單一下肢閉合骨折圍手術期深靜脈血栓形成的部分影響因素分析

李樹灝 馮東旭 蔡梟 張軍 王鵬飛 田丁 楊娜 朱養均 張堃

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是下肢骨折圍手術期常見的并發癥之一，DVT病人可導致肺栓塞和血栓后綜合征，90%以上的急性肺栓塞是由下肢DVT所致，肺栓塞引起猝死的發病率大于34%［1］，嚴重影響病人治療的預后，甚至可能導致死亡。DVT 是由多種原因導致的深靜脈管腔內血液的超正常凝集，目前公認的是Virchow［2］提出的血液高凝、靜脈壁損傷、血流緩慢三個要素，下肢骨折病人同時存在這三種要素。有文獻表明［3，4］，骨折后未采用預防性措施的病人中DVT 的發生率高達58%，其中住院時間超過48 h 因肺栓塞致死率高達5%。黃蘭等［5］在分析142例肺栓塞病人的臨床治療后認為下肢骨折是引起肺栓塞的最常見原因，占所有病人的14.8%。因此，DVT 的早期診斷與治療非常關鍵。Greenfield 等［6］在1997 年提出了針對于創傷病人的DVT 危險度評分（the risk assessment profile for thromboembolism,RAPT）。對于一個下肢骨折病人，最早能得到的關于RAPT 評分表的客觀信息是病人年齡、性別、身體質量指數（body mass index,BMI）體重指數及骨折部位。本研究通過分析病人的年齡、性別、BMI及骨折部位在下肢閉合骨折圍手術期發生DVT的意義，為下肢骨折病人DVT的早期診斷提供參考。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①需行手術治療的下肢骨折病人；②所需臨床資料完善病人；③年齡≥16歲。

排除標準：①多發骨折；②行多處手術者；③開放傷病人；④臨床資料不全者；⑤傷前持續服用抗凝藥物者；⑥依從性不良的病人。

二、一般資料

回顧性分析2015 年1 月至2017 年12 月符合上述納入條件的325 例下肢骨折病人的臨床資料，其中男155 例，女170 例，年齡為（58.41±19.82）歲（19～94 歲），BMI 為（23.22±3.71）kg/m2（15.59～35.16 kg/m2）。髖部骨折185 例，股骨干骨折12 例，膝關節周圍骨折66例，脛腓骨干骨折25例，踝關節骨折27例，足部骨折10例。

三、研究方法

所有病人入院后，由副主任及以上醫師制定手術方案，評估有無抗凝禁忌證。雙下肢超聲檢查時間為術前及術后3～5 d。根據超聲檢查結果統計血栓發生情況。雙下肢任一部位出現靜脈血栓者為下肢DVT陽性。腘靜脈以遠發生的血栓為遠端血栓，包括肌間靜脈，腓靜脈，脛前、脛后靜脈；腘靜脈及腘靜脈以近發生的血栓為近端血栓，包括腘靜脈、股淺靜脈、股靜脈、髂靜脈；同時包含近端和遠端的血栓稱為混合血栓。根據雙下肢靜脈超聲結果將病人分為術前有血栓組和術前無血栓組、術后有血栓組和術后無血栓組。所有無抗凝禁忌證病人入院后給予皮下注射低分子肝素鈣（low molecular weight heparin，LMWH，速碧林，葛蘭素史克公司，英國）4 100 U進行預防和治療下肢DVT。術前12 h停藥，術后24 h且傷口無明顯出血再次給予藥物抗凝。對于無血栓組，給予LMWH（4 100 U、1 次/d）的預防量；對于有血栓組，給予LMWH（4 100 U、2次/d）的治療量。術前、術后出現血栓者請血管外科醫師會診治療DVT，必要時行下腔靜脈濾器植入術，以防止血栓脫落造成肺栓塞。

將BMI 分為正常組（＜24 kg/m2）和超重組（≥24 kg/m2）；按年齡可分為2 組或4 組，分組一為＜60歲和≥60 歲2 組，分組二分為＜45 歲、45～59 歲、60～74 歲、≥75 歲4 組；骨折部位分為髖部骨折（髖臼骨折、股骨頸骨折、粗隆間骨折）、髖部以遠膝關節以近骨折（包括股骨干骨折、股骨髁上骨折、股骨髁間骨折、髕骨骨折、脛骨平臺骨折）、膝關節以遠骨折（脛腓骨干骨折、踝關節骨折、足部骨折）。

四、統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件（IBM 公司，美國），計量資料首先采用Shapiro-Wilk 檢驗判斷是否為正態分布，符合正態分布并且方差齊性，結果用均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。進行單因素分析后，篩選危險因素，納入可能的危險因素，利用二元Logistic回歸分析對影響雙下肢DVT 發生的相關危險因素進行分析，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

