醫療衛生資源空間集聚特征與農村社會治理

姜錫明，梁若浩

（新疆財經大學，新疆 烏魯木齊 830012）

一、研究背景

自健康中國2030 的核心意義，是全面提升城鄉居民健康水平，進而實現全民健康。2019 年“兩會”，總理在做政府工作報告中指示，要進一步保障基本醫療衛生服務，進一步體現公立衛生組織的公益性和惠民力度，進一步深化公立醫院綜合改革，加強基層醫護人員培養，深化三醫聯動，繼續推進分級診療。

近年來農村的艾滋病、塵肺等傳染病和職業病例逐漸增多，使得農村醫療衛生問題廣受關注。農村的生態環境污染、交通不便就醫困難以及農民醫療保健知識匱乏、收入水平較低等問題表明我國農村醫療衛生問題不僅僅是衛生事業發展的難題，也是社會治理中的問題（王紅珠，2018）。從社會治理角度來看，當前農村存在人口單向輸出、文化流失、村干部工作意愿不強能力不足和村民社區認同弱化問題（張祝平，2019）。農村醫療衛生事業的發展存在資源匱乏、新醫改后可選擇藥物種類變少和信息化管理水平落后的問題。這些問題都反映了一個深層次問題，即國家醫療衛生政策在農村的落地實施效果欠佳（游美佳，2018）。

二、村衛生室與社區醫療服務中心數據對比

為進一步研究我國醫療衛生資源流動與集聚問題，本文從《中國衛生統計年鑒（2010—2017）》中摘取我國每千人口衛生技術人員發展情況和村衛生室與社區衛生服務中心人員學歷、年齡、專業技術資格構成對比，來深入分析醫療資源在城鎮和農村的分布與流動情況。

（一）千人衛技人員對比

圖1 列舉了2009—2016 年城市與農村我國每千人口衛生技術人員數對比?？梢钥闯鲛r村平均每千人擁有的醫技人員數要遠小于城市。8 年來城市每千人衛技人員數增長了45.7%，農村的每千人衛技人員數增長率為38.7%。農村醫技人員增長速度也慢于城市，如此發展趨勢將使得城市與農村的醫療資源分布差距越來越大。

圖1 每千人口衛生技術人員數

（二）年齡構成對比

表1 對比了2016 年全國村衛生室與社區衛生服務中心人員的年齡構成。農村25 歲以下衛生技術人員僅占村衛生室工作人員的0.9%（城市此比例為6.1%），25～34 歲青壯年僅有9.7%，說明農村醫療服務缺乏青年力量，可能是村級醫改政策缺乏有效的福利與激勵措施，在留住青年人才方面效果欠佳。農村60 歲以上醫務人員占到了21.8%，說明村級醫療機構老齡化嚴重，且人力資源匱乏，過于依靠返聘已退休老醫生維持醫療服務的供給。城市的社區服務中心人員則明顯以青壯年為主，25～34 歲人員占比為32.9%，35～44 歲人員占比31.6%，構成了城市醫療衛生服務供給的主力。而臨退休人員與已退休返聘人員占比分別為3.9%與4.8%，對部分臨床經驗豐富、理論知識扎實的名醫、專家、老中醫等，適當的退休后返聘既可以給予青年醫生指導，也可以提升醫院醫療服務水平。

表1 2016 全國村衛生室與社區醫療服務中心年齡構成對比（%）

（三）學歷構成對比

表2 對比了2016 年全國村衛生室與社區衛生服務中心人員的學歷構成。農村的大學本科及以上醫技人員占比僅為0.4%，大專學歷醫技人員6.9%，構成村級醫療服務主體的醫技人員學歷為中專及中專水平，占比為78.3%，高中學歷醫技人員占有不低于14.4%，說明當前村級醫療人員整體學歷水平有待提高。而城市醫療服務主體人員的學歷為本科（26.7%）和大專（41.9%），整體學歷水平明顯高于村衛生室。

表2 2016 全國村衛生室與社區醫療服務中心學歷構成對比（%）

（四）專業技術資格構成對比

表3 對比了村衛生室與社區服務中心人員的專業技術資格構成。村級醫療服務人員的正高和副高為零占比，構成服務主體的為士級（26.2%）和不詳。不詳占比高達62.1%，說明村級醫療衛生服務人員可能有很大一部分仍然沒有取得專業技術資格，也有可能是這部分的統計工作還不到位。而社區衛生服務中心的人員專業技術構成則較為合理，中級（23.7%）與師級/ 助理（32.2%）構成了服務主體，士級作為后備力量占比為（27.4%），正高（0.6%）與副高（3.9%）作為行業的領頭羊，發揮著帶領醫療技術發展、提升服務質量、培養醫療事業接班人的重要作用。

