治療工傷所必需的自費醫療費承擔主體再審視

喬蓓華 徐丹陽

【關注焦點】

工傷保險具有互助互濟性，國家設立工傷保險基金以全體繳費單位所繳納的費用來救濟特定人員，同時設置特定的醫療費報銷項目。法律法規并未明確超出工傷保險基金統籌報銷范圍的醫療費承擔主體問題，但從我國工傷保險制度歷史沿革、設立目的及公平角度來看，超出統籌報銷范圍但確系治療工傷所必需的醫療費由用人單位承擔更為妥當。

【基本案情】

原告：謝某。

被告：某物業公司。

法院經審理查明：2001年7月1日，謝某與某物業公司簽訂聘用協議后在某物業公司從事保安工作。2014年12月31日，雙方簽訂最后一份聘用合同書，約定合同期限為2015年1月1日至2015年12月31日，謝某在某物業公司的名仕苑項目行動部門擔任保安領班工作，月勞務費3，755元，另有加班費。合同中亦約定，乙方（謝某）在甲方（某物業公司）聘用期間，甲方為乙方辦理意外傷害保險。乙方在甲方工作中如發生工傷，所需費用由甲方承擔。2015年7月12日上午，謝某在上班期間摔倒，造成頸脊髓損傷伴四肢不全癱，右側肋骨骨折。2015年8月7日，經某物業公司申請，上海市黃浦區人力資源和社會保障局對謝某的事故傷害認定為工傷。2015年12月22日，上海市黃浦區勞動能力鑒定委員會對謝某之傷鑒定為因工致殘程度六級。謝某治療工傷過程中，工傷保險基金支付醫療費用136，847.84元，支付住院伙食補助4，060元，合計為140，907.84元。其中，2015年7月12日至2015年7月16日，謝某在上海市第六人民醫院住院治療的住院費合計7，949.03元。其中，可報銷金額為7，568.96元，不可報銷金額為380.07元。2015年7月16日至2015年7月27日，謝某在上海長征醫院住院治療。上海市普陀區醫療保險事務中心出具的工傷和職業病醫療費預審核單載明謝某于上海長征醫院住院治療期間發生醫療費用92，460.54元，其中非醫保支付范圍項目合計70，729.10元。2015年7月27日至2015年8月4日，謝某在上海市普陀區中心醫院住院治療，發生醫療等費用為5，690.77元，分類自負為154元，自費項目127.50元。2015年8月4日至2016年1月30日，謝某在上海開元骨科醫院住院，發生醫藥費用等共計122，459.16元。

2017年1月17日，謝某向上海市黃浦區人民法院提出健康權訴訟（案號為（2017）滬0101民初2362號），要求某物業公司支付其醫藥費、護理費、交通費、營養費、精神損失、被扶養人生活費、殘疾賠償金等205，301.04元，并委托司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心對其損傷后進行休息、護理、營養三期鑒定，鑒定意見為其受傷可酌情給予休息480-510日、護理480-510日、營養210日。2017年5月23日，謝某向法院提出撤回該訴訟申請。2017年6月30日，謝某向上海市黃浦區勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁，要求某物業公司支付：1.醫藥費116，001.32元；2.交通費4，022元；3.護理費92，160元。2017年9月18日，上海市黃浦區勞動人事爭議仲裁委員會作出黃勞人仲（2017）辦字第1220號裁決：不支持謝某的所有仲裁請求。謝某不服該裁決，起訴至法院。

一、二審期間，謝某及某物業公司均陳述謝某已于2015年8月8日辦理退休手續，開始領取養老保險待遇。另，雙方還陳述，某物業公司曾投保雇主責任險，保險期限為2015年1月1日至2015年12月31日，賠償的內容包括雇員發生事故的醫療費、合理必要的護理費、交通費等。

