TET2在急性髓系白血病中的突變情況及其臨床特征

王雙玲 林建雄 劉峰 陳江聲 林文杰 陸培文

【摘要】 目的 回顧性分析TET2在急性髓系白血病中的突變情況及其臨床特征， 了解該突變發(fā)生的特點(diǎn)及相關(guān)因素。方法 65例初診的成人急性髓系白血病[急性早幼粒細(xì)胞白血病（M3）除外]患者為研究對(duì)象， 根據(jù)患者有無(wú)TET2基因突變分為T(mén)ET2突變組（16例）和對(duì)照組（49例）。觀察TET2在急性髓系白血病（M3除外）中的突變情況及TET2突變的急性髓系白血病（M3除外）患者的臨床特征。

結(jié)果 在65例初診的急性髓系白血病（M3除外）患者中， 共有16例發(fā)生TET2突變， 突變率為24.6%。9例突變發(fā)生在Exon 3， 其中錯(cuò)義突變4例， 同義突變4例， 1例錯(cuò)義突變和同義突變同時(shí)存在;5例突變發(fā)生在Exon 9， 均為同義突變; 2例突變發(fā)生在Exon 6， 均為錯(cuò)義突變。TET2突變組<60歲比例為81.3%（13/16）， 高于對(duì)照組的46.9%（23/49）， ASXL1突變率為68.8%（11/16）， 高于對(duì)照組的4.1%（2/49）， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05） ;兩組性別、FAB分型、染色體突變及危險(xiǎn)分層比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 TET2在急性髓系白血病中的突變與年齡因素相關(guān)， 常同時(shí)伴隨ASXL1突變。

【關(guān)鍵詞】 TET2;急性髓系白血病;突變

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.31.001

Mutation of TET2 in acute myeloid leukemia and its clinical characteristics ? WANG Shuang-ling， LIN Jian-xiong， LIU Feng， et al. Department of Blood Specialty， Second Affiliated Hospital of Medical College of Shantou University， Shantou 515000， China

【Abstract】 Objective ? To understand the characteristics and related factors of the mutation by retrospectively analyzing the mutation of TET2 in acute myeloid leukemia and its clinical characteristics. Methods ? A total of 65 newly diagnosed adult patients with acute myeloid leukemia [except acute promyelocytic leukemia （M3）] as study subjects were divided into TET2 mutation group （16 cases） and control group （49 cases） according to whether they had TET2 mutation or not. The mutation of TET2 in acute myeloid leukemia （except M3） and the clinical characteristics of acute myeloid leukemia （except M3） with TET2 mutation was observed. Results ? TET2 mutation occurred in 16 cases out of 65 newly diagnosed patients with acute myeloid leukemia （except M3）， with a mutation rate of 24.6%. 9 mutations occurred in Exon 3， including 4 missense mutations， 4 synonymous mutations， and 1 missense mutation and synonymous mutation. 5 mutations occurred in Exon 9， all of which were synonymous mutations. 2 mutations occurred in Exon 6， all of which were missense mutations. The <60 years old proportion was 81.3%（13/16） in TET2 mutations group， which was higher than 46.9%（23/49） in the control group， and mutation rate of ASXL1 was 68.8%（11/16）， which was higher than 4.1%（2/49） in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant in gender， FAB typing， chromosome mutation and risk stratification between the two groups （P>0.05）. Conclusion ? The mutation of TET2 in acute myeloid leukemia is age-related and often accompanied by ASXL1 mutation.

【Key words】 TET2; Acute myeloid leukemia; Mutation

成人急性髓系白血病（M3除外）是一組預(yù)后相對(duì)較差的惡性血液病， 目前急性白血病進(jìn)入精準(zhǔn)治療時(shí)代， 隨著研究的深入， 急性髓系白血病患者的相關(guān)基因檢測(cè)愈加受到重視， 越來(lái)越多的基因突變被用于臨床治療的靶點(diǎn)及預(yù)測(cè)預(yù)后。研究顯示， TET（ten-eleven translocation）家族蛋白是生物體內(nèi)存在的一種α-酮戊二酸（α-KG）和Fe2+依賴的雙加氧酶， 是DNA去甲基化過(guò)程中的一種重要的酶， 對(duì)于維持干細(xì)胞的多能性有重要作用。TET2基因是TET癌基因家族成員之一， 位于4號(hào)染色體， 在體內(nèi)可以促進(jìn)DNA 的去甲基化， TET2基因突變可以促進(jìn)啟動(dòng)子的甲基化， 從而導(dǎo)致造血干細(xì)胞的異常增殖和分化， 其突變最常見(jiàn)于骨髓增生異常綜合征和骨髓增殖性腫瘤患者， 已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外研究的熱門(mén)課題[1-3]， 但在急性髓系白血病中的突變存在爭(zhēng)議[4， 5]， 本研究通過(guò)回顧性分析其突變表達(dá)情況及臨床特征， 以期了解TET2在初診的成人急性髓系白血病（M3除外）患者發(fā)生突變的特點(diǎn)及相關(guān)因素， 探索其與急性髓系白血病危險(xiǎn)分層及預(yù)后相關(guān)性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2015 年12 月～2017 年12 月本院收治的成人初診急性髓系白血病 （M3除外）患者65 例， 所有病例均經(jīng)骨穿檢查及流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)確診， 白血病診斷及危險(xiǎn)分層符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]診斷。收集患者性別、年齡、骨穿結(jié)果、染色體核型、白血病常見(jiàn)5種預(yù)后突變基因等臨床資料。根據(jù)患者有無(wú)TET2基因突變分為T(mén)ET2突變組（16例）和對(duì)照組（49例）。

