Legion工具在Genesis Ⅱ膝關節假體置換術中的應用

張旭 楊敏之 孔祥朋 柴偉

人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty,TKA）是治療終末期膝關節病最有效的方法，在重建膝關節的同時，通過提高手術技術，減少手術創傷，能使病人快速康復，獲得更好的滿意度。膝關節Legion 假體及Genesis Ⅱ假體應用于臨床均取得了比較滿意的效果［1-3］，Legion 工具有簡單、精準、微創的特點，個性化程度較高，但其假體價格較后者昂貴，增加了病人的治療費用。

本文旨在探討應用Legion假體配套工具行Genesis Ⅱ假體TKA的可行性，從而進一步滿足質優、效好、經濟的臨床需求。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①膝關節原發性內翻型終末期骨關節炎，Kellgren-Lawrance（K-L）分級為3～4級；②內翻小于20°；③屈曲攣縮小于20°；④身體質量指數（body mass index,BMI）＜30 kg/m2。

排除標準：①繼發性關節炎病人；②膝關節外傷史；③有類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等類風濕性疾病病史；④有神經肌肉系統疾病病史；⑤患有嚴重內科疾病，如急性心肌梗死、心力衰竭、呼吸衰竭等。

二、一般資料

2017 年3 月至12 月前瞻性地納入中國人民解放軍總醫院第一醫學中心60 例單側內翻型初次TKA 病人。兩組病人均選擇Genesis Ⅱ不保留后交叉韌帶型假體（Smith&Nephew，美國），按照隨機數字表法分為兩組，每組30 例，Genesis 工具組使用Genesis Ⅱ工具（Smith & Nephew，美國）完成置換，Legion 工具組使用Legion 假體工具（Smith & Nephew，美國）完成置換。所有手術均由同一主刀醫師完成。Genesis 工具組男6 例，女24 例，年齡為（57.18±6.91）歲，BMI為（25.58±3.13）kg/m2；Legion工具組男9例，女21例，年齡為（59.17±7.35）歲，BMI為（26.85±2.95）kg/m2。兩組病人性別、年齡、側別、K-L 分級、內翻角度、術前最大屈曲度的差異均無統計學意義（P均＞0.05，表1），兩組病人術前美國膝關節協會評分［4］（Knee Society Scores,KSS）的差異也無統計學意義（P均＞0.05，表2）。本研究已經通過中國人民解放軍總醫院第一醫學中心倫理委員會審批（S2018-018-01），所有入組病人均已簽署知情同意書。

三、手術方法

兩組均采用常規的麻醉方式，平臥位，采取膝關節前正中切口，髕旁內側入路，不翻轉髕骨，常規清理關節，清除增生骨贅。兩組工具在使用中的主要區別在于股骨側的處理。

表1 兩組病人術前資料比較（x±s）

（一）Genesis工具組手術方法

使用Genesis Ⅱ工具，采取髓外定位的方式安裝脛骨平臺截骨導板，行脛骨平臺截骨；在前交叉韌帶股骨止點前上方開口，依據術前測量外翻角選擇髓內定位器，安裝截骨模塊，行股骨遠端截骨（圖1 a）。如果需要增加截骨量，調整模塊位置，增加截骨量。將股骨測量器貼附于股骨遠端截骨面，確定股骨假體大小（圖1 b）。結合通髁線和Whiteside 線，確定是否需要調整外旋，需要調整時一般先在內側定位孔置入定位釘，旋轉測量器調整外旋，兩定位孔與通髁線平行和Whiteside 線垂直后，確定外側定位孔。選擇合適的截骨導板完成股骨遠端四合一截骨（圖1 c），測試屈伸間隙，安裝髁間截骨模塊，通過箱式導向器行髁間截骨（圖1 d）。安裝合適的股骨試件、脛骨試件及合適的襯墊試模，評價膝關節穩定性及活動度。行脛骨側擴髓，髕骨置換，沖洗關節腔，完成假體置入。