表3 2016 全國村衛生室與社區醫療服務中心專業技術資格構成對比（%）

（五）結論

通過以上對比分析，可以明顯得出我國醫療衛生資源流動與集聚存在“重城鎮、輕農村”的空間特征。村級醫療服務人員在學歷、年齡構成、專業技術資格方面均遠不如社區衛生服務中心。同時農村每千人衛技人員數不僅在數量上遠不如城市，在發展速度上也不及城市。

全民健康視角下，我國當前理想的醫療資源流動方向應當是由城鎮流入農村，城鎮優質、大量的醫療服務資源在解決城鎮人口醫療服務需求后，主動走進農村，協助農村地區建立完善的醫療衛生服務體系，培訓村醫，更新村衛生室設備，強化其醫療服務能力，幫助其更好地發揮公益性。但當前的醫療資源流動方向與空間集聚特征與理想情況恰恰相反。

三、醫療衛生資源空間集聚的形成

本文認為我國醫療資源空間集聚的形成過程中，不存在政策扶持不足問題，而是農村醫療衛生政策實行效果受阻，進而導致醫療資源從農村流向城市。農村醫療衛生問題本就是社會治理中重要的組成部分。農村醫療衛生政策的制定、實施均受到農村社會現實環境和矛盾的影響。因此，本文將試從農村社會治理角度來分析鄉村醫療衛生政策施行效果受阻的原因。

（一）人口流失

農民工進城務工、大學生畢業后留在城市就業等因素使得當前農村精英人才缺失情況嚴重。留守兒童、空巢老人等組成了一個“空心”的農村。這造成農村社會年齡結構的不合理，缺乏青壯年這樣集體活動、知識傳播、扶老助幼的主體力量，也造成了農村基礎設施建設與社會服務缺乏足夠的人力資源。因此鄉村醫療衛生服務政策缺乏足夠的、可靠的人員去解讀、執行和傳播，從而造成了醫療衛生政策無法落到實處。

（二）衛生知識不足

城鎮居民的醫療觀念已經逐漸由“治療”轉變為“預防”，會根據家族病史、工作環境特點、身體征兆、定期檢查等因素判斷自身及家人是否有患病的風險或潛在誘因。而鄉鎮居民則限于醫療衛生知識、經濟條件、時間精力、觀念等因素，對很多慢性病的前期征兆不重視，拖到晚期后期時，鄉鎮醫療服務水平已經難以治愈，而轉院去大城市三甲醫院則在手續、費用、食宿等方面又會產生較多不變。村民對國家醫療衛生政策的解讀能力較弱，影響了政策在農村順利落地。

（三）衛生室管理

村衛生室是農村醫療衛生政策的實際執行單位，其組織的健全、人員的能力、藥品器械的經銷、業務的監管均與農村醫療衛生水平的發揮有重要聯系。學術界和衛生系統均對村衛生室做過大量研究。發現主要存在以下問題：

1.管理問題。村衛生室受村委會的直接行政領導，同時受衛生院的業務領導。而村衛生室及醫生的執業資格和經營許可、證件注冊和繼續教育由衛技部門管理，報銷合療要通過合療辦完成。此外，還要受疾控中心、市場監管局、藥監局、食品監管部門、物價局、藥品稽查大隊、環保局等眾多組織機構的管理和監督。由于醫療衛生工作專業性較強，村委會具備對其行政管理的權力卻不能對其進行有效和科學的管理，而鄉鎮衛生院僅負責行業技術指導，無法對其人、財、物進行合理管理和配置。管理方眾多可能導致職責劃分不清問題，也給本就人手不足的村衛生室造成繁復的文書匯報與應付檢查、考核的壓力。

2.人員問題。前文已經指出，村衛生室從業人員存在老齡化、低學歷、低資質問題?，F行的標準化村衛生室由原來鄉村醫生的個體診所經過申報、審核、合并整合而形成，因此鄉村醫生由原來獨立的個體進入規范化的組織工作，會失去一部分自由性。同時復雜的管理程序、嚴格的監管、規范的收費與零差率藥品價格使得鄉村醫生進入村衛生室后“收入減少、工作量增加”。另外多村合并或多個個體診所合并成為村衛生室后，人際關系變得復雜，村醫之間由曾經的“競爭對手”變為“同事”，關系不一定會融洽，進而在管理與被管理的角色轉變中存在罅隙。

