胸腰筋膜間平面阻滯對后路腰椎融合術后鎮痛效果的影響

李繼 陳堃 柯希建 萬里

后路腰椎融合術是治療嚴重退行性疾病的常規方法，但此類手術創傷大，術后往往疼痛劇烈。目前臨床常采用阿片類藥物行靜脈自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），雖然鎮痛效果確切，但大劑量使用阿片類藥物易出現惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應［1］。有文獻報道硬膜外鎮痛在腰椎手術中的鎮痛效果優于PCIA［2-4］，但由于硬膜外鎮痛會干擾圍術期對病人脊髓神經功能的觀察，故臨床上較少應用。胸腰筋膜間平面（thoracolumbar interfascial plane ，TLIP）阻滯是一種新區域阻滯技術，通過阻滯腰段脊神經后支而提供良好的腰背部鎮痛效果［5］。目前已有TLIP阻滯用于腰椎術后鎮痛的病例報道［6-9］，但尚未見臨床研究。本研究擬探討TLIP 阻滯對后路腰椎融合術后鎮痛效果的影響，為其安全性及有效性提供臨床參考依據。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①診斷為腰椎管狹窄癥、腰椎椎間盤突出癥或腰椎滑脫癥而擬行后路腰椎融合內固定手術；②手術部位為單節段腰椎手術；③年齡為18～64 歲；④體重為45～95 kg；⑤美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。

排除標準：①合并嚴重的心、肺系統疾病；②凝血功能異常；③酒精及藥物濫用史；④穿刺部位感染；⑤認知功能障礙；⑥局麻藥過敏史；⑦拒絕加入本研究者。

二、一般資料

本研究為前瞻性隨機對照研究，經我院倫理委員會批準，與病人及家屬簽署知情同意書。根據上述標準納入2017 年4 月至2018 年5 月在我院行單節段后路腰椎融合內固定手術的病人50例，其中男22例，女28例，年齡為（49.5±7.2）歲（32～64歲），身體質量指數（body mass index,BMI）為（22.5±2.8）kg/m2。按隨機數字表法分為兩組：①TLIP 阻滯聯合PCIA組（TLIP 組）25 例；②單純PCIA 組（對照組）25 例。兩組病人在性別、年齡、BMI、ASA分級和手術時間等方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05，表1），具有可比性。

三、方法

（一）麻醉方法

病人進入手術室后開放上肢靜脈通路，常規監測心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度和腦電雙頻指數（bispectral index,BIS）。麻醉誘導：靜脈注射舒芬太尼0.5～0.6 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg 及順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，3 min后置入氣管導管，行機械通氣，潮氣量7～8 ml/kg，呼吸頻率12 次/min，維持呼氣末CO2分壓為35～45 mmHg。麻醉維持：吸入2%～3%七氟烷、瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1持續泵入，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.05 mg/kg 維持肌松，維持BIS 值在40～60。手術結束前30 min 靜脈注射舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg、帕瑞昔布鈉40 mg和托烷司瓊2 mg。

（二）阻滯方法

TLIP 組在麻醉誘導及體外擺放后行超聲引導下雙側TLIP 阻滯［5］。病人麻醉誘導成功后，病人改俯臥位，常規消毒、鋪巾后，將M-Turbo 便攜超聲儀（SonoSite 公司，美國）的高頻線陣探頭（6～12 MHz）套好一次性無菌保護套并且置于L3椎體水平作后正中橫截面掃描，即超聲探頭長軸垂直于脊柱后正中線，可以清晰辨別出腰椎棘突，然后將探頭向外側移動2～3 cm，依次辨認出多裂肌和胸最長肌（圖1）。多裂肌與胸最長肌之間的肌間隔常常不易辨別，可以通過向頭端或者尾端來回滑動探頭來辨別。使用21 G、10 cm 穿刺針（B.Braun 公司，德國），采用平面內技術，從外側向內側進針，針尖到達多裂肌與胸最長肌之間的筋膜間隙后，通過水分離技術確定針尖位置，回抽無血后，注射0.375%羅哌卡因（批號：LBCT，AstraZeneca 公司，瑞典）20 ml，以同樣的方法行對側TLIP阻滯。TLIP阻滯操作過程嚴格無菌，且均由同一位資深的麻醉醫師完成。TLIP 阻滯結束后再由外科醫生重新消毒，然后進行手術。

