神經根封閉術在退行性腰椎側凸合并多節段腰椎管狹窄癥長節段固定矯形選擇性減壓中的意義

田野 王文濤 王志猛 郝定均

腰椎管狹窄癥是常見的脊柱退行性病變，而退行性腰椎側凸又是造成腰椎管狹窄的特殊原因之一［1］。成人退行性腰椎側凸合并腰椎管狹窄癥發生率很高［2］，好發于50 歲以上中老年女性［3］。此類病人影像學常提示脊柱畸形伴有多節段退變及椎管狹窄，且神經定位體征模糊，甚至癥狀體征與影像學檢查不對應，導致責任節段及減壓范圍不明確。因此準確定位責任節段，針對性進行減壓為治療的重點。為此，本研究回顧性分析2015年6月至2017年6月在西安交通大學醫學院附屬紅會醫院采用術前神經根封閉術明確責任節段后行手術治療與根據影像學檢查行預防性減壓手術治療的退行性腰椎側凸合并腰椎管狹窄癥病人的臨床資料，比較兩種術式的臨床療效，分析術前神經根封閉術的有效性。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①臨床表現為腰背部疼痛、神經根性癥狀，影像學表現為退變性腰椎側凸合并多節段腰椎管狹窄；②根據癥狀、體征及影像學不能明確責任節段的病人；③保守治療無效后行手術治療的病人。

排除標準：①影像學表現為退變性腰椎側凸合并單節段腰椎管狹窄；②能準確判斷責任節段的病人。

二、一般資料

2015年6月至2017年6月符合納入與排除標準的病人共40例，根據術前是否采用神經根封閉術明確責任節段分為神經封閉組和非神經根封閉組。神經封閉組20例，男8例，女12例，年齡為（63.2±10.7）歲（55～75歲），所有病人均有腰痛伴下肢放射痛，8例有下肢間歇性跛行，單側癥狀11例，雙側癥狀9例。非神經封閉組20例，男6例，女14例，年齡為（62.8±10.3）歲（52～73 歲），所有病人均有腰痛伴下肢放射痛，6 例有下肢間歇性跛行，其中單側癥狀10 例，雙側癥狀10 例。所有病人入院均行全脊柱正側位片或腰椎正側位片、腰椎CT、MRI檢查，均可見退變性腰椎側凸合并多節段腰椎管狹窄。根據X線片檢查評估脊柱冠狀面及矢狀面的平衡情況，頂椎均位于L2～L4，其中神經封閉組L23例，L3為11例，L46例；非神經封閉組L22例，L310例，L48例。詳細詢問病人病史及體格檢查，均不能準確描述下肢疼痛的范圍，體格檢查均無明顯的定位體征。研究認為Cobb 角＞20°的病人容易出現脊柱的失穩和側凸的進展，宜行長節段固定矯形［4，5］。本研究所有病人均腰痛明顯，側彎角度和椎體旋轉角度較大，存在冠狀面或矢狀面平衡失調，且合并多節段腰椎管狹窄，癥狀體征不明確，因此均行長節段固定矯形和選擇性減壓融合。兩組病人術前疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）評分、日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評分、Cobb 角、腰椎前凸角見表1，兩組間一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組病人術前一般資料比較

三、神經根封閉術

神經根封閉組病人均行神經根封閉術。病人取俯臥位，“C”型臂X線機透視下確定穿刺間隙，先從多節段間隙最下面一個間隙穿刺。常規消毒鋪巾，穿刺針與水平面呈30°進針，在透視下調節進針方向及進針深度，直到X 線正位透視針尖位于相應椎體椎弓根下緣中點，側位位于椎間孔后緣1/3，S1神經根封閉時，針尖應位于第一骶神經孔。當針尖觸及神經根時，會出現沿神經走行的放射痛，回抽無異常后注入1%利多卡因1 ml。如果病人疼痛基本完全緩解，則封閉的為責任節段；如果疼痛無緩解，則排除該神經根受累可能；如果癥狀緩解50%～70%，則為受累神經根，依次再進行上一節段神經根封閉，最終根據封閉結果確定責任節段［6］。

