基于影響因素分析的重型顱腦損傷患者PICC導管非計劃性拔管風險護理

鄭曉純 范玉瀅 杜愛紅 馬紅艷

[摘要] 目的 探討重型顱腦損傷患者PICC導管非計劃性拔管影響因素并提出風險護理干預措施。 方法 選擇2016年5月～2018年11月治療的重型顱腦損傷患者358例作為對象，記錄并統計患者PICC導管非計劃性拔管原因;根據患者是否發生非計劃性拔管分為發生組（n=24）和未發生組（n=334）。查閱兩組病例資料，統計患者性別、年齡、糖尿病、高血壓、骨折、置管前是否存在其他部位感染、PICC置管時間，對上述影響因素進行單因素及多因素Logistic分析;針對上述影響因素給予風險護理干預。 結果 358例重型顱腦損傷患者中，24例發生非計劃性拔管，拔管原因中排在前三位的分別為：患者自行拔管、導管相關性血流感染、導管相關性血栓，分別占20.83%、16.67%和12.50%;單因素及多因素Logistic分析結果表明年齡、置管前存在其他部位感染、PICC置管時間是重型顱腦損傷患者PICC導管非計劃性拔管的危險因素。 結論 重型顱腦損傷患者PICC導管非計劃性拔管發生率較高，受到的影響因素較多，加強患者風險護理干預有助于降低PICC導管非計劃性拔管發生率。

[關鍵詞] 重型顱腦損傷;PICC導管;非計劃性拔管;影響因素;風險護理干預

[中圖分類號] R473.6 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）29-0161-04

Nursing care of unintentional extubation of PICC catheter in patients with severe craniocerebral injury based on influencing factors analysis

ZHENG Xiaochun ? FAN Yuying ? DU Aihong ? MA Hongyan

Department of Nursing， Guangdong 999 Brain Hospital， Guangzhou ? 510510， China

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of unplanned extubation of PICC catheter in patients with severe craniocerebral injury and to propose risk nursing interventions. Methods A total of 358 patients with severe craniocerebral injury who were treated from May 2016 to November 2018 were enrolled. The causes of unplanned extubation of PICC catheters were recorded and counted. The patients were divided into occurrence group（n=24） and no occurrence group（n=334） according to whether patients had unplanned extubation. The data of the two groups were reviewed. The gender， age， diabetes， hypertension， fracture， presence of the infection in other parts before catheterization， PICC catheterization time were analyzed. The single-factor and multi-factor Logistic analysis were performed on the influencing factors. The risk care interventions for the above influencing factors were given. Results Of the 358 patients with severe craniocerebral injury， 24 patients had unplanned extubation. The top three causes of extubation were self-extraction， catheter-related bloodstream infection， and catheter-related thrombosis. They accounted for 20.83%， 16.67%， and 12.50%， respectively. The results of single-factor and multi-factor Logistic analysis showed that age， pre-tube infection at other parts， and PICC catheterization time were risk factors for unplanned extubation of PICC catheter in patients with severe craniocerebral injury. Conclusion The incidence of unplanned extubation of PICC catheter in patients with severe craniocerebral injury is high， and there are many influencing factors. Strengthening patient risk nursing intervention can help reduce the incidence of unplanned extubation of PICC catheter.

[Key words] Severe craniocerebral injury; PICC catheter; Unplanned extubation; Influencing factors; Risk nursing intervention