3.資源問題。按照規定，村衛生室應與人員生活區分開，診室、治療室、處置間、留觀室、藥房均獨立掛牌。然而現實是很多村衛生室房屋資源匱乏，經常在一間屋子里完成檢查、診斷、治療、取藥等環節。同時，限于地方財政有限，部分村衛生室的醫療器械、檢查設備也不夠先進和完善，病床數量也不足。政策扶持和補貼力度不足，村醫收入較低。

綜上所述，當前農村社會治理中存在諸多問題，這些問題盤根錯雜，影響了農村社會生活發展的方方面面。當然也影響到了我國醫療衛生政策的落實和村衛生室醫療衛生服務的質量。醫療衛生政策在農村地區施行效果大打折扣，阻礙了村級醫療衛生事業公益性的發揮，減少了村衛生室工作人員的工資福利，加重了其工作負擔，從而導致了村級醫務工作者對工作產生懈怠情緒和“另謀出路”的想法。進而導致了社會上自由流動的醫療服務資源從農村流進城鎮，例如近年來大量村醫離開村衛生室進城開設私人診所進行創業、醫療衛生專業大學生畢業后留在城里工作而不愿回到家鄉等現象。而人力資源的流動勢必會攜帶資本的流動。于是大量醫療服務資源，不論人力資源還是資本，形成了從農村流入城鎮的瞄準偏離。

四、醫療衛生資源空間集聚的克服

本文認為我國當前醫療資源流動存在“重城鎮、輕農村”的空間集聚現象。該現象是由于國家醫療衛生政策、惠民補貼政策、醫藥優惠政策等政策措施在農村醫療衛生組織中執行力度不足、作用發揮效果不夠造成的。而導致醫療衛生政策執行不暢的原因是農村社會治理中存在對政策執行、村醫補貼、村衛生室健康運行產生阻礙作用的因素，即前文提到的人口流失、衛生知識不足和村衛生室管理問題。因此要克服偏離，最直接的措施是增強國家衛生政策和補貼在村衛生室的落實。而要提升政策執行效率，則不得不重視農村社會治理中錯綜復雜的問題與矛盾。因此本文認為將從社會治理的角度分析克服偏離的思路：

1.人才政策。對于人才流失的問題，村衛生室既要想辦法吸引人，也要有措施留住人。在吸引人才方面，要有切實可行的制度作支撐，可在編制、補貼、住房、社保等方面有所優惠。在留住人才方面，要有清晰的職務晉升通道，適當給予村醫職務激勵；要有精細的績效津貼核算方式，逐步提高績效工資比例，讓技術要素的重要性得到充分體現；還要有暢通的學習深造通道，完善定向委培系統，加重培養后不愿回到農村等毀約現象的懲罰力度。另外，要注重醫務工作者的精神文明建設，打造技術過硬、醫德高尚的社會主義現代化村醫人才隊伍。

2.鄉土文化。鄉土文化根植于農村，是農民日常行為舉止、思維方式的“指南針”。它使得農村社會具有凝聚力、歸屬感、穩定性等特征，并具有整合社會矛盾、促進社會建設、完善社會價值等社會治理能力。將現代化醫療衛生思想逐步植入鄉土文化當中，使村民轉變診療思維方式，重視疾病預防與日常保健，養成注意衛生的生活習慣；將大數據、信息化思維植入鄉土文化之中，為村民設立健康檔案，用大數據方法追蹤村民的健康狀況和病情發展情況。

3.村衛生室管理。加強村衛生室管理相關法規建設，讓國家醫療衛生政策和惠民補助補貼能落到實處，讓村衛生室的治理、診療、人事管理、財務管理、突發事件應急反應皆有法可依、有章可循。時刻接受黨內監督、政府監督、主管部門監督和社會監督的全方位多維度監督。嚴厲打擊貪污腐敗、私吞挪用和揮霍浪費行為，建立一個清廉的村級醫療衛生服務體系，讓補貼真正落在醫務勞動者和百姓手里。村衛生室要嚴密監視村內藥品市場，注意從患者處了解非法渠道的虛假廣告、假藥生產和銷售，并及時向有關部門匯報。