（二）Legion工具組手術方法

使用Legion工具完成脛骨側處理；股骨側開口、髓內定位器均與Genesis工具組相同，行股骨遠端截骨。初次截骨時，可以根據需要調整模塊位置及滑塊位置，增加股骨遠端截骨量（圖2 a）。將股骨測量器貼附于股骨遠端截骨面，微調測量器確定股骨假體大小，可以參照通髁線、Whiteside 線及脛骨平臺截骨面調整股骨外旋（因Genesis Ⅱ假體內建3°外旋，所以該步驟通常設外旋為0°，假體即可獲得3°外旋）（圖2 b）。倘若股骨實際外旋大于3°時，則可發揮Legion 工具的優勢，可以根據術中實際情況調整外旋角度（圖2 c），其調整以兩定位孔與通髁線平行和Whiteside線垂直為標準。例如：股骨側實際需要外旋5°時，則將股骨測量器調至2°，外加GenesisⅡ假體自帶外旋3°，最終假體即可獲得精準的5°外旋，此時定位孔應與通髁線平行和Whiteside 線垂直。其后使用體積更小巧的截骨導板完成股骨遠端四合一截骨及髁間截骨（圖2 d），其余步驟同Genesis工具組，直至完成手術。

圖1 Genesis 工具組操作示意圖a：股骨遠端截骨，只能2 mm、4 mm、6 mm 加截；b：確定股骨假體大小，測量器寬大，手柄很長；c：股骨遠端寬大的四合一截骨模塊；d：髁間截骨，工具需要輔助，骨面被覆蓋

圖2 Legion工具組操作示意圖a：股骨遠端截骨，使用滑塊及調整模塊位置，調整截骨量；b：確定股骨假體大小及外旋0°；c：通過旋鈕增加外旋角度；d：一體式試模截骨塊行髁間截骨

四、評價標準

所有病人均在術后3、12個月獲得隨訪，隨訪項目包括拍攝站立位雙下肢全長X線片和膝關節正側位X 線片評估下肢力線、KSS 評分和人工關節被遺忘指數［5］（Forgotten Joint Scores,FJS）評分。

五、統計學方法

采用SPSS 20.0（IBM 公司，美國）統計學軟件進行數據分析。所有數據經Kolmogorov-Smirnov 檢驗進行正態性檢驗（所有數據均符合正態分布），計量資料用均數±標準差（x±s）描述，計量資料的比較采用t檢驗，兩個樣本率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

所有病人均采取美容縫合關閉切口［6］，均未放置引流，均一期愈合，術后無關節切口感染、切口不愈合、關節僵硬等手術相關并發癥發生。術后第2天Genesis工具組1例病人發生小腿肌腱靜脈血栓，經抗凝治療后1 周血栓消失。60 例病人均獲得隨訪，膝關節疼痛等臨床癥狀明顯改善；X線復查示假體位置良好，無松動及下沉。術后3 個月，Legion工具組KSS 臨床評分及功能評分均高于Genesis 工具組，差異均有統計學意義（P均＜0.05，表2）；術后12個月，兩組KSS評分的差異無統計學意義（P＞0.05）。術 后12 個 月Legion 工 具 組FJS 評 分 優 于Genesis工具組（t=2.706，P=0.009，表3），病人膝關節最大屈曲角度較Genesis工具組大，差異具有統計學意義（t=2.436，P=0.018，表3）。

表2 兩組KSS評分比較（x±s，分）

表3 兩組術后12個月FJS評分及最大屈曲度比較（x±s）

討 論

為了獲得更好的臨床療效，每種品牌不斷推出新的假體，其配套工具的設計在傳承中不斷發展改進，日益簡單、微創、精準。施樂輝Legion 假體的配套工具相比Genesis Ⅱ假體配套工具，具有體積小、操作簡單、截骨精確度及個性化程度更高的特點。