謝某在一審期間提供的上海長征醫院出院記錄單中記載的診治情況中明確，謝某于2015年7月21日行頸后路椎管擴大成型術，術后抗炎、激素、脫水、神經營養、補液等對癥治療。謝某表示，其主張的自費購買的藥物系其發生事故入院后根據醫生要求購買的專用頸托及其在長征醫院住院期間根據主治醫生出具的處方在藥房購買的神經營養及補液所需藥物，上述處方及發票在一審期間均已作為證據提交并質證。經查，謝某于2015年7月12日購置頸托費用為1，500元，2015年7月21日至7月26日，其在藥房自費購藥金額共計23，340元，謝某為此提供的購藥清單載明藥品名稱、金額與藥費發票與其一審提供的醫生開具的處方一致。

在本案二審期間，法院至上海長征醫院及上海市普陀區醫療保險事務中心調查。謝某在上海長征醫院住院期間的主治醫師表示，謝某手術中使用的仿生骨系手術必需，該器材為國產，比同等進口的器材費用低，手術中涉及的麻醉藥品、縫線、濕熱交換器和過濾器、手術薄膜等部分可能需要進口，但都是手術中必需使用，在該院治療方案中，該費用屬最低。且手術前均已告知家屬，部分耗材、藥品系自費，但均屬必需，家屬已簽字表示同意。而謝某在上海長征醫院住院治療期間，向該中心核報醫療費中的非醫保支付范圍項目合計70，729.10元，其中191.50元為伙食費。某物業公司對該調查材料真實性無異議，但認為由單位承擔工傷保險項目范圍外的醫療費用沒有依據。

【裁判結果】

上海市黃浦區人民法院于2018年2月9日作出（2017）滬0101民初29503號民事判決：一、謝某要求某物業公司支付醫療費人民幣116，001.32元的訴訟請求，不予支持；二、謝某要求某物業公司支付護理費人民幣92，160元的訴訟請求，不予支持；三、謝某要求某物業公司支付交通費人民幣4，022元的訴訟請求，不予支持。宣判后，謝某提出上訴。上海市第二中級人民法院于2019年1月9日作出（2018）滬02民終3745號民事判決：一、撤銷上海市黃浦區人民法院（2017）滬0101民初29503號民事判決；二、某物業公司應于判決生效之日起十日內支付謝某醫療費人民幣95，379.60元；三、某物業公司應于判決生效之日起十日內支付謝某護理費人民幣16，035元；四、某物業公司應于判決生效之日起十日內支付謝某交通費人民幣500元。

法院生效裁判認為，雙方關于工傷的約定確系指某物業公司應承擔工傷保險待遇中用人單位應承擔的法定賠償責任。但謝某在上海長征醫院住院期間發生的超出工傷保險基金統籌報銷范圍的醫療費，經查系其治療工傷所必需，且對比其他同類治療方案已屬費用最低，而謝某治療期間，某物業公司亦未對該治療方案持否定意見。故對謝某主張其在長征醫院住院期間支付的自費醫療費應由某物業公司負擔的訴訟請求，予以支持；謝某無證據證實其在其他醫院治療期間產生的自費醫療費亦系治療必需，故其要求某物業公司支付該部分費用的主張未獲支持。根據查明事實，謝某自發生工傷之日至工傷鑒定結論作出之日期間確需護理，故該期間的護理費某物業公司應予以支付。從雙方約定來看，并未排除治療工傷所必需的交通費，故對謝某該項訴請應酌情支持。