四、手術方法

神經根封閉組全身麻醉后，病人取俯臥位。取后正中切口，常規暴露雙側關節突及橫突，根據術前確定的固定節段置入椎弓根釘，根據術前神經根封閉術確定的責任節段，針對性進行全椎板或半椎板減壓，切除增生的黃韌帶、部分關節突及突出的椎間盤，擴大椎管、兩側狹窄的側隱窩及受壓的神經根管，松解神經根。安裝預彎棒適當矯正側凸，行凸側加壓，凹側撐開，切除椎間盤者用椎間融合器或減壓的碎骨行椎間融合，術中減壓節段行后外側植骨融合，放置橫連，“C”型臂X 線機確認內固定、融合器位置良好，側凸矯正滿意后，反復沖洗傷口，常規放置2根引流管，逐層縫合關閉傷口。

非神經根封閉組手術方法與神經根封閉組基本相同，不同的是該組由于責任節段不明確，因此均行預防性減壓，減壓范圍為影像學顯示的所有“狹窄”的節段，減壓方式同神經根封閉組。

五、療效評價

所有病人術后第3天復查X線正側位片觀察內固定、植骨及側凸矯正情況，出院后定期復查X線片檢查以明確內固定、植骨融合、側凸矯正及前凸矯正情況。所有病人術后第3天、術后6個月及末次隨訪時均進行VAS 評分、JOA 評分、Cobb 角以及腰椎前凸角的測量。

六、統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件（IBM公司，美國）進行分析，所有數據采用均數±標準差（±s）表示。兩組術后的VAS 評分、JOA 評分、Cobb 角和腰椎前凸角與術前的比較，以及兩組間上述指標的比較采用配對樣本t檢驗；兩組間并發癥發生率的比較，采用χ2檢驗分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、神經根封閉結果

神經封閉組通過神經封閉術確認責任節段后進行手術治療，神經根封閉過程中無神經根損傷。責任節段：單側單節段2例（L4/51例，L5S11例），單側雙節段8例（L3/4及L4/53例，L4/5及L5S15例）；單側三節段1例（L3/4、L4/5、L5S11例）；雙側單節段2例（L3/41例，L4/51例），雙側雙節段7例（L2/3及L3/41例，L3/4及L4/53例，L4/5及L5S13 例）。非神經封閉組減壓節段不明確均行預防性減壓，減壓范圍為影像學顯示的所有“狹窄”的節段。減壓節段：單側雙節段4 例（L3/4及L4/52 例，L4/5及L5S12 例），單側三節段6 例（L3/4、L4/5、L5S14 例，L2/3、L3/4、L4/52 例）；雙側雙節段3 例（L3/4及L4/51 例，L4/5及L5S12 例），雙側三節段7 例（L3/4、L4/5、L5S15例，L2/3、L3/4、L4/52例）。

二、手術結果

本研究中神經封閉組病的人手術時間為（147.55 ± 17.56）min，術 中 出 血 量 為（703.75 ±129.74）ml，出現并發癥2例，發生率為10%，其中術中發生硬膜破裂1例，術中給予修補，術后出現腦脊液漏，延長引流時間至1周拔出引流管后愈合；術后傷口淺部感染1例，經換藥后傷口愈合，無滲液。非神經封閉組手術時間為（180.45±25.32）min，術中出血量（945.65±175.30）ml，出現并發癥4 例，發生率為20%，其中術中發生硬膜破裂1例，術后出現腦脊液漏，經保守治療后治愈；術后傷口延遲愈合2 例，予以換藥等處理后傷口愈合；術后傷口感染1例，給予清創灌洗縫合后傷口愈合。神經封閉組術中出血量、手術時間及并發癥發生率優于非神經封閉組，差異均有統計學意義（t=3.425，P=0.018；t=2.612，P=0.002；χ2=5.486，P=0.038）。病人獲得（12.73±2.27）個月隨訪，定期復查X 線片檢查均未發現內固定松動、斷裂及融合器移位，植骨愈合良好（圖1、2）。兩組術后第3 天、術后6 個月及末次隨訪時的Cobb 角及腰椎前凸角、VAS 評分及JOA 評分均較術前明顯改善，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。兩組間術后第3天、術后6個月、末次隨訪的Cobb角、腰椎前凸角比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05，表2）。神經封閉組術后第3 天、術后6 個月、末次隨訪的VAS評分、JOA評分優于非神經封閉組，差異均有統計學意義（P均＜0.05，表3）。

