頸椎前路減壓融合術聯合鉤椎關節部分切除在神經根型頸椎病治療中的應用

郭偉 丁州 皇靜文 胡峰 黃德山 楊浩 楊志偉 熊成杰 蔡磊

神經根型頸椎病是頸椎病中最常見的類型，約占頸椎病的50%～60%，以中老年人多見。對于保守治療無效的神經根型頸椎病病人，頸椎前路減壓融合術（anterior cervical decompression and fusion,ACDF）是一種常規有效的方法，被認為是治療神經根型頸椎病的“金標準”［1］。該手術方法可以有效解除神經根壓迫，重建病變節段的穩定性，恢復生理曲度。但是目前對于存在鉤椎關節增生、骨贅形成及根管狹窄的神經根型頸椎病的治療，仍存在一定的爭議。一些學者認為單純ACDF通過椎間撐開間接減壓和手術節段的固定融合，可以達到理想的療效［2，3］；也有學者認為ACDF聯合鉤椎關節部分切除能及時解除神經根壓迫，迅速緩解疼痛［4，5］，但也存在術中出血量較多、易損傷椎動脈、鈦網下沉等風險［6，7］。

本文回顧性分析了我科自2013年9月至2017年7 月分別采用單純ACDF 手術和ACDF 聯合鉤椎關節部分切除術治療的神經根型頸椎病病人76例，以更好地了解這兩種手術方式的療效。

資料與方法

一、一般資料

納入標準：①病人有明顯的神經根受壓癥狀，表現為反復頸肩部疼痛不適，患側上肢神經支配區域疼痛、麻木或感覺異常，伴或不伴不同程度的肌力下降、肌肉萎縮、活動受限；②CT和（或）MRI影像學檢查提示相應節段神經根受壓；③病人的癥狀、體征與影像學檢查一致，可以明確責任病變椎間盤；④保守治療3 個月以上無效或期間癥狀加重，嚴重影響生活質量。

排除標準：①單獨或合并有脊髓型頸椎病、椎動脈型頸椎病，存在頸椎分節不良、頸椎側彎等畸形者；②椎間盤突出或脫出≥3 個者；③多節段骨性椎管狹窄者；④連續頸椎后縱韌帶鈣化或骨化者；⑤合并尺神經炎、腕管綜合征、肌萎縮型側索硬化癥等周圍神經疾病；⑥隨訪資料不全者。

共納入76 例病人，平均年齡為47.2 歲；其中男43例，女33例。單節段40例，其中C3/41例、C4/53例、C5/619 例、C6/717 例；累及雙節段者36 例，其中C3/4、C4/53例，C4/5、C5/615例，C5/6、C6/718例。

按治療方式的不同分為聯合組和單純ACDF組，聯合組49例，行ACDF 聯合鉤椎關節部分切除，椎間孔減壓，其中男26 例，女23 例，年齡為（46.9±3.0）歲；C3/41例，C4/52例，C5/612例，C6/710例，C3/4、C4/52 例，C4/5、C5/611 例，C5/6、C6/711 例。單純ACDF 組27 例，行單純ACDF 手術，椎間撐開間接減壓，其中男17 例，女10 例，年齡為（48.1±4.2）歲；C4/51 例，C5/67例，C6/77例，C3/4、C4/51例，C4/5、C5/64例，C5/6、C6/77例。兩組一般資料對比，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

二、治療方法

所有病例均完善常規術前檢查，頸椎正側位、動力位X 線片，頸椎CT、MRI 等，全身情況、臟器功能狀況均達到耐受麻醉及手術的標準。本研究中手術內置的頸椎人工椎體由四川國納公司生產。

病人氣管插管全身麻醉后，取水平仰臥位，雙肩下墊減壓墊，常規消毒鋪無菌巾。取常規頸前橫切口或斜切口，依次切開皮膚、皮下、切開頸闊肌，鈍性分離深筋膜，暴露至椎前筋膜，“C”型臂X線機透視定位病變椎間盤后，Caspar撐開器撐開椎間隙，用尖刀切除部分椎間盤后，刮匙刮除剩余椎間盤、上下軟骨終板軟骨，咬除椎體后緣增生的骨贅、瘢痕組織。