1. 2 方法 患者骨穿檢查在本院檢驗(yàn)科骨髓室完成， 白血病5種常見(jiàn)基因突變及染色體檢測(cè)方法 ：所有白血病患者的基因（ASXL1、 FLT3、NPM1、CEBPA、TET2）及染色體核型分析， 直接送武漢康圣達(dá)檢測(cè)中心檢測(cè)， 送檢標(biāo)本均為外周血（外周血幼稚細(xì)胞>30%時(shí)）或骨髓液。基因檢查使用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）和高通量基因測(cè)序法， 染色體核型分析使用熒光原位雜交技術(shù)（FISH）探針檢測(cè)。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察TET2在急性髓系白血病（M3除外）中的突變情況及TET2突變的急性髓系白血病（M3除外）患者的臨床特征。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 TET2在急性髓系白血病（M3除外）中的突變情況

65例初診的急性髓系白血病（M3除外）患者中， 共有16例發(fā)生TET2突變， 突變率為24.6%。9例（2例M2男性患者和1例M2女性患者、1例M4男性患者和3例M4女性患者、1例M5男性患者、1例M6女性患者）突變發(fā)生在Exon 3， 其中錯(cuò)義突變4例， 同義突變4例， 1例（M4男性患者）出現(xiàn)錯(cuò)義突變和同義突變同時(shí)存在。5例（1例M1男性患者、2例

M2女性患者、1例M5男性患者、1例M7男性患者）突變發(fā)生在Exon 9， 均為同義突變。2例（1例M0男性患者、1例M2男性患者）突變發(fā)生在Exon 6， 均為錯(cuò)義突變。

2. 2 TET2突變的急性髓系白血病（M3除外）患者的臨床特征 在急性髓系白血病（M3除外）患者中， TET2突變組

<60歲比例為81.3%（13/16）， 高于對(duì)照組的46.9%（23/49）， ASXL1突變率為68.8%（11/16）， 高于對(duì)照組的4.1%（2/49）， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）;兩組性別、FAB分型、染色體突變及危險(xiǎn)分層比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

急性髓系白血病是一組異質(zhì)性較大的惡性血液腫瘤。M3是一種特殊類型的急性髓系白血病， 因該類型白血病患者大部分均有PML-RARa融合基因表達(dá)， 使用維甲酸及三氧化二砷等治療即可達(dá)到較高的緩解率及長(zhǎng)期無(wú)病生存率， 成為公認(rèn)的預(yù)后相對(duì)較好的急性白血病類型， 因其臨床表現(xiàn)及治療方案和其他類型的急性髓系白血病有明顯的差別， 因此本研究將M3患者除外。

研究發(fā)現(xiàn)， 急性髓系白血病的異質(zhì)性不但表現(xiàn)在同一類型疾病患者之間， 而且在同一患者中其白血病細(xì)胞異質(zhì)性也很大， 因此在精準(zhǔn)治療時(shí)代， 個(gè)體化用藥已成為趨勢(shì)， 而個(gè)體化治療的前提是對(duì)患者病情的綜合評(píng)估， 其中基因檢測(cè)已成為急性髓系白血病的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目， 通過(guò)基因檢測(cè)來(lái)發(fā)現(xiàn)治療靶點(diǎn)， 預(yù)測(cè)患者的治療效果， 評(píng)估患者的危險(xiǎn)分層。目前化療仍是急性髓系白血病的主要治療方法， 但是化療效果卻達(dá)不到理想標(biāo)準(zhǔn)， 特別是對(duì)那些無(wú)法進(jìn)行骨髓移植的患者， 尋找新的治療藥物已迫在眉睫。近年來(lái)， 國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)對(duì)急性髓系白血病相關(guān)基因的檢測(cè)， 發(fā)現(xiàn)了新的靶向藥物和治療方法， 使急性髓系白血病的治療出現(xiàn)新的變化， 去甲基化治療是其中的一個(gè)治療熱點(diǎn)， 而TET2作為一個(gè)與去甲基化相關(guān)的基因日益引起大家的關(guān)注[7， 8]。TET2功能缺失突變常發(fā)生在克隆造血、骨髓增生異常綜合征（MDS）和急性髓性白血病（AML）患者中， 并與DNA高甲基化表型相關(guān)。TET2修復(fù)能逆轉(zhuǎn)異常造血干細(xì)胞和祖細(xì)胞在體外和體內(nèi)的自我更