重型顱腦損傷是由于暴力直接或間接作用于頭部引起的顱腦損傷，臨床表現為意識障礙、肢體癱瘓、感覺障礙、偏盲等[1];對于伴有顱底骨折患者，可伴有腦脊液耳漏、呼吸循環障礙等，影響患者健康、生活[2]。PICC是指經外周靜脈穿刺插管，導管尖端位于上腔靜脈（SVC），是一種安全、方便、簡單的置管技術[3-4]。PICC導管不僅可以減少重型顱腦損傷患者多次靜脈穿刺的痛苦，更可避免反復穿刺引起的機械性靜脈炎、高滲性及刺激性藥物引起的化學性靜脈炎、藥物外滲引起的組織壞死，但是，部分患者PICC留置導管過程中由于護理、操作不當或并發癥等原因，導致患者非計劃性拔管，不僅會增加患者反復穿刺痛苦，亦可增加治療成本，影響患者預后[5-6]。因此，本文以重型顱腦損傷患者作為對象開展研究，探討重型顱腦損傷患者PICC導管非計劃性拔管影響因素及風險護理干預效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年5月～2018年11月治療的重型顱腦損傷患者358例作為對象，根據患者是否發生非計劃性拔管分為發生組和未發生組。發生組24例，男14例，女10例，年齡18～71歲，平均（57.57±5.88）歲。致傷原因：墜落傷8例，鈍器傷6例，交通事故傷10例。未發生組334例，男192例，女142例，年齡17～73歲，平均（58.15±5.93）歲。致傷原因：墜落傷114例，鈍器傷128例，交通事故傷92例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準[7]：（1）符合重型顱腦損傷診斷標準，均經影像檢查確診;（2）均留置PICC導管，且患者均可耐受。排除標準[8]：（1）合并惡性腫瘤或入院資料不全者;（2）近1個月給予其他方法治療或對本調查結果產生影響者。

1.3 方法

（1）非計劃性拔管原因分析。記錄患者非計劃性拔管的原因，包括：導管相關性血流感染、發熱（排除血流感染引起）、患者自行拔管、導管脫出、導管堵塞、導管斷裂、接觸性皮炎、導管相關性血栓、繼發性異位、其他。（2）影響因素分析。查閱兩組病例資料，統計患者性別、年齡、糖尿病、高血壓、骨折、置管前是否存在其他部位感染、PICC置管時間等，對上述影響因素進行單因素及多因素Logistic分析;針對上述影響因素給予風險護理干預[9]。（3）風險護理方法。①加強PICC導管維護：導管堵塞是導致PICC非計劃性拔管的一項重要原因，分為血栓性堵塞與非血栓性堵塞兩種。因此，風險護理干預過程中應加強護士PICC導管維護培訓，正確掌握脈沖式沖管及正壓封管的方法，合理的利用導管;護士應熟練掌握患者使用藥物的pH值、濃度及配伍禁忌，避免藥物發生沉淀;對于進行腸外營養患者，應每4 h沖洗導管一次，保持導管通暢[10];②注意無菌操作與感染防治：感染在重型顱腦損傷患者中較為常見，容易增加非計劃性拔管發生率。因此，護士應樹立無菌操作觀念，對重型顱腦損傷患者所有的操作必須嚴格遵循無菌操作原則，盡可能選擇透氣性良好、透明的貼膜，便于觀察;對于伴有全身感染患者，應盡早合理使用抗生素;③加強導管固定，做好患者及家屬的健康宣教：針對存在導管脫落高危因素的患者，護士應加強患者PICC維護，風險管理干預過程中加強患者及家屬相關宣傳教育工作，規范導管固定，避免造成導管的牽拉、撕扯，對于貼膜松動者盡早告知護士進行維護，應全面評估患者，對于躁動及不能配合的患者，必要時進行肢體約束或遵醫囑予以鎮靜;④減輕和預防患者皮膚過敏：本研究中有1例接觸性皮炎患者，因患者本身為過敏體質，對黏膠過敏，無法使用透明貼膜固定而用紗布替代換藥，使用多種方法處理皮炎，癥狀仍未減輕，最終選擇拔管，提示置管前應評估患者身體狀態，詢問患者是否對乳膠、塑料、黏膠及消毒液等過敏，避免使用刺激性的消毒液，消毒液需完全待干后再覆蓋敷料，并加強患者飲食指導，叮囑患者多食用新鮮的水果、蔬菜，增加患者免疫力[11-12];⑤加強護士專業技能培訓與評估：提高穿刺技能與水平，穿刺前結合患者情況選擇管徑適宜的導管，采用超聲引導下PICC置管，選擇粗直血管，提高穿刺成功率。同時，留置導管期間應每日評估導管留置的必要性，對于病情相對穩定，無留置導管必要的患者，應盡早拔除PICC導管，縮短PICC導管留置時間，降低并發癥發生率[13]。