在切除椎間盤后，適當向兩側擴大減壓范圍，用帶鉤的神經剝離子探查兩側神經根管的狹窄程度，如帶鉤的剝離子不能通過神經根管，則進行部分鉤椎關節切除，神經根管擴大。用磨鉆及咬骨鉗切除一側或兩側部分鉤突，減壓神經根管。在切除鉤突的過程中，盡量減少切除范圍，只需切除部分鉤突，解除神經根壓迫即可，避免向外盲目切除鉤突導致椎動脈損傷。切除鉤突內側部分后用神經剝離子分離后縱韌帶與硬脊膜，切除后縱韌帶。反復探查有無碎骨片等殘余組織，確定硬膜囊及神經根完全減壓后，反復用大量雙氧水、新潔爾滅、生理鹽水沖洗傷口，量取與椎間高度相同的人工椎體或椎間融合器（選取形狀為圓柱體的帶孔復合生物材料人工椎體，外徑為18 mm，內徑為12 mm，厚度為3 mm，孔間距離為3 mm）。截取適中長度，用鋸子修整使人工椎體兩端與上下椎體面吻合，中間填充同種異體骨后置入椎間隙，并取合適長度的鈦板螺釘固定。單純ACDF 組量取比椎間高度高1～2 mm 的人工椎體或椎間融合器，填充同種異體骨后置入椎間隙中，然后行鈦板螺釘固定。“C”型臂X線機透視確定內固定及人工椎體位置良好，留置引流管，逐層關閉切口。

術后24 h 常規預防應用抗生素，術后引流液＜30 ml/d時拔除引流管，行脊柱正側位X線及頸椎三維CT 檢查。病人佩戴頸托或支具下床活動。術后1、3、12個月復查脊柱正側位X線及頸椎三維CT，觀察植骨融合情況。

三、觀察指標

記錄手術時間、術中出血量；采用Cobb's 測量法［8］評價病人C2～C7術前、術后即刻以及術后3、6 個月頸椎前凸角度變化情況；采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評分及頸椎功能障礙指數（neck disability index,NDI）評價病人術前、術后即刻、術后3個月的疼痛、神經功能改善情況。

采用Zenya Ito 植骨融合標準［9］評估術后3、6、12個月時的植骨融合情況：1級為完全融合，椎骨塊或椎體間形成骨橋；2 級為椎骨塊或椎體間沒有骨橋形成，沒有觀察到透光區，有致密的融合塊形成；3級為椎骨塊或椎間融合器周圍有透光區；4級為植骨塊或椎間融合器沉降，吸收及假關節形成。

四、統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件（IBM公司，美國）對數據進行統計學分析，以均數±標準差（x±s）表示。采用獨立樣本t檢驗比較兩組間的Cobb 角、VAS 評分及ODI；組內術前、術后即刻及末次隨訪時的數據比較，采用單因素方差分析，進一步采用SNK-q檢驗進行兩兩比較。P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

聯合組手術時間為（123.74±10.19）min，范圍為86～137 min；術中出血量為（343.93±72.29）ml，范圍為210～500 ml。單純ACDF 組手術時間為（108.00±10.50）min，范 圍 為83～122 min；術 中 出 血 量 為（299.40±49.31）ml，范圍為200～400 ml。所有病人均未出現神經根損傷、硬膜囊撕裂、椎動脈損傷等情況。聯合組1例病人出現C5神經根麻痹，予以營養神經等對癥處理后好轉，余均無明顯的神經功能損害等嚴重并發癥；1例術后傷口內血腫，予以再次手術清除血腫。術后切口均無感染，Ⅰ/甲愈合。

76例隨訪時間為12～24個月，平均18個月。

所有病人術后Cobb 角較術前明顯增大，末次隨訪時Cobb 角未見明顯丟失，兩組病人各時間點的Cobb 角比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05，表1）。

所有病人術后、末次隨訪時的VAS評分、NDI均較術前明顯改善，兩組間術前、術后及末次隨訪時的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），但聯合組術后的VAS 評分優于單純ACDF 組；而聯合組術后NDI 較單純ACDF 組改善更顯著，差異有統計學意義（P＜0.001）。兩組病人手術前后的VAS評分、NDI變化情況見表2、3。

