直接前側入路和后外側入路人工股骨頭置換術治療阿爾茨海默病病人股骨頸骨折的臨床療效

李立群 羅鵬 肖耀廣 范俊馳 李志鋼

隨著社會經濟的發展，我國老年人口數量不斷增加。阿爾茨海默病（Alzheimer disease, AD）作為老年癡呆主要的一種類型，隨著老年人口的增多，發病率越來越高。AD 是一種進行性中樞神經系統退行性疾病，以不斷進展的記憶障礙、全面智力減退、個性改變以及精神行為異常為主要臨床表現。由于病人行為的不可控性，以及骨質疏松在老年病人中的高發病率，摔倒致AD 病人股骨頸骨折的病例在臨床上越來越常見。本研究選取2013 年6 月至2017 年5 月我院收治的65 例AD 股骨頸骨折病人，采用直接前側入路（direct anterior approach,DAA）和后外側入路（posterolateral approach,PA）行人工股骨頭置換術，探討兩種不同入路治療AD 病人股骨頸骨折的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標準

所有病人均經神經內科確診為AD，并依據認知/行為損傷及對日常生活影響程度進一步劃分癡呆程度［1］。

納入標準：①輕、中度癡呆病人；②初次單側股骨頸骨折；③年齡大于60 歲。排除標準：①重度癡呆病人；②雙側股骨頸骨折。

二、一般資料

選取2013年6月至2017年5月我院收治的65例AD 股骨頸骨折病人，其中男30 例，女35 例；年齡為（76.4±11.1）歲（63～89歲），其中33例采用DAA行人工股骨頭置換術（DAA 組），32 例采用PA 行人工股骨頭置換術（PA 組）。兩組病人在性別、年齡、身體質量指數（body mass index, BMI）、疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）評分、Harris 評分、Charnley評分等方面的差異均無統計學意義（P均＞0.05，表1）。

所有病人術前均完善X線片、心電圖、心臟彩超及雙下肢血管彩超檢查，并常規給予消腫、鎮痛、低分子肝素抗凝治療，同時給予改善認知功能藥物，在排除手術禁忌并完善術前準備后盡早行手術治療。所有病人手術均由同一位高年資醫生主刀完成。

三、手術方法

（一）DAA組

麻醉滿意后病人取健側臥位，觸診髂前上棘，切口以髂前上棘以遠2 cm并向外2 cm處為起點，作向腓骨小頭的延長線，取其近端8～10 cm為切口，術中根據需要向切口遠端或近端延伸。切開皮膚、皮下后用手指觸摸闊筋膜及縫匠肌之間的間隙，于上述間隙內進入，分離并結扎旋股外側血管的升支，顯露并切除前方關節囊，顯露股骨頸及股骨頭，常規小粗隆上方1 cm 處截骨，取出股骨頭及截除的股骨頸，暴露髖臼，清除髖臼窩內軟組織，松解關節囊，使患側下肢過伸、外旋及內收位，直至清楚顯露股骨近段，完成擴髓操作后植入合適的股骨假體，安裝合適規格的股骨頭假體，復位髖關節，極度屈曲并內收、外展、外旋髖關節均未見脫位，術中透視見假體位置良好，逐層縫合切口。

（二）PA組

麻醉滿意后病人取健側臥位，作髖關節PA，切口長約10 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，切開闊筋膜，鈍性劈開闊筋膜張肌，向近端延伸至臀大肌，內旋髖關節，顯露外旋肌群，在大轉子止點處切斷外旋肌群，顯露后方關節囊，切開后方關節囊，顯露股骨頸及股骨頭，在小轉子上方約1 cm處截斷股骨頸，取出截斷的股骨頸及股骨頭，隨后常規方法行人工股骨頭置換。

所有病例均使用同一公司人工髖關節假體（天津正天）。

四、術后處理

術后兩組病例切口內均未放置引流管，手術側髖關節均行加壓包扎；所有病人術后均常規給予靜脈鎮痛泵，術后常規雙下肢穿彈力襪，術后12 h開始應用低分子肝素鈣（速碧林）抗凝治療，出院后繼續口服利伐沙班抗凝治療至術后滿5周；術后第1天于病床適度功能鍛煉，術后在病人體力能夠耐受的情況下盡早開始在醫生指導下扶助行器下地行走，同時告知病人家屬相關注意事項。