表1 兩組病人一般資料比較

圖1 TLIP阻滯探頭位置及超聲圖像（a）；L3椎體水平橫截面解剖示意圖（b，圖片來源文獻［5］）。注：白色箭頭表示進針方向，箭頭尖端為藥物注射位點

（三）術后鎮痛

術畢均給予舒芬太尼PCIA，維持靜息疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）評分≤3 分。PCIA配方：舒芬太尼150 μg，托烷司瓊8 mg，用生理鹽水稀釋至150 ml，參數設置為背景輸注速度1.5 ml/h，自控劑量1.5 ml，鎖定時間為10 min。若病人靜息VAS評分＞4分，則靜脈注射曲馬多50～100 mg行補救鎮痛。

四、觀察指標及評價標準

（一）圍術期阿片藥物用量

記錄兩組病人術中舒芬太尼、瑞芬太尼用量、術后24 h 內PCIA 舒芬太尼用量和補救鎮痛曲馬多用量。

（二）疼痛和鎮靜評分

記錄病人術后2、4、6、12、24 h的靜息VAS 評分和Ramsay評分（1分：不安靜，煩躁；2分：安靜合作；3分：嗜睡、聽從指令；4分：睡眠狀態能被喚醒；5分：呼喚反應遲鈍；6 分：深睡，呼喚不醒；2～4 分表示鎮靜滿意；5～6分表示鎮靜過度）。

（三）并發癥

記錄病人術后24 h內惡心嘔吐、頭暈、瘙癢、呼吸抑制及TLIP阻滯相關并發癥（血腫、感染、椎管內注射、局麻藥中毒等）等不良反應的發生情況。

五、統計學分析

采用SPSS 18.0統計學軟件（IBM公司，美國）進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，分別比較兩組術中舒芬太尼、術中瑞芬太尼和術后PCIA舒芬太尼用量，以及術后各時間點靜息VAS和Ramsay評分等各項指標間的統計學差異。計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，分別比較兩組術后各種不良反應指標間的統計學差異。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

所有病人均順利完成手術，無任何術后嚴重并發癥發生。

一、圍手術期阿片藥物用量

TLIP 組術中瑞芬太尼用量、術后24 h 內PCIA舒芬太尼用量均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P均＜0.05），但兩組術中舒芬太尼用量的差異無統計學意義（P＞0.05）（表2），兩組病人均未行補救鎮痛。

二、疼痛和鎮靜評分

兩組術后各時間點靜息VAS 評分和Ramsay 評分的差異均無統計學意義（P均＞0.05）（表3、4），兩組病人均未見鎮靜不足和過度鎮靜發生。

表2 兩組病人圍術期阿片類藥物用量的比較（x±s，μg）

表3 兩組病人術后各時間點靜息VAS評分的比較（x±s，分）

表4 兩組病人術后各時間點Ramsay評分的比較（x±s，分）

三、并發癥

TLIP 組術后惡心嘔吐發生率明顯低于對照組（P＜0.05），兩組術后頭暈發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表5），兩組病人均未出現瘙癢和呼吸抑制。TLIP 組未出現穿刺部位血腫、感染、椎管內注射、局麻藥中毒等阻滯相關并發癥。

表5 兩組病人術后不良反應的比較［例（%）］

討 論

一、后路腰椎融合術鎮痛方式

后路腰椎融合術是治療腰椎退行性病變、畸形、創傷、結核及腫瘤等多種腰椎疾病的常規手術方式［10，11］。因此類手術創傷大，術后往往疼痛劇烈，疼痛會導致病人活動減少，影響早期功能鍛煉，延緩胃腸道、膀胱功能恢復，增加呼吸系統并發癥及下肢深靜脈血栓形成的發生率，嚴重影響康復效果和病人滿意度［12，13］。良好的術后鎮痛是提高病人生活質量和滿意度、縮短康復時間、降低疼痛相關并發癥的關鍵。PCIA 是目前可以適合絕大部分手術術后鎮痛的有效鎮痛方法，但靜脈大劑量的阿片類藥物的應用易出現惡心嘔吐、頭暈、便秘、皮膚瘙癢和呼吸抑制等不良反應［1］。硬膜外鎮痛是胸腹部和下肢手術術后常用的鎮痛方式，也有學者將它應用于脊柱手術的術后鎮痛。Park等［4］的研究結果顯示對于后路腰椎融合術病人，連續硬膜外鎮痛比單純PCIA的術后疼痛評分更低、阿片類藥物消耗量更少，病人滿意度更高。Schenk等［2］和Gessler等［3］的研究結果同樣表明對腰椎手術病人，連續硬膜外鎮痛效果優于PCIA。但是對于脊柱手術病人，硬膜外鎮痛導致的感覺和運動阻滯，會干擾術后對脊髓神經功能的觀察，故臨床上并不常規使用。傷口局部浸潤麻醉雖然是一種簡單、安全及有效的術后鎮痛方法。但對腰椎手術，Kjaergaard 等［14］的一項納入9 項試驗，共計529 例病人的薈萃分析發現，只有少數試驗表明局部浸潤麻醉能輕度降低VAS評分，而且也主要是在術后短時間內觀察到，阿片類藥物消耗量降低也并不明顯。筋膜間平面阻滯是近年來許多學者都非常關注的熱點，它具有操作簡單、鎮痛持續時間較長等特點，在2015年Hand等［5］將其引入脊柱外科。

