顯微血管減壓術治療面肌痙攣的并發癥預防處理策略研究

陳琦 李真

【摘要】 目的 探討顯微血管減壓術（MVD）治療面肌痙攣（HFS）手術并發癥的預防處理策略。

方法 回顧性分析31例顯微血管減壓術治療的面肌痙攣患者的臨床資料， 觀察并發癥發生情況， 總結預防處理策略。結果 31例患者中發生并發癥7例， 其中顱神經損傷5例（周圍面癱3例、聽力下降2例）， 腦脊液鼻漏1例， 口唇皰疹1例。結論 減少并發癥的有效手段是實時的術中監測、嫻熟的顯微操作和術中對責任血管的正確判斷。口唇皰疹、腦脊液鼻漏及周圍面癱等并發癥規范治療， 預后良好， 聽神經損傷難以恢復， 預防為主。

【關鍵詞】 顯微血管減壓術;面肌痙攣;并發癥;預防處理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.31.013

Study on the strategy of prevention and management of complications in the treatment of hemifacial spasm with microvascular decompression ? CHEN Qi， LI Zhen. Department One of Neurosurgery， Qingzhou Peoples Hospital， Qingzhou 262500， China

【Abstract】 Objective ? To discuss the prevention and treatment strategies of complications of microvascular decompression （MVD） in the treatment of hemifacial spasm （HFS）. Methods ? The clinical data of 31 patients with hemifacial spasm treated by microvascular decompression were retrospectively analyzed. The complications were observed， and the prevention and treatment strategies were summarized. Results ? Of?31 patients， there were 7 cases with complications， including cranial nerve injury in 5 cases （peripheral facial paralysis in 3 cases， hearing loss in 2 cases）， cerebrospinal fluid leakage in 1 case， and lip herpes in 1 case. Conclusion ? The effective means to reduce complications are real-time intraoperative monitoring， skilled microsurgery and correct intraoperative judgment of the responsible vessels. The complications such as labial herpes， cerebrospinal rhinorrhea and peripheral facial paralysis are treated regularly， and the prognosis is good. It is difficult to recover from acoustic nerve injury and prevention is the main method.

【Key words】 Microvascular decompression; Hemifacial spasm; Complications; Preventive management

面肌痙攣是指一側面神經所支配的肌群不自主、陣發性、無痛性抽搐為特征的慢性疾病， 分為原發性和繼發性[1]。該病雖無生命危險， 但患者飽受痛苦折磨， 非手術治療效果往往欠佳。目前治療面肌痙攣的首選方法就是顯微血管減壓術， 將侵犯神經的血管從神經上移開， 在二者之間放置海綿（如Ivalon聚乙烯甲酰乙醇泡沫）作為墊狀隔離。這種手術治療面肌痙攣創傷小， 治愈率高。但采用顯微血管減壓術治療面肌痙攣的時候會碰觸到患者的許多血管和神經， 而面肌痙攣患者的局部神經和血管的形態和走向都比較異常， 因此， 在采用這種手術方式的時候容易對患者的血管和神經造成一定的損傷， 誘發周圍面癱等并發癥。面肌痙攣患者雖沒有疼痛感覺， 但是長期面肌痙攣會嚴重影響患者的生活質量， 異常的面部表情會影響到患者工作， 更有甚者不愿出門與外界接觸， 常常出現自卑感及心理問題， 目前針對早期的患者可以通過卡馬西平等藥物有效控制， 長期服用效果甚微的患者可以進行顯微血管減壓手術徹底治愈。因此， 必須加強顯微血管減壓術治療面肌痙攣的并發癥的預防與處理。顯微血管減壓術是上世紀60年代后期由一位美國神經外科醫生首創的， 手術方法是在手術顯微鏡下將位于面神經根部走行異常、并對面神經造成壓迫的血管推移離開， 使血管不接觸到面神經， 從而解除血管對面神經根部的壓迫， 恢復面神經的正常功能， 使面肌抽搐消失。該手術能完全保留血管、神經功能， 成為面肌痙攣最有效的治療方法。顯微血管減壓術治療面肌痙攣已成為本院神經外科的特色治療項目之一。本院神經外科自2018年10月～2019年1月應用顯微神經外科技術實施顯微血管減壓術， 治療面肌痙攣31例， 現將手術后并發癥預防及護理報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院神經外科2018年10月～2019年1月收治的31例面肌痙攣患者， 男17例， 女14例;年齡21～59歲， 平均年齡40歲;病程8個月～10年， 平均病程5.4年;左側16例， 右側15例。所有患者均具有面肌痙攣的典型臨床表現， 即患者的面部抽搐多從眼輪匝肌開始， 然后涉及整個面部;抽搐呈現陣發性且不規則;可因疲倦、精神緊張等加重， 病情嚴重的患者甚至無法自主睜睛。術前均行頭顱磁共振成像（MRI）檢查排除患側橋小腦角占位性病變。