五、療效評價

比較兩組手術時間（從切開皮膚至縫合皮膚）、切口長度、總失血量，所有病人術后返回病房后立即復查血常規，其中總失血量按Nadler 等［2］的方法進行計算。術后1 周、術后3 個月及末次隨訪均進行Harris 評分及Charnley 髖關節功能評分。術后常規復查骨盆X 線片，記錄并比較兩組術后髖關節脫位率及其他并發癥發生情況。

六、統計學分析

應用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組病人年齡、BMI、手術時間、切口長度、術中失血量、術后Harris 評分及Charnley 髖關節功能評分的比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以百分率表示，術后髖關節脫位、術中骨折等采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

兩組病人術后均獲得隨訪，DAA組隨訪時間平均為2.1年（1.5～2.5年）；PA組隨訪時間平均為2.0年（1.5～2.5 年）。兩組病人手術切口長度的差異無統計學意義（P＞0.05）；DAA組手術時間長于PA組，術中失血量少于PA 組，差異均有統計學意義（P均＜0.05，表2）。

表2 兩組病例術后療效評價比較（x±s）

DAA 組及PA 組病人術后Harris 評分及Charnley 髖關節功能評分較術前均有明顯提高（P均＜0.05）；術后1周，DAA組Harris 評分及Charnley 髖關節功能評分均高于PA 組，差異均有統計學意義（P均＜0.05，見表3）；術后3 個月及末次隨訪時，兩組間Harris 評分及Charnley 髖關節功能評分的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

DAA組術后無脫位發生，PA組術后有3例髖關節脫位發生（3/32，9.4%），脫位均因病人術后不恰當的體位所致，經靜脈復合麻醉下均順利手法復位。DAA組4例術后行輸血治療（4/33，12.1%），PA組6例術后行輸血治療（6/32，18.8%）。DAA組3例病人術中出現股骨大粗隆撕脫骨折，1 例術中出現股骨距裂隙樣骨折（4/33，12.1%）；PA 組1 例病人術中出現股骨大粗隆撕脫骨折，2 例術中出現股骨距裂隙樣骨折（3/32，9.4%），兩組術中并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組病例股骨距裂隙樣骨折均未加用其他內固定，股骨大粗隆骨折均行鋼絲張力帶固定。DAA組8例出現術后早期單純切口滲液（8/33，24.2%），經輸注人血白蛋白、切口換藥及切口處持續燈烤后切口順利愈合，其余病人切口均Ⅰ期愈合；PA 組7 例出現術后早期單純切口滲液（7/32，21.9%），經輸注人血白蛋白、切口換藥及切口處持續燈烤后切口順利愈合。

所有病例均無神經損傷及假體周圍感染發生。典型病例見圖1、2。

表3 兩組病人術后隨訪的Harris評分及Charnley髖關節功能評分比較（x±s，分）

圖1 DAA組病人圖片資料（女，73歲，自行跌倒受傷） a：DAA體表示意圖；b：術中X線透視見假體位置良好；c：術后切口；d：術后第2天X線片提示假體位置良好；e：術后1個月X線片提示假體位置良好，無脫位表現

圖2 PA 組病人圖片資料（女，76歲，自行跌倒受傷） a：PA 切口；b：術前X 線片提示左側股骨頸骨折；c：術后第2天X 線片提示假體位置良好，假體無脫位

討 論

一、AD病人股骨頸骨折治療方案選擇

合并AD 的病人由于精神行為異常，極易發生跌倒導致髖部骨折。然而，老年病人髖部骨折保守治療常常導致較高的并發癥發生率及死亡率［3，4］，因此在排除手術禁忌證后，髖關節置換術是治療老年病人股骨頸骨折的常用手術方案［5，6］。Mueller 等［7］研究表明AD 病人生存時間為（5.66±5.32）年；Wolfson 等［8］的研究結果顯示，在校正長度偏差之后（不包括有快速進展性疾病且在納入研究前就死亡的病人），AD 病人的中位生存時間減少了約50%，為3.33 年。由于AD 病人平均生存時間較短，AD 病人股骨頸骨折后的治療原則應以恢復病人活動能力、提高病人生活質量、減輕護理強度、減少術后并發癥發生為原則，故本組所有AD 股骨頸骨折病人均行人工股骨頭置換術。