新[5]。在急性髓系白血病中， 約1/3的表達(dá)基因被異常剪接， 包括TET2外顯子2的異常表達(dá)[9]。在一項(xiàng)對(duì)99例急性髓系白血病患者研究中發(fā)現(xiàn)， 年齡、細(xì)胞遺傳學(xué)和TET2外顯子

2跳躍（TET2E2S）是無(wú)病生存率的獨(dú)立預(yù)后因素， 對(duì)預(yù)后的有利影響在細(xì)胞遺傳學(xué)正常的急性髓細(xì)胞白血病和年輕患者中占主導(dǎo)地位。發(fā)現(xiàn)TET2E2S與復(fù)發(fā)累積發(fā)生率（CIR）顯著降低呈正相關(guān)。在另外34例不適合骨髓移植的急性髓系白血病患者中， TET2E2S狀態(tài)與預(yù)后之間沒(méi)有相關(guān)性。在86例

慢性粒細(xì)胞白血病患者的驗(yàn)證隊(duì)列中使用相同的截止值， 發(fā)現(xiàn)TET2E2S高表達(dá)患者比TET2E2S低表達(dá)患者更年輕， 完全緩解率沒(méi)有差異。TET2E2S和FLT3-ITD， 而不是年齡或NPM1突變狀態(tài)是無(wú)病生存率（DFS）和無(wú)事件生存率（EFS）的獨(dú)立預(yù)后因素， 而TET2E2S是確定的總體生存率的唯一預(yù)后因素[10]。

歐洲學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)， TET2在急性白血病突變率為23%左右， 且突變與高齡和高危組白血病相關(guān)[11]。而本研究發(fā)現(xiàn)TET2在急性髓系白血病（M3除外）突變率為24.6%， 主要發(fā)生在60歲以下成年人， 與白血病染色體變化、白血病FAB分型及白血病預(yù)后分層無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 這可能和不同人種群有關(guān)， 也可能與病例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)， 在急性髓系白血病（M3除外）患者中， TET2突變類型主要表現(xiàn)為同義突變和錯(cuò)義突變， 未見(jiàn)移碼突變、插入、缺失等突變類型， 至于TET2不同的突變類型與白血病預(yù)后和治療的相關(guān)性， 還需進(jìn)一步探索。有研究發(fā)現(xiàn)， TET2突變?cè)诩毙运柘蛋籽〔煌募?xì)胞遺傳學(xué)分組中， 預(yù)后意義不同[12， 13]， 這也是作者下一步研究的方向。

目前研究發(fā)現(xiàn)， 急性髓系白血病常見(jiàn)的突變基因有：ASXL1、FLT3、NPM1、CEBPA、TET2， 檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)發(fā)生突變的基因有時(shí)不止一種[14]。在本研究中發(fā)現(xiàn)， TET2突變常同時(shí)伴隨ASXL1突變。ASXL1是Trithorax和Polycomb家族的增強(qiáng)子， 在維持基因表達(dá)穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮著重要作用。ASXL1突變主要以移碼突變和無(wú)義突變?yōu)橹鳌Ｄ壳把芯堪l(fā)現(xiàn)， 在常見(jiàn)髓系血液病患者的造血細(xì)胞中都發(fā)現(xiàn)了ASXL1突變， 包括慢性粒細(xì)胞白血病（43%）、骨髓增生異常綜合征（14%）、骨髓增殖性腫瘤（10%）和急性髓系白血病（20%）等[15]。由此推測(cè)同時(shí)發(fā)生TET2突變和ASXL1突變的患者白血病細(xì)胞可能有更復(fù)雜的變化， 至于該類患者有無(wú)較為特殊的臨床特征及其預(yù)后意義， 能否成為急性髓系白血病預(yù)后分層的相關(guān)指標(biāo)， 還需要進(jìn)一步跟蹤研究。

綜上所述， TET2基因在急性髓系白血病（M3除外）患者中的突變與年齡因素相關(guān)， 常同時(shí)伴隨ASXL1突變。這提示對(duì)于初診的60歲以下成年急性髓系白血病（M3除外）， 應(yīng)注意TET2基因突變的變化情況， 針對(duì)該類型患者， 在常規(guī)化療的基礎(chǔ)上使用去甲基化藥物治療， 如地西他濱等去甲基化藥物， 可能會(huì)提高急性髓系白血病（M3除外）患者的完全緩解率及長(zhǎng)期無(wú)病生存率。鑒于本研究病例數(shù)相對(duì)較少， 且沒(méi)有進(jìn)行TET2突變與化療方案和生存時(shí)間的相關(guān)性分析研究， 目前尚不能確定TET2突變是髓系白血病（M3除外）患者的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)， 還需進(jìn)一步補(bǔ)充臨床相關(guān)資料， 以期提供更客觀、更全面的理論依據(jù)。

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[收稿日期：2019-05-24]