出院準備服務在全膝關節置換術病人中的應用

詹雪 吳明瓏

出院準備服務是起源于美國20世紀70年代，是延續照護的一部分［1］。我國臺灣地區已成功引入和運用出院準備服務20余年［2，3］，但我國內地開展尚不完善［4］。出院準備服務是從病人入院時就開始有計劃地向病人提供適當的健康照顧，并考慮到病人出院后的后續照顧需求，給予提前準備及提供資訊，使病人及家屬能在有準備的前提下安心出院，讓病人得到應有的后續照顧，并達到最佳的健康狀態與生活質量。

全膝關節置換術（total knee arthroplasty, TKA）病人住院時間較短，術后又面臨長達3 個月的康復期。如何使病人出院后繼續執行康復鍛煉計劃，得到長期照護，早日恢復正常生活，是TKA 病人出院后康復護理工作研究的重點。我們將出院準備服務應用于單側TKA病人康復護理的對照研究中，調動病人及其家屬的康復鍛煉主動性，取得了較好效果，現報告如下。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①診斷為膝骨性關節炎；②初次行單側TKA；③年齡＞55 歲；④病人知情同意參與本研究，并簽署知情同意書；⑤病人及家屬能夠配合，進行有效溝通者。排除標準：①合并其他嚴重疾病，無法完成康復訓練者；②因智力、聽力或意識障礙等，不能溝通者。

二、一般資料

依上述納入與排除標準，將2018 年1 月至6 月我院骨科收治的單側TKA病人納入對照組，采用常規護理和健康教育；將2018年7月至12月我院骨科收治的單側TKA病人納入觀察組，在對照組的基礎上進行出院準備服務。

對照組58 例，其中男21 例，女37 例；年齡為（65.09±10.74）歲；小學及以下學歷24 例，初中學歷23例，高中及以上學歷11例。觀察組64例，其中男30 例，女34 例；年齡為（67.14±9.86）歲；小學及以下20例，初中28例，高中及以上16例。兩組病人的性別、年齡和學歷等一般資料比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05，表1）。

三、護理干預方法

（一）常規護理和健康教育

對照組在住院期間由責任護士進行常規護理和健康教育，并由責任護士回答家屬的咨詢。

（二）出院準備服務

1.組建出院準備服務團隊 出院準備服務團隊共8 人，由1 名關節外科副主任醫師、1 名主治醫生和1 名康復師、2 名主管護師和3 名護師組成，并經過專門培訓和考核。副主任醫師和主治醫生負責病人病情的診斷與治療，為病人提供病情相關咨詢和門診復查；康復師負責病人各階段康復訓練計劃的制定以及病人功能鍛煉的落實，錄制康復鍛煉視頻（如，增強肌力、增加關節活動度和站立與行走的視頻）；主管護師負責對病人家庭康復環境評估及設施改造、指導日常生活輔助用具的使用；護師負責協助康復師督促病人按康復訓練計劃進行功能鍛煉，并負責病人出院后3 d、術后1、3個月的電話隨訪。

表1 兩組病人一般資料比較

2.收集信息建立檔案 病人入院時，填寫病人一般情況調查表（姓名、年齡、性別、家庭住址和聯系方式等），發放科室自制《TKA 病人手冊》，評價膝關節功能，填寫主要照顧者資料。

3.評估病人和照顧者需求 責任護士評估病人及其家屬的文化水平、接受能力、家居環境、病人出院后家庭照顧情況、出院后打算及出院需求。

4.相關照護措施的實施 ①住院期間：責任護士通過播放康復鍛煉視頻等方式，將翻身方法、功能鍛煉（如股四頭肌靜力收縮、直腿抬高、踝泵運動、平臥時膝關節伸直/屈曲、坐位時膝關節屈曲、站立和平地行走等）、助行器的使用、上下床活動、坐椅、護理用具的使用、上下樓梯的方法等對病人進行宣教，并進行一對一的指導。每次康復指導結束后，由病人復述或演示被指導的內容；出院準備服務團隊成員評估病人實際掌握情況，責任護士對病人復述或演示的錯誤內容予以重新宣教和指導，直至病人完全掌握為止。②出院前：再次確定主要照顧者，培訓其疾病知識和照顧技能；根據病人情況，和照顧者一起制定病人出院后居家康復、起居活動計劃；指導照顧者出院后護理用具的使用；指導家屬對居家環境做必要的改造，方便病人起居活動。出院準備服務團隊成員評估家屬掌握情況，并對于家屬未掌握的內容進行再次培訓、考核，直至完全掌握后方可出院。③出院后：出院后3 d、術后1、3個月通過電話、居家隨訪或門診復查，了解病人出院后功能鍛煉情況，評估病人膝關節伸直/屈曲活動情況、日常生活能力等，給予個性化康復指導。實施過程中要求病人及家屬共同參與。