二、髖關節置換入路選擇

據文獻報道初次髖關節置換術后的脫位發生率約為2%～5%［9］。由于多數人工髖關節脫位為后脫位，因此有學者認為PA 對后方肌肉、軟組織的損傷是造成后方不穩的一個因素。由于傳統的PA 人工髖關節置換術后早期不能滿足全范圍的髖關節活動度，而AD 病人由于認知能力下降、依從性差，術后早期不能主動限制其髖關節活動度，傳統后外側入路髖關節置換術后往往容易導致術后早期髖關節后脫位，無疑增加病人家屬及醫護人員的護理難度。與傳統的PA相比，DAA由于采用肌間隙入路，且不破壞髖關節后側結構，增加了術后早期髖關節的穩定性。DAA 髖關節置換術病人早期無需限制其髖關節活動度［10］，故理論上AD 病人股骨頸骨折的髖關節置換術治療尤其適合采用DAA。

三、DAA髖關節置換優勢

Barrett 等［11］比較了采用DAA 和PA 髖關節置換術，發現DAA較PA術后早期表現更好，術后第一天VAS 評分較低，更多的病例于術后6 周可正常爬樓梯，并且行走不受限制。張鐵華等［12］比較DAA 與PA 髖關節置換術，發現DAA 病人術后髖關節擁有更好的活動度。Restrepo 等［13］比較了DAA 及PA 術后早期關節功能，發現DAA手術能夠更好地改善髖關節置換術后早期功能，具有下床早、行走快、行走距離遠等優勢。Kucukdurmaz 等［14］采用Meta分析比較了DAA 與其他入路在在初次人工全髖關節置換術中的應用，結果表明DAA較其他入路提供了一個更優越的術后早期功能表現。Wang 等［15］系統回顧并Meta分析了DAA與PA在全髖關節置換術中的應用，結果表明全髖關節置換術的病人，相比PA，DAA往往功能恢復更早、疼痛評分更低、切口長度更小及出血量更少。本研究發現，DAA人工股骨頭置換術后1周Harris 評分及Charnley 髖關節功能評分較PA組改善更明顯，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

四、DAA手術的難度及技術要點

DAA具有早期髖關節功能恢復快、髖關節不易脫位的優點。本研究中采用DAA 入路的所有病例均無脫位。但DAA學習曲線相對較長，初期并發癥相對較多。采用該入路早期股骨近端的顯露及股骨髓腔的準備較PA困難，且有較高的術中股骨骨折及術后股骨柄內翻率。手術的關鍵在于充分顯露股骨近端，股骨近端的顯露需逐步進行，邊測試邊松解，首先需充分松解關節囊，必要時可松解閉孔內肌聯合腱、閉孔外肌，經過適度的松解，股骨近端均能較好顯露。顯露良好的股骨近端可以減少術中股骨骨折及股骨柄內翻的發生率。

綜上，DAA 由于采用肌間進入，可以相對減少術中組織損傷，有利于術后早期快速康復，并且術后脫位率低，術后髖關節活動范圍無特殊限制，尤其適合AD病人股骨頸骨折人工股骨頭置換術的入路選擇，值得臨床推廣應用。DAA 具有較長的學習曲線，術者需對手術技術有充分的認識并選擇合適的病例才能減少并發癥及提高手術的療效。

同時本研究尚存在一些不足，樣本數較少，隨訪時間較為有限，缺乏大樣本及遠期的隨訪結果，需多中心的大樣本隨機對照前瞻性的臨床研究進一步對比AD病人的兩種手術入路的療效差異。