兩種假體及配套工具在設計上具有部分相同點，是使用Legion工具行Genesis Ⅱ假體置換術的前提。首先，脛骨側部分相比較，相同大小的脛骨，兩種工具測量器所測得型號相同，兩種假體脛骨側金屬托及襯墊相互通用，因此兩種工具在處理脛骨側時可以互換。其次，股骨側部分相比較，相同大小的股骨，兩種工具測量器所測得型號相同，相同型號的兩種股骨假體前后徑相同，髁間截骨量相同，需獲得截骨后保留骨量相同（圖3 a、b）。因此采用Legion工具可以獲得Genesis Ⅱ假體需要的骨面（圖3 c、d）。

Legion 假體與Genesis Ⅱ假體主要區別在股骨側部分，后者股骨內側后髁薄，外側后髁厚，股骨髁內建外旋3°，術中需要采取中立位截骨的方式，以減少截骨可能造成的股骨前外側缺損［7］。該假體內建外旋3°，其設計來源于西方人解剖特點，并不完全適合國人［8］。Yip 等［9］研究顯示中國南方人股骨外旋角度男性為5.1°±1.9°，女性為5.8°±1.8°，北方人股骨外旋角度為5.2°±1.4°［10］。然而使用Genesis Ⅱ工具一般將假體安放在外旋3°，在術中參考通髁線或Whiteside 線調整時，并沒有量化指標，很難控制外旋調整的精確度以及前后髁的截骨量［11］；但使用Legion 工具時，可以根據實際需要增大股骨假體外旋，通過調整旋鈕即可以輕松獲得外旋調整，并獲得準確度數，提高手術的精確度。假設股骨實際外旋角度為5°時，將外旋調至2°，配合假體內建的3°及可獲得整體外旋5°。股骨遠端的旋轉異?？捎绊戵x骨的運動軌跡和膝關節屈曲間隙的穩定性，同時會帶來假體易磨損、術后疼痛等并發癥［12］，使用Legion 工具可以個性化調整外旋截骨，很好地避免外旋異常，降低病人關節活動時的異物感，從而帶來FJS評分的提升。

圖3 Legion假體與Genesis Ⅱ假體 a、b：相同型號假體前后徑相同；c、d：兩種工具獲得的骨面相同

Legion 工具與Genesis Ⅱ工具比較，其微創、精準、簡單體現在以下方面：①前者脛骨截骨板、股骨測量器及股骨截骨板等工具體積較小，不需要翻轉髕骨就可以獲得良好的操作空間，減少軟組織牽拉帶來的風險，更符合微創的需要；②股骨截骨模塊在加截時，其精確程度可以達到1 mm，容易獲得更好的屈伸間隙；③股骨髁間一體截骨試模塊，截骨及試模可以一次完成，簡化手術步驟。因此，使用Legion工具完成手術，手術創傷更小，術后早期康復更快。本研究中Legion 工具組術后3 個月KSS 評分高于Genesis工具組，病人早期滿意度更高。但隨著時間的推移，局部組織修復后，在術后1 年，兩組在臨床及功能評分的差異性會越來越小。

我們的研究存在一定局限性，CT掃描是判斷股骨外旋情況以及術后外旋截骨狀態的金標準，然而臨床實際中此步驟通常被查體以及主刀醫生術中經驗性觀察所替代，因此我們未能在影像學上證明我們的設想。但是，既往有較多的文獻已經報道了股骨外旋會對關節功能以及生活質量相關評分造成影響［12-14］，在我們的研究結論中，使用Legion工具能夠提升病人術后FJS 評分，病人對關節耐受度更佳。我們認為這能較好地證實股骨外旋調整帶來的益處。

綜上所述，使用Legion工具植入Genesis Ⅱ膝關節假體，發揮其精準、微創、簡單的優勢，能有效減少手術對軟組織激惹，有利于術后快速康復。本研究中，通過個性化精準調整股骨外旋角度，股骨假體置入更加符合解剖特點，從而獲得更好的臨床療效。

特別說明 本研究和相關器械廠商沒有任何利益關系。