四、評價方法

（一）膝關節功能評價

入院即刻、術后3 個月采用美國特種外科醫院（Hospital for Special Surgery, HSS）膝關節功能評分標準［5］對病人膝關節功能（疼痛、功能、關節活動度、肌力、屈曲畸形和穩定性）進行評價。滿分100 分，總分≥85分為優，70～84分為良，60～69分為尚可，＜60分為差。

（二）生活質量評價

入院即刻、術后3 個月采用健康調查簡表（the MOS item short form health survey,SF-36）對病人生活質量進行評價。SF-36量表包括病人的軀體功能、軀體角色、肢體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色及心理衛生等8個方面，總分為145分，分值越高生活質量越高。

（三）護理服務滿意度評價

出院時運用護理服務滿意度調查表調查病人護理服務滿意度。調查表包含10個條目，總分100分，分數越高病人滿意度越好。非常滿意≥90 分，滿意80～89分，一般60～79分，不滿意＜60分。

五、統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件（IBM公司，美國）對數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）的形式表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率（%）形式表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組病人HSS膝關節功能評分比較

觀察組術后3 個月HSS 膝關節功能評分為（89.56±7.17）分，優于對照組的（77.59±6.03）分，差異具有統計學意義（t=9.030，P=0.007；表2）。

二、兩組病人生活質量比較

觀察組術后3個月的SF-36評分為（68.29±8.68）分，優于對照組的（51.29±3.55）分，差異有統計學意義（t=5.060，P=0.014；表2）。

三、兩組病人護理服務滿意度比較

觀察組出院時護理服務的滿意度為96.88%（62/64），明顯優于對照組的86.21%（50/58），差異有統計學意義（χ2=3.920，P=0.012；表2）。

討 論

一、出院準備服務有利于膝關節功能康復

在病人入院時，就提供出院準備服務干預措施，讓病人與家屬共同參與康復計劃，利用科室自制《TKA 病人手冊》、康復鍛煉視頻、居家隨訪和電話隨訪等多形式，將護理工作延伸至家庭，使TKA 病人出院后能夠得到個體化、規范化的康復訓練指導。本研究結果顯示，觀察組術后3 個月的HSS 膝關節功能評分為（89.56±7.17）分，優于對照組的（77.59±6.03）分，差異具有統計學意義（P＜0.05），說明出院準備服務有助于提升TKA 病人康復訓練的依從性，從而促進病人膝關節功能的恢復。

二、出院準備服務改善病人的生活質量

出院準備服務保證了病人出院后獲得全面、連續的康復訓練指導，使其膝關節功能得到及時、準確地鍛煉，膝關節功能恢復效果良好。本研究結果顯示，觀察組術后3 個月的SF-36 評分為（68.29±8.68）分，顯著優于對照組的（51.29±3.55）分，差異有統計學意義（P＜0.05），說明連續、系統的延續護理或出院準備服務可以改善TKA病人的生活質量，與以往研究［6，7］結果一致。

三、出院準備服務提高了護理服務滿意度

病人從入院第1天就由出院準備服務團隊成員進行護理干預，通過發放科室自制的《TKA 病人手冊》，方便病人隨時閱讀入院護理、疾病癥狀、手術方式、疼痛、藥物、預防深靜脈血栓、康復訓練、出院指導和隨訪等相關健康教育內容。康復計劃的制定及康復訓練均要求病人及家屬共同參與，出院前評估病人及家屬的需求，出院后通過電話隨訪、居家隨訪和門診復查等多種方式，及時解決病人及家屬的疑惑，個性化給予康復指導，使病人獲到了全面、連續的康復鍛煉。本研究顯示出院時，觀察組護理服務滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），說明出院準備服務提升了科室對TKA病人照護的品質，提高了病人對護理人員的滿意度。

表2 兩組病人HSS膝關節功能評分、SF-36評分和護理服務滿意度比較

TKA 是目前治療嚴重膝關節病的有效手段，其作用在于解除關節疼痛、畸形和功能障礙，最大可能地恢復病人膝關節的正常功能［8，9］。而TKA 病人由于對相關知識缺乏了解、鍛煉依從性差和住院時間短等原因，出院時可能尚未完全康復，甚至可能存在較為嚴重的生理問題［10］，嚴重地影響了病人術后關節功能恢復和生活質量。

本研究的重點是，如何讓TKA病人出院后面對長達3 個月的康復期，如何讓TKA 病人得到后續長期照護。為病人制定并實施有效出院準備服務的重要意義已得到很多發達國家的認可和重視［11］。出院準備服務已在我國香港、臺灣地區開展多年，流程非常成熟，醫院能與社區醫療機構、居家護理所等各層機構有效銜接，并取得了較好的社會效益和經濟效益［2，3］；而我國內地社區醫療服務仍不夠完善［4］。

本研究將出院準備服務應用到TKA病人中，對TKA 病人出院后過渡期的膝關節功能康復、生活質量和滿意度都起到十分重要的作用，值得推廣。但實施出院準備服務僅靠醫院的資源不足以滿足病人的需求，尚需政府制定相關政策支持［12］。