1. 2 手術方法 所有患者均行顯微血管減壓術治療全身麻醉， 耳后二腹肌溝后1.5 cm縱形直切口， 小骨窗開顱， 直徑2.5 cm， 上方至橫竇下緣， 前方至乙狀竇后緣。“⊥”形剪開硬腦膜， 在手術顯微鏡下以梯形腦壓板輕抬小腦， 將小腦延髓外側池打開， 將腦脊液緩慢釋放， 對小腦橋腦角進行探查， 暴露迷走神經、舌咽， 將神經根部的蛛網膜剪開， 用腦壓板牽開小腦絨球， 暴露面神經進出腦干段， 責任血管判明后， 將血管游離并推開， 在責任血管和腦干之間放置大小適當的Teflon棉， 使其充分減壓。檢查無責任血管遺漏， 無形成新的壓迫、扭曲成角或血管過度牽張后， 嚴格止血、溫鹽水沖洗， 嚴密縫合硬腦膜， 關顱。

2 結果

本組患者術后7例出現并發癥， 其中顱神經損傷5例（聽力下降2例、周圍面癱3例）， 2例患者術后出現遲發性面癱， 1例患者出現輕微面癱， 經高壓氧、理療及口服維生素B1等藥物治療， 術后6個月內完全治愈;聽力下降2例經以上治療， 隨訪6個月未恢復。口唇皰疹1例， 口服阿昔洛韋2周后痊愈。腦脊液鼻漏1例， 再次手術嚴密封閉乳突氣房后治愈。患者清醒后， 及時評價面肌痙攣的頻率、強度及持續時間， 并記錄面肌痙攣停止抽搐的時間， 術后復查肌電圖、磁共振血管造影（MRA）， 協助醫生判斷手術的療效。面肌痙攣嚴重的患者， 術后即可見到患側眼裂較術前增大， 為病因解除后原先緊張的面肌松弛所致， 而非面神經損傷所致， 是手術成功的第一征兆， 但術后即刻無效并不意味著治療無效， 微血管減壓術雖然解除了血管壓迫， 單面神經根髓鞘的再生修復和面神經運動核興奮性趨于平穩需要一段時間來完成， 術后療效的觀察應持續隨訪6個月以上。

3 討論

面肌痙攣又稱面肌抽搐， 是無神經系統其他陽性體征的， 以一側面部肌肉不自主陣發性抽動為特點的周圍神經病[2]。目前治療面肌痙攣的最有效方法是顯微血管減壓術[3]。聽力障礙等并發癥的發生仍是主要的目前困擾臨床的問題[4]。對面肌痙攣顯微血管減壓術治療的并發癥的發生率各家報導不一， 多為12.6%～24.0%[5， 6]， 本組為22.6%（7/31）。顯微血管減壓術治療面肌痙攣的并發癥最常見的是顱神經損傷， 主要是聽、面神經損傷， 多因手術中過多牽拉聽、面神經所致， 術后表現為聽力下降、同側周圍性面癱等。治療主要是給予高壓氧治療、營養神經藥物及維生素類。本組3例面神經損傷經治療癥狀多在1～6個月內消失， 2例聽神經損傷患者未恢復。