圖1 病人，男，62 歲，退變性腰椎側凸合并多節段退變，術前、術中及術后影像學資料 a、b：術前X 線片示退變性腰椎側凸；c：術前MRI示多節段椎管狹窄；d、e：術前神經根封閉術正側位中探針位置（自下向上封閉，箭頭所示為探針位置）；f、g：神經根封閉術后確定L3/4，L4/5為責任節段；h、i：術后3 d復查正側位X線片示內固定位置良好，融合器位置滿意

圖2 病人，女，65 歲，退變性腰椎側凸合并多節段椎管狹窄，術前、術中及術后影像學資料 a、b：術前X 線片示退變性腰椎側凸；c、d：術前MRI示多節段椎管狹窄；e、f：術前行神經根封閉術正側位中探針位置（箭頭所示）；g～i：神經根封閉術后確定L3/4、L4/5、L5S1為責任節段；j、k：術后3 d復查正側位X線片示內固定位置良好，融合器位置滿意

討 論

退行性腰椎側凸合并多節段腰椎管狹窄癥多見于老年人，并且越來越普遍，其臨床表現主要為腰痛、下肢放射痛和間歇性跛行。在退行性腰椎側凸伴椎管狹窄的病人中，退行性腰椎側凸會導致潛在的椎管狹窄進一步加重［7］。同時此類病人腰椎管狹窄和神經根受壓的特點不同于一般的腰椎退變性狹窄，且治療也相對復雜，因此明確責任間隙，對受累神經根做到精準定位是重中之重。以往文獻報道退行性腰椎側凸病人神經根壓迫多存在于腰椎側凸的凹側，凸側較少發生［8］。但王巖等［9］研究發現退行性腰椎側凸伴椎管狹窄病人中L3或L4神經根癥狀多來自于椎間孔狹窄或椎間孔以外的狹窄，多在腰椎側凸的凹側受壓迫，而L5或S1神經根癥狀多來源于側隱窩狹窄，多在腰椎側凸的凸側受壓迫。因此分析病人疼痛與側凸的關系有助于我們對責任節段的初步定位，而治療的重點應該放在腰椎管狹窄及防止側凸的進展上，其次是脊柱側凸的矯形。此類病人影像學檢查所表現的多節段狹窄和神經根受壓，并不能準確地反映出神經功能的變化［10］，而且臨床表現常不典型，神經定位模糊，與影像學檢查常不一致。如果我們單根據影像學結果就對所有狹窄節段進行減壓，不僅增加手術創傷、破壞腰椎穩定性，更增大了手術風險，加速了鄰近節段的退變。在腰椎多節段退變病人中，明確減壓范圍，盡量縮小手術范圍，有助于給病人帶來滿意的手術療效［11］。因此術前的定位診斷就顯得尤為重要，準確定位多節段腰椎管狹窄中的責任節段是手術成功的關鍵。

表2 兩組病人術后第3天、術后6個月及末次隨訪的Cobb角及腰椎前凸角比較（x±s）

表3 兩組病人術后第3天、術后6個月及末次隨訪的VAS評分及JOA評分比較（x±s，分）

本研究中我們對神經封閉組病人術前行神經根封閉術，封閉過程無神經根損傷，所有病人均明確責任節段（單節段4例、雙節段15例、三節段1例）后行手術治療，術后癥狀均明顯改善，神經根封閉術準確率為100%，同時術后隨訪療效滿意，術后第3天、術后6個月及末次隨訪的VAS評分、JOA評分、Cobb角及腰椎前凸角均較術前明顯改善。非神經封閉組我們術前未行神經根封閉術，而是根據影像學檢查提示的“狹窄”節段進行預防性減壓，術后癥狀均明顯改善，術后第3天、術后6個月及末次隨訪的VAS評分、JOA 評分、Cobb 角及腰椎前凸角較術前均明顯改善。但是我們組間比較發現神經封閉組術后第3天、術后6個月及末次隨訪VAS評分、JOA評分均優于非神經封閉組（P均＜0.05）。此外，神經封閉組術中出血量、手術時間及并發癥發生率均優于非神經封閉組（P均＜0.05）。說明雖然兩組均能解決病人臨床癥狀，較好地矯正畸形，但是與非神經封閉組相比，神經封閉組手術創傷更小、感染風險更低、并發癥更少，病人術后疼痛緩解更明顯，術后療效更為滿意，恢復更快。我們的研究結果表明神經根封閉術作為一種術前定位手段，可較為準確地明確責任節段，避免預防性減壓，減小手術創傷，給病人帶來滿意的手術療效。