結 果

一、一般結果

325 例病人中，術前有100 例病人發生DVT，總發生率為30.77%，術后有166例病人發生血栓，發生率為51.08%。所有分析因素中，術后的血栓發生率均比術前高。血栓發生部位的情況詳見表1。所有病人均未發生肺栓塞等嚴重DVT并發癥。

表1 325例病人血栓發生情況［例（%）］

二、年齡、性別、BMI 及骨折部位與下肢骨折術前DVT發生的相關分析

下肢骨折手術前有血栓組與無血栓組病人的性別、BMI 差異均無統計學意義（P均＞0.05）。而年齡、年齡分組一、年齡分組二、骨折部位分組差異均有統計學意義（P均＜0.05），詳見表2。

按年齡分組后，第一種分組方式中，年齡≥60歲的病人發生DVT的風險是年齡＜60歲病人的2.19倍（P＜0.05）；第二種分組方式中，45～59歲、60～74歲、≥75 歲發生DVT 的風險分別為＜45 歲的1.33 倍、2.58 倍、2.43 倍（P＜0.05），其中60～74 歲的風險最高。

按骨折部位分后，髖部骨折、髖部以遠膝關節以近骨折（包括膝關節周圍骨折）的病人發生DVT 的風險分別是膝關節以遠骨折的1.69 倍和3.01 倍（P＜0.05），髖部以遠膝關節以近骨折（包括膝關節周圍骨折）的風險最高，詳見表3。

表2 年齡、性別、BMI 及骨折部位與下肢骨折術前DVT 發生的關系

三、年齡、性別、BMI 及骨折部位與下肢骨折術后DVT發生的相關分析

下肢骨折手術后有血栓組與無血栓組病人的BMI分組差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表4；性別、年齡、年齡分組一、年齡分組二、骨折部位分組間的差異均有統計學意義。病人按性別分組后，女性較男性更容易發生DVT，女性發生DVT的風險是男性的1.87倍（P＜0.05）。按年齡分組后，第一種分組方式中，年齡≥60 歲的病人發生DVT 的風險是年齡＜60 歲病人的2.59 倍（P＜0.05）；第二種分組方式中，45～59歲、60～74歲、≥75歲發生DVT的風險分別為＜45 歲的2.59、4.89、3.52 倍（P＜0.05），其中60～74歲的風險最高。按骨折部位進行分類后，髖部骨折、髖部以遠膝關節以近骨折（包括膝關節周圍骨折）的病人發生DVT的風險分別是膝關節以遠骨折的4.48倍和8.15倍（P＜0.05），其中髖部以遠膝關節以近骨折（包括膝關節周圍骨折）的風險最高，詳見表5）。

表3 年齡、性別、BMI及骨折部位與下肢骨折術前DVT發生的Logistic分析

表4 年齡、性別、BMI 及骨折部位與下肢骨折術后DVT 發生的關系

四、術前、術后血栓的變化情況

術后DVT 發生率（166/325，51.08%）較術前（100/325，30.77%）DVT 發生率明顯升高，有44.62%（145/325）的病人術前術后均未發生DVT，有4.31%（14/325）的病人術前發生DVT，術后DVT 消失。有24.62%（80/325）的病人術前未發生DVT，術后發生DVT。有26.46%（86/325）的病人術前術后均發生DVT。

討 論

一、影響下肢骨折圍手術期DVT的高危因素

DVT 的診斷和治療是所有臨床醫生面臨的挑戰，對于DVT 高發的創傷骨科更應該被重視和研究。在醫療水平發達的美國，每年因為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）而死亡的人數約3萬人，其中肺栓塞被認為是最常見的，但可以預防的死亡原因［7，8］。RAPT 評分表里，引起DVT 的因素包括病史、醫源性損傷、創傷程度、年齡，其中肥胖也作為危險因素。龍安華等［9］通過研究我國26個省市的80家醫院的下肢骨折病人，認為下肢骨折病人VTE 的危險因素包括高齡、遺傳、合并內科疾病、骨折部位、創傷嚴重程度、既往VTE病史，手術因素及術后臥床時間。Li等［10］分析了829例下肢骨折病人，DVT 的發生率為8.2%，認為年齡、骨折部位是DVT的危險因素。而Wong 等［11］在一項對454 例60 歲以上經手術治療的髖部骨折病人的研究中，發現DVT與年齡、骨折類型沒有顯著相關性。影響DVT發生的因素很多，臨床醫生得到的最早與DVT有關的資料為年齡、性別、BMI 及骨折部位，本研究分析了年齡、性別、BMI及骨折部位對DVT的影響。