許多患者一提到手術總是擔心害怕， 總認為手術要打開顱骨——“要在大腦內開刀了”， 最終往往不敢接受手術治療， 其實這是認識上的誤區， 手術并不是在大腦內部進行操作， 而是利用人體組織的間隙、在腦組織與顱骨之間的蛛網膜下腔內進行手術， 顯微血管減壓術就是將壓迫神經根的血管（病因）與神經根分離后、移位在遠離神經根的部位， 實現神經根的完全減壓， 獲得治療的目的， 所以這是針對病因的治療方法。對于有豐富經驗的神經外科醫生而言， 顯微血管減壓術治療面肌痙攣的總有效率可達98%以上， 有效的患者中又分兩種情況， 絕大部分患者術后面肌痙攣立即消失， 但很少部分患者術后面肌痙攣依然存在， 多在術后2周～12個月內消失， 稱為延遲治愈。極少部分患者會出現無效的現象， 導致原因可能是血管與神經緊密粘連無法分離或遺漏了責任血管。顯微血管減壓術是目前臨床上唯一能根治面肌痙攣的方式， 手術主要是在顯微鏡下將造成壓迫影響面神經的責任血管“隔離”開， 恢復面神經的正常功能， 達到治療的目的。而且屬于微創型手術， 手術技術成熟， 風險小， 患者恢復快， 效果“立竿見影”， 是面肌痙攣患者治療的最佳選擇。

預防顱神經損傷應注意以下幾點。①雙極電凝功率調節適中并應及時滴水冷卻， 減少熱量對聽神經、血管的損傷。②墊置物不可過大， 以使神經與血管隔離開并使神經軸伸直不曲為宜。③小心保護責任血管的細小分支。④術中應用34～35℃溫鹽水沖洗， 以減少對顱神經的刺激。⑤避免過度牽拉小腦半球而損傷面、聽神經。應緩慢放出腦脊液， 待小腦自然塌陷利用小腦橋腦腳的自然間隙操作。⑥術前磁共振斷層血管成像（MR-TA）能夠分辨出責任血管的來源， 有重要的術前指導意義[7， 8]。⑦術中進行實時腦干聽覺誘發電位監測可以減少聽力損害[9]。

顯微血管減壓術的又一常見并發癥是腦脊液漏。顯微血管減壓手術相關的腦脊液漏常有兩種情況：切口愈合不佳、硬腦膜縫合不嚴會引起腦脊液切口漏， 處理方法是用筋膜、肌肉嚴密縫合硬腦膜， 逐層嚴密縫合切口;術中打開乳突氣房會引起腦脊液鼻漏， 處理方法是以骨蠟嚴密封堵乳突氣房。如術后出現腦脊液漏， 應及時判明原因， 必要時再次手術處理， 并為防止顱內感染， 應用抗生素。本組1例腦脊液鼻漏患者， 再次手術以骨蠟及明膠海綿封堵氣房， 嚴密縫合切口， 術后絕對臥床休息， 頭部抬高15～30°， 保持鼻腔清潔， 嚴禁填塞、沖洗、摳鼻;保持情緒穩定， 防止便秘;注意保暖， 預防感冒， 加強抗感染治療。經治療后痊愈， 出院3個月復查無復發。

口唇皰疹發生主要原因是手術后機體低抗能力降低， 激活潛伏在半月節內的單純皰疹病毒所致， 其次是麻醉和藥物引起。患者可出現一側口角紅斑， 在此基礎上產生簇集性丘疹、水皰， 水皰破裂可形成糜爛面， 有輕度癢痛感， 嚴重者可引起帶狀皰疹、腦膜炎， 愈后差， 因此應給予重視。給予口服阿昔洛韋、維生素B1等治療， 一般于2～3周內可痊愈。本組1例患者在術后3 d出現口唇皰疹， 經治療2周后痊愈。

向患者介紹面肌痙攣的復發因素， 如寒冷， 情緒激動， 疲勞， 飲用興奮性飲料， 有神經興奮作用的藥物等。教育患者和家屬， 服用抗凝藥時應避免服用一些促凝血食物;介紹有關抗凝治療的目的及存在的危險性， 讓患者了解出血及體征， 發現異常如皮膚黏膜出血、齒齦出血、血便等及時就診;注意休息， 避免勞累和到人多密集處， 預防感染;進行適當運動， 以增強機體抵抗力;在6～9個月回院作冠狀動脈血管造影（CAG）等復查[10]。

總之， 顯微血管減壓術治療面肌痙攣的主要并發癥是顱神經損傷、腦脊液鼻漏、口唇皰疹等。術中嫻熟的顯微操作水平、對責任血管的正確辨別以及有效實時的術中監測是減少此并發癥的有效手段。并發癥的護理要點是密切觀察患者病情， 及時發現并發癥現象， 對已發現的并發癥及時給予對癥治療及護理， 促進患者早日康復。周圍面癱、腦脊液鼻漏及口唇皰疹等并發癥規范治療， 預后良好， 聽神經損傷難以恢復， 預防為主。

參考文獻

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[收稿日期：2019-07-02]