趙景鑫等［12］研究發現神經根封閉術在定位責任節段后有助于縮小手術范圍，提高手術療效，值得臨床重視和推廣。Williams等［13］研究表明神經根封閉術有助于確定病人的疼痛來源，且通過其結果行減壓手術可明顯提高術后療效。本研究結果與文獻報道結果一致。因此，筆者認為神經根封閉術作為臨床上的一種功能性診斷方法，其操作簡單，定位準確，可明確產生癥狀的責任節段及減壓范圍，彌補MRI 等影像學檢查的不足，同時通過神經根封閉結果可提前預判手術選擇性減壓后的效果。

神經根封閉術的適應證［14］：①不典型的下肢疼痛；②影像學檢查不明確的病人；③神經定位檢查不明確的病人；④異常的神經分布，如聯合神經根；⑤腰背部術后伴有不典型疼痛病人；⑥伴有移行椎病人。而對于有痛覺障礙、局部或全身感染、注射過敏及缺乏合作的病人一般不建議行神經封閉術。Aprill 等［15］報道了3 例腰骶神經根阻滯后截癱的案例。Irwin 等［16］研究表明脊柱畸形可降低神經根封閉術的準確性，增加硬膜外浸潤的機會。因此我們團隊在行神經根封閉術時一般常規將穿刺針置于安全三角區（上界：椎弓根下緣；外側界：椎體外側邊緣；內側界：神經根出口根行徑），即神經根出口區，以避免發生硬膜穿透、硬膜外血腫、感染、血管損傷、神經損傷等并發癥。同時術中應該盡量使用鈍針頭，且注射前應當回抽。應當注意的是：①術前應通過體格檢查和影像學檢查初步判斷責任節段及受累節段，不能盲目行神經根封閉術；②術前通過影像學檢查判斷神經根的走行及出口位置；③術中要在透視下嚴密觀察進針的方向及深度；④一般先封閉可能性最大的責任節段，對于多節段應從下向上封閉，利多卡因劑量一般為0.5～1.0 ml；⑤術前和術中都應與病人做好溝通，了解癥狀緩解情況，判斷神經根封閉術的有效性。

臨床上治療退行性腰椎側凸合并腰椎管狹窄病人，常見的手術方式有：單純減壓、減壓短節段融合、減壓長節段融合并矯正畸形。而本研究中，病人Cobb 角較大，椎間隙非對稱性塌陷，伴有冠狀面或矢狀面失衡，且合并多節段椎管狹窄，短節段固定融合不僅矯正畸形有限，而且術后鄰近節段易發生退變，因此本組所有病人均行長節段固定矯形選擇性減壓融合術，手術的目的是緩解腰背部疼痛，改善放射痛和跛行，而側凸畸形的矯正主要通過術中棒的預彎及旋轉部分矯正側凸。在減壓過程中由于退變性腰椎側凸常導致硬膜囊變薄變萎縮，易撕裂，因此術中減壓應特別小心，防止損傷硬膜囊，造成腦脊液漏。

綜上所述，神經根封閉術簡單、準確、有效，應用神經根封閉術明確責任節段和減壓范圍后行針對性減壓，降低了預防性減壓帶來的手術創傷和風險，減輕了病人精神和經濟上的負擔，使病人獲得了較為滿意的術后療效。因此神經根封閉術可作為退行性腰椎側凸合并多節段腰椎管狹窄癥一種術前有效的定位診斷方法。本研究也存在一定的局限性，為單中心的回顧性研究，且樣本量較少，需要更多大樣本、多中心的研究驗證結果。