，為后續康復帶來影響。

據相關文獻資料研究顯示[8]，復雜肝膽管結石臨床治療原則是盡快取盡結石，消除狹窄，使膽汁排出通暢，避免感染。傳統手術治療對機體造成損傷較大，而且切口不易愈合，易出現切口感染，患者短時間內難以下床;在經皮經肝膽道鏡治療前，一般采用手術治療復雜肝膽管結石，通過膽腸內引流，但整體治療時間較長，而且對機體造成明顯損傷，無法有效解決膽管狹窄問題，療效不盡如人意，而且在國內相關報道中發現，手術治療結石殘留率至少為30%。隨著經皮經肝膽道鏡治療的出現，結石取出率高達80%，少數不成功病例的主要原因仍是肝內膽管狹窄。而且膽管狹窄患者術后復發率高，所以防治復雜肝膽管結石的主要方式是解除膽管狹窄影響。本研究表明，通過經皮經肝膽道鏡治療復雜肝膽管結石，治療膽管狹窄段<0.5 cm處擴張效果較好，如果患者狹窄段過長，短期內效果明顯，遠期療效普遍不佳。通過隨訪發現，患者復發率被較好控制，幾乎無患者出現復發現象，表明膽管狹窄處理較好，而且可以很好限制疾病復發，避免患者再次入院就醫。但本次研究持續時間較短，樣本納入數量有限，想要進一步驗證經皮經肝膽道鏡治療復雜肝膽管結石遠期療效，還需延長實驗時間，增加實驗樣本數量，開展下一輪實驗。

綜上所述，經皮經肝膽道鏡治療能夠進行微創取石，遠期療效可觀，可以有效治療無法進行手術的復雜肝膽管結石，在臨床上具有重要應用價值。

[參考文獻]

[1] 何松獅，馬濤，王恒，等. 應用經皮肝膽管穿刺碎石取石手術治療復雜肝膽管結石對臨床效果、安全性及生活質量的影響[J]. 中國臨床醫生雜志，2018，46（9）：1103-1105.

[2] 湯萬榮，李少明，李薇，等. 經皮肝膽道鏡治療肝內外膽管結石的臨床效果[J]. 中國醫藥導報，2015，12（13）：76-79.

[3] 熊軍輝. 多處肝切除術對復雜肝膽管結石療效及并發癥的影響[J]. 中國醫學創新，2014，11（24）：66-68.

[4] 趙秀華，王超. 經皮肝穿刺硬質膽道鏡治療復雜性肝膽管結石52例護理配合[J]. 齊魯護理雜志，2018，24（16）：47-49.

[5] 陳晨，李浩，汪新天，等. 術中B超聯合纖維膽道鏡在肝膽管結石手術治療中的應用[J].中國內鏡雜志，2014， 20（11）：1192-1194.

[6] 周海軍，沈彬，肖衛星，等. 肝葉切除術聯合膽道鏡治療復雜原發性肝內膽管結石[J].肝膽胰外科雜志，2016， 28（2）：133-134.

[7] 王峰. 術中B超聯合纖維膽道鏡在肝膽管結石手術治療的應用[J]. 中國實用醫藥，2016，11（8）：16-18.

[8] 張慶勇，周黔川，趙松，等. 三維可視化指導不同手術方法聯合硬膽道鏡治療復雜性肝膽管結石臨床研究[J].實用肝臟病雜志，2018，21（4）：613-616.

[9] 劉文瑛，朱玉珍，方兆山，等. 腹腔鏡聯合膽道鏡在肝膽管結石再手術中的應用[J]. 實用醫學雜志，2017，33（9）：1442-1444.

[10] 崔勁馳，唐騰騫，甘浪，等. 肝膽管結石相關性肝內膽管癌的外科治療及預后分析[J].中華消化外科雜志，2019，18（2）：152-159.

[11] 賈利猛. 腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽管結石的療效及對生存質量的影響[J]. 中國臨床醫生雜志，2017，45（1）：71-73.

[12] 王洪勃，楊揚. 腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽管結石的效果和應用價值[J]. 河北醫藥，2017，39（5）：735-737.

[13] 何行昌. 膽腸內引流手術在肝膽管結石治療中的臨床體會[J]. 臨床醫學研究與實踐，2017，2（2）：61，63.

[14] 鄧國明，張耀明，周臻濤，等. 完全腹腔鏡與開腹左半肝切除治療左肝膽管結石的比較[J]. 中國微創外科雜志，2017，17（4）：331-334.

[15] 朱永強，汪濤，程龍，等. 經皮經肝膽道鏡技術治療復雜肝膽管結石的療效分析[J]. 西南國防醫藥，2017，27（12）：1304-1306.

（收稿日期：2019-05-23）