二、TLIP阻滯的解剖基礎及應用

后路腰椎融合術目前多采用后正中線切口。腰段后正中線附近的皮膚、筋膜及肌肉的感覺神經支配來源于腰神經的后支。Saito 等［15］和Steinke 等［16］對腰神經后支的解剖研究發現，腰神經后支由穿出椎間孔的腰神經發出，向后向下走行到同側相鄰椎體橫突的上方分為內側支、中間支和外側支三支，每一分支都同時含有軀體感覺和運動纖維；其中內側支穿過下位腰椎乳突和副突之間的骨纖維管后向下向外淺出支配腰部后正中線附近的皮膚感覺，同時沿途發出分支支配多裂肌；中間支走行與胸最長肌和腰髂肋肌之間淺出成為皮神經；外側支穿出腰髂肋肌后向外向背側淺出成為皮神經。2015 年Hand等［5］首次報道了TLIP 阻滯，在超聲引導下將局麻藥注射入志愿者腰背部多裂肌與胸最長肌之間的筋膜平面，通過筋膜之間的擴散而阻滯腰神經后支，產生了可以覆蓋后正中線的區域阻滯效果。Ueshima等［6，17］的病例報道表明，TLIP 阻滯可以為腰椎手術病人提供良好的術后鎮痛效果。隨后Ueshima等［18］通過尸體進行染料擴散研究證實TLIP 阻滯可以阻滯腰神經的后支。

本研究結果顯示，TLIP組術中瑞芬太尼用量與術后24 h內PCIA舒芬太尼的用量明顯少于對照組，表明TLIP 阻滯可以通過阻滯脊神經后支而減少后路腰椎融合術病人圍手術期阿片類藥物的用量，是一種有效的多模式鎮痛手段。同時，TLIP組術后惡心嘔吐的發生率要明顯低于對照組，可能是因為TLIP組術后阿片類藥物用量顯著少于對照組，說明TLIP 阻滯聯合PCIA 的術后鎮痛模式的效果要優于單純PCIA鎮痛方式。

本研究結果顯示兩組術后各時間點靜息VAS評分和Ramsay評分的差異均無統計學意義，這說明舒芬太尼PCIA對腰椎手術病人來說，是一種有效的術后鎮痛方式，可以提供完善的術后鎮痛。同時，TLIP 組均未見阻滯相關并發癥，表明超聲引導下TLIP阻滯是一種非常安全的區域阻滯技術。

本研究樣本量小，且研究對象為一般成年人群，但臨床上往往需要手術治療的嚴重腰椎退行性病的病人更多為大于65歲的老年人，所以特別是對于老年病人而言，TLIP阻滯的安全性與有效性更需要大樣本、多中心的臨床研究來進一步證實。同時本研究TLIP 阻滯僅為單次注射，難以滿足病人長時間、高品質的鎮痛需求。Ueshima 等［9］報道了通過置管進行連續的TLIP 阻滯，為2 名腰椎手術病人提供長時間的術后鎮痛，雖然具體局麻藥的濃度、容量需要進一步的探討，但為我們今后的研究提供了一個明確的方向。

綜上所述，超聲引導TLIP阻滯可以明顯減少后路腰椎融合術病人圍術期阿片類藥物的用量，同時還可以降低術后惡心嘔吐的發生率，是一種安全、有效的術后多模式鎮痛方式，值得臨床推廣。