表5 年齡、性別、BMI及骨折部位與下肢骨折術后DVT發生的Logistic分析

二、年齡與下肢骨折圍手術期DVT的發生關系

很多研究認為年齡是DVT 發生的獨立危險因素［9，12-16］。Seung等［17］研究表明骨科大手術后，年齡≥65 歲是肺栓塞的重要危險因素。但也有文獻顯示年齡與DVT的發生無關［18，19］。本研究分析中發現術前、術后有血栓組的平均年齡均明顯高于無血栓組，為下肢DVT的危險因素。手術前后，DVT的發生率均以＜45歲年齡段最低，以60～74歲年齡段最高，≥75 歲組逐漸降低，與RAPT 評分里認為的年齡因素的影響結果相沖突，RAPT評分表認為年齡越大，越易發生DVT，考慮可能該年齡分組各組數據有其他因素也影響著DVT 的發生。但與一項研究人工關節置換術后DVT的發病率的結果相似［20］，其考慮年齡過大，凝血系統反應遲緩，進而導致DVT 發病率有所降低。

三、性別與下肢骨折圍手術期DVT的發生關系

目前，關于性別與DVT發生是否有關系的文獻不多，仍然存在爭議。很多研究表明DVT的發病率與男女性別差異無關［21-23］，也有研究［24］顯示男性發生DVT 的概率比女性高。本研究結果顯示手術前后女性的DVT發生率均高于男性，術前女性DVT發病率與男性的差異無統計學意義（P=0.064）。術后女性DVT的發病風險是男性的1.87倍，差異有統計學意義（P＜0.05），因此本研究結果顯示女性病人更易患DVT，與Lee 等［25］的研究結果相似。但通過分析各組年齡，女性平均年齡要比男性平均年齡要大，差異有統計學意義，年齡因素也是女性DVT 發病率高的原因。

四、BMI與下肢骨折圍手術期DVT的發生關系

RAPT 評分中有一項是肥胖因素，目前大多數研究顯示DVT的發生率與BMI是無關的［13，23，26］。有許多關節置換術后DVT與肥胖之間的研究，得出肥胖是人工關節置換術后發生DVT 的危險因素［22，27］，對于下肢骨折圍手術期DVT 與BMI 關系的研究很少。本研究結果顯示術前、術后的BMI與DVT的發生率無關。但對于肥胖的下肢骨折病人，圍手術期護理的難度大大增加，且易患有其他內科疾病，在DVT的預防上也應當給予足夠的重視。

五、骨折部位與下肢骨折圍手術期DVT的發生

呂波等［12］對3 191例下肢骨折病人進行分析，得出股骨髁間髁上骨折、股骨干骨折、股骨轉子間骨折是DVT 的高發部位。張建利等［28］研究表明股骨干骨折、膝部骨折及髖部骨折術前有高的DVT 發生率。本研究顯示術前術后DVT 發生風險最高的骨折部位均為髖部以遠膝關節以近的骨折（包括膝關節周圍骨折），DVT 發生風險最低的是膝關節以遠骨折，結果與部分研究結果相同［9，28］。

綜上，我們通過分別分析年齡、性別、BMI 及骨折部位與下肢骨折圍手術期發生DVT的關系，得出下肢骨折病人圍手術期發生DVT 的相關危險因素包括年齡、性別、骨折部位。髖部以遠膝關節以近骨折（包括膝關節周圍骨折）及60 歲以上的女性病人是下肢單一閉合骨折DVT的主要影響因素，而本組資料顯示BMI對下肢DVT的影響較小，但對于肥胖病人，下肢骨折的圍手術期護理及易合并多種內科并發癥應重視。我們對于下肢骨折圍手術期DVT的診治經驗為：若病人沒有禁忌證，應在受傷24 h內對病人使用LMWH進行藥物預防；LMWE應使用到術前12 h，術后24 h 開始繼續使用；對DVT 高風險者，進行長達4 周的長期預防。若有藥物預防禁忌證，可采用物理機械預防措施［29-31］，并結合多普勒超聲定時檢測雙下肢超聲，與介入科協助診治，可大大降低DVT致死性的并發癥。

本研究結果中DVT 的發生率比以往的研究均高，可能是因為我院是本地區三級創傷診療中心，到醫院就診通常是那些具有高能量創傷或骨折較為復雜的病人，有很多病人是從其他醫院轉院來我院就診，需要更多的時間進行術前準備，而手術時間的延遲會增加DVT的發生率。本研究有很多不足之處，首先為單中心的研究資料，而且樣本量還不夠大，可能對結果產生影響；另外本研究采用下肢靜脈超聲作為診斷標準，其檢查有很多優點，但其準確性不如血管造影等，也可能對結果產生一定影響。