【裁判解析】

《工傷保險條例》第30條規定，勞動者治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準（以下簡稱“目錄和標準”）的，從工傷保險基金支付。但勞動者工傷期間發生治療費用不符合目錄和標準的情況時常發生，現有法律法規并未明確規定該費用由誰承擔，司法實踐中存在分歧。比如，有的省份規定，僅在用人單位同意或認可使用不符合目錄和標準的治療方案產生醫藥費時，由其承擔該費用；①參見浙江省高級人民法院民事審判第一庭、浙江省勞動人事爭議仲裁院《關于審理勞動爭議案件若干問題的解答（二）》第16條：用人單位已依法為勞動者繳納了工傷保險，勞動者工傷醫療費超出社保基金報銷目錄范圍的費用，如何承擔？答：用人單位已依法為勞動者繳納了工傷保險，勞動者工傷醫療費超出社保基金報銷目錄范圍的費用原則上不應由用人單位承擔，但超出目錄范圍的費用經用人單位同意或認可的除外。也有省份規定，用人單位與勞動者及其近親屬對此按照“誰同意誰支付”的原則承擔該費用。②參見《遼寧省工傷保險實施辦法》第36條第4項：經用人單位或者工傷職工及其近親屬同意，醫療機構開具、提供工傷醫療目錄外的藥品、診療和服務項目的，其費用按照誰同意誰支付的原則承擔。有的生效判決認為所有超出工傷保險基金統籌報銷范圍的醫療費（即自費醫療費）均應由用人單位承擔；③參見北京市第二中級人民法院（2016）京02民終2145號民事判決書。也有生效判決認為該醫療費均應由勞動者本人承擔。④參見山東省青島市中級人民法院（2017）魯02民終9050號民事判決書。筆者認為，超出統籌報銷范圍的工傷醫療費由用人單位來承擔更為妥當，但應結合該醫療費的產生是否因治療工傷所必需來進行考量。

一、沿革：勞動者未曾成為工傷醫療費承擔主體

所謂工傷系指勞動者因為工作而受到意外傷害，不同于非因工負傷或患病，用人單位對因工負傷的職工有救助的義務。一直以來，我國工傷保險待遇承擔主體為“二元制”，即用人單位與保險基金分別承擔不同項目。1953年原政務院《勞動保險條例》第12條將職工因工負傷時的所產生的醫療費負擔主體明確為“企業行政方面或資方”，即因工負傷所產生的診療費、住院費、醫藥費均由用人單位來負擔。當時的勞動保險基金僅支付勞動者因工致殘、致死時所產生的救濟費、喪葬費等費用。1996年原勞動部《企業職工工傷保險試行辦法》第33條將工傷醫療費、護理費、一次性傷殘補助金等費用實現社會統籌，由工傷保險基金支付，其他費用暫按原渠道支付。值得一提的是，當時并未設立類似《工傷保險條例》所規定的目錄和標準。另外，結合該辦法第17條第2、3款之規定，就醫期間亦有部分費用由用人單位承擔。

因此，在《工傷保險條例》出臺之前，工傷職工就醫期間產生的工傷醫療費勞動者均無需承擔。當前，醫療水平顯著提高，治病所需費用也愈發昂貴，動輒上萬。據相關資料顯示，北京法院審理的勞動爭議案件中，工傷職工在2007年至2015年期間產生的超出統籌報銷范圍的醫療費高達110萬元。⑤參見北京市第三中級人民法院（2018）京03民終2903號民事判決書。由此可見，巨額的醫療費用已經成為了工傷職工肩上最沉重的負擔之一，而發生工傷事故概率較高的勞動者群體往往收入較低，如超出統籌報銷范圍的醫療費均由工傷職工自行承擔，顯然是加重勞動者負擔，系歷史的倒退。

二、立法：工傷保險與雇主責任相結合的混合模式

當前我國工傷保險制度所采取的是工傷保險與雇主責任相結合的混合模式。①參見黃樂平：《中國工傷保險制度研究》，法律出版社2018年版，第33頁。依據《工傷保險條例》第1條規定，確立工傷保險制度、制定《工傷保險條例》的目的之一是分散用人單位的工傷風險。所謂“分散”風險應當是指適當降低用人單位在勞動者發生工傷事故時所承擔的風險，并不是完全免除用人單位的責任。正因為勞動者提供勞動過程中可能會遭受工傷而產生工傷風險，用人單位才會在實際工作中重視并采取有效措施予以預防和化解。②參見郝亞杰：《用人單位工傷風險及防范對策》，載《中外企業家》2014年第24期。筆者認為，由工傷保險基金支付符合目錄與標準范圍內產生的醫療費，正是工傷保險制度能夠為用人單位分散的風險，對于工傷保險基金不予理賠部分即工傷保險制度不能分散的風險，仍應由用人單位來承擔。