1.4統計學分析

應用SPSS18.0統計學軟件處理，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，所有數據均符合正態分布，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，對重型顱腦損傷患者PICC導管非計劃性拔管影響因素進行單因素及多因素Logistic分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 重型顱腦損傷患者PICC導管非計劃性拔管原因分析

358例重型顱腦損傷患者中，24例發生非計劃性拔管，拔管原因中排在前三位的分別為：患者自行拔管、導管相關性血流感染、導管相關性血栓，分別占20.83%、16.67%和12.50%，見表1。

2.2 重型顱腦損傷患者PICC導管非計劃性拔管影響單因素分析

重型顱腦損傷患者PICC導管非計劃性拔管發生組與未發生組性別、骨折、糖尿病、高血壓比較，差異無統計學意義（P>0.05）;重型顱腦損傷患者PICC導管非計劃性拔管發生組與未發生組年齡、置管前是否存在其他部位感染、PICC置管時間比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 重型顱腦損傷患者PICC導管非計劃性拔管影響多因素Logistic分析

多因素Logistic分析結果表明：年齡、置管前存在其他部位感染、PICC置管時間是重型顱腦損傷患者PICC導管非計劃性拔管的危險因素，見表3。

3 討論

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是經外周靜脈穿刺，導管尖端位于上腔靜脈的中心靜脈導管，該方法能減輕患者反復穿刺的疼痛，保護外周血管，提高患者的生活質量[9-10]。分析重型顱腦損傷患者PICC導管非計劃性拔管的相關因素，給予相應預防措施，從而提高導管的利用率。本研究結果表明358例重型顱腦損傷患者中，24例發生非計劃性拔管，拔管原因中排在前三位的分別為：患者自行拔管、導管相關性血流感染、導管相關性血栓，分別占20.83%、16.67%和12.50%，說明重型顱腦損傷患者非計劃性拔管原因相對較多。因此，加強護理干預對改善患者預后具有重要的意義。本研究中，多因素Logistic分析結果表明：年齡、置管前存在其他部位感染、PICC置管時間是重型顱腦損傷患者PICC導管非計劃性拔管的危險因素，說明重型顱腦損傷患者PICC導管非計劃性拔管發生影響因素較多。（1）年齡。年齡是影響重型顱腦損傷患者PICC導管非計劃性拔管的獨立危險因素，通常患者年齡越大，重型顱腦損傷患者PICC導管非計劃性拔管發生率越高，主要是由于患者年齡較大，自身生理功能下降及皮膚松弛等，易出現局部皮疹、瘙癢、導管脫出，從而導致提前拔管[14];國內學者研究表明：對于年齡較大患者，機體器官發生衰竭，導致患者PICC導管置管率較高，由于長期住院等引起的不適，均會增加非計劃性拔管發生率。（2）是否發生感染。對于發生感染患者，導致PICC提前拔管;而對于PICC未感染者，嚴格按照PICC導管維護規范，有助于延長PICC使用時間。國內學者研究表明：感染不僅能延長患者住院時間，亦會延長PICC置管時間，增加PICC非計劃性拔管發生率。（3）PICC置管時間。通常來說，PICC置管時間越長，患者非計劃性拔管發生率越高。本研究中，單因素分析結果表明重型顱腦損傷患者PICC導管非計劃性拔管發生組與未發生組年齡、置管前存在其他部位感染、PICC置管時間比較差異有統計學意義（P<0.05），說明重型顱腦損傷患者PICC導管非計劃性拔管發生率較高，影響患者預后，臨床上應針對上述危險因素制定有效的措施干預，降低重型顱腦損傷患者PICC導管非計劃性拔管發生率[15]。

綜上所述，重型顱腦損傷患者PICC導管非計劃性拔管發生率較高，加強患者風險護理干預有助于降低PICC導管非計劃性拔管發生率。

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（收稿日期：2019-06-21）