從《工傷保險條例》的具體規定來看，除符合目錄與標準所產生的醫療費用之外，工傷職工的一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、工亡待遇及因工致殘程度為一至四級勞動者的傷殘津貼等由工傷保險基金承擔。而用人單位亦需承擔停工留薪期待遇、一次性傷殘就業補助金、因工致殘程度為五、六級勞動者的傷殘津貼。此外，《中華人民共和國安全生產法》第53條及《中華人民共和國職業病防治法》第58條還規定，因工負傷的勞動者、職業病病人除依法享有工傷保險外，也有依據相關民事法律向用人單位主張賠償要求的權利。故工傷事故發生后用人單位除了對勞動者工傷保險待遇予以分擔外，還需負擔相應的賠償責任。勞動者在工作時間、工作場所因工作原因造成傷害的后果由勞動者自己承擔，并不符合立法本意。

三、工傷職工盡早康復可緩解勞資雙方矛盾并降低用人單位后續責任

“預防優先、康復優先于補償”的基本原則存在于德國工傷保險制度中。康復優先于補償即指勞動者發生工傷后，用人單位應盡最大的努力，采取一切適合的手段，為勞動者創造最好的康復條件，以期工傷職工能夠盡早重返工作崗位并享受生活。雖然工傷治療期間可能會產生巨大開支，但盡全力促使工傷職工完全康復，能夠大大降低社會和用人單位對勞動者的后續照顧投入。③參見李志明、肖育穎：《德國工傷保險制度的特點分析》，載《中國醫療保險》2011年第8期。這種積極思想和實際舉措，體現了國家、用人單位對工傷職工濃厚的人文關懷。

現代科技日益發達，醫療手段也不斷進步。而用于統籌報銷項目的目錄和標準相對固定，具有滯后性。故完全符合統籌報銷范圍的治療方案可能難以達到或不能達到完全治愈工傷的目的，而適當選用超過該范圍的治療手段往往更能達到或加速勞動者痊愈，并從一定程度上降低勞動者的工傷傷殘等級，雙方矛盾得以緩解的同時，用人單位后續需支付的工傷補償費用及護理費用的負擔也將隨之減輕。因此，超出統籌報銷范圍的醫療費由用人單位承擔更為公平合理。

四、自費醫療費為治療工傷所必需時無需經用人單位同意而由其承擔支付責任

勞動者在醫療機構治療工傷，所采治療方案往往是由主治醫師根據傷情自行確定或主治醫師在征得患者同意的情況下制定，①參見祝彬：《病患知情同意權之探討》，載《寧夏黨校學報》2006年第5期。大多數情況下難以實現在治療之前征詢用人單位是否同意采用不符合目錄和標準的治療方案，如果要求醫療機構必須依目錄和標準制定治療方案或等待用人單位對所采取的治療方案表示同意，可能不利于工傷的治愈。此外，若一概將治療工傷期間產生的所有超出統籌報銷范圍的費用全部劃歸用人單位承擔，又可能會造成勞動者在治療工傷時刻意要求享受完全不必要的待遇或借機治療其他傷病的情況，從而加重用人單位的負擔。

需明確的是，由用人單位承擔的超出統籌報銷范圍的工傷醫療費應產生于勞動者治療工傷所必需的診療、住院、用藥行為，若確屬必需，則該部分醫療費無需經過用人單位同意即應由用人單位承擔。本案中，謝某為尋找最好的治療方案而多次轉院治療，最后所采取的手術治療確實起到使其傷殘程度大大降低的作用，巨額的治療費用亦不可避免。二審法院審理期間至上海長征醫院調查，查明謝某在該醫院中使用的醫療用品費用及藥品費用均為最低標準，且均為手術治療工傷時的必需品，除此之外并無其他更為經濟且有效的手術方案。其后，謝某在住院期間遵醫囑至醫院外藥房購買的藥品亦為治療其工傷所必需。據此，二審法院改判謝某在長征醫院治療期間產生的醫療費應當由某物業公司承擔。至于謝某在訴訟中主張的其他自費醫療費，因其并未提供證據證實系治療工傷所必需，故未得到支持。