在隨訪過程中，所有病人均未出現內固定松動、斷裂、植骨塊/椎間融合器移位、假關節形成等現象；末次隨訪時，所有病人經X線或CT檢查確認植骨融合（圖1、2）。

表1 兩組病人手術前后的Cobb角變化（±s）

表1 兩組病人手術前后的Cobb角變化（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

組別聯合組單純ACDF組t值P值例數49 27 F值48.082 12.658 P值＜0.001＜0.001--術前13.408°±3.576°13.593°±4.414°0.186 0.853術后即刻17.898°±1.876°*17.667°±2.746°*-0.432 0.667末次隨訪17.490°±1.570°*17.185°±2.167°*-0.643 0.524

表2 兩組病人手術前后的VAS評分（x±s，分）

討 論

一、鉤椎關節的解剖特點

圖1 病人，男，40歲，行ACDF+部分鉤椎關節部分切除 a～d：術前X線、MRI檢查可見C3/4椎間盤突出，雙側神經根管狹窄；e～j：術后、術后3個月及末次隨訪時頸椎正側位X線片，可見術后生理曲度稍有改善，C2～C7 Cobb角較術前增大，術后復查頸椎正側位X線片示C3/4椎間孔較術前增大（箭頭指示處）；k、l：末次隨訪時復查CT示內固定固定位置良好，人工椎體無塌陷，無植骨塊及植骨床的吸收，椎間融合滿意

表3 兩組病人手術前后的NDI（x±s，%）

圖2 病人，男，33 歲，單純ACDF，椎間撐開間接減壓，無鉤椎關節切除 a～d：術前X線、MRI 檢查可見C3/4椎間盤突出，左側神經根管狹窄；e、f：術后頸椎正側位X 線片，可見術后生理曲度稍有改善，C2～C7 Cobb角較術前增大；g、h：末次隨訪時頸椎正側位X線片，可見術后生理曲度改善程度更大；i、j：末次隨訪時復查頸椎CT示內固定固定位置良好，人工椎體無塌陷，無植骨塊吸收，椎間融合滿意

鉤椎關節又稱Luschka關節，是由第3～7頸椎體上面側緣的椎體鉤突與上位椎體的前后唇緣相接而形成。鉤椎關節在維持頸部活動度及穩定性方面起到重要作用，同時有保護椎間孔區域不受椎間盤干擾的功能［10，11］。鉤突被認為是位于上終板外側或后外側邊緣的骨性突起。鉤椎關節的后外側構成了椎間孔的前內側邊界，其后側與腹側神經根腋下的前方和脊髓的外側相鄰，其前部分的側面靠近椎動脈及伴行的靜脈叢。橫突孔內側緣之間的空隙有椎動脈及椎靜脈通過，這部分椎動脈與鉤椎關節伴行相鄰［12］。當椎間盤發生退變后，椎間盤脫水、萎縮，椎間隙狹窄，導致兩椎體間的鉤椎關節面負荷增加，鉤椎關節出現關節面點狀侵蝕、硬化和畸形等骨性關節炎表現，從而刺激骨贅形成。由于鉤椎關節與周圍的解剖關系，這些骨贅可壓迫或刺激頸神經根、神經根供血動脈、頸段脊髓、椎動脈、頸交感干等結構，從而出現相應的臨床癥狀［13］。

二、手術方式的選擇

對于治療神經根型頸椎病的手術而言，手術治療的主要目的包括：有效解除神經根壓迫，盡快緩解疼痛及恢復其神經功能。目前臨床上治療神經根型頸椎病的術式主要有以下幾種：后路椎間孔切開術（posterior cervical foraminotomy/posterior foraminotomy,PCF/PF）、后路內鏡下椎間孔切開術（又稱鎖孔技術）、頸前路椎間融合術（ACDF/anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF）以及ACDF 聯合鉤椎關節部分切除術。

PCF 手術可以避免前路手術鄰近的動靜脈、食管、氣管、交感神經、喉返神經和術后血腫等主要臟器和血管損傷，同時該手術方式為非融合技術，可以避免鄰近節段退變的風險。但是PCF手術方式也暴露了一些不足［14，15］：①手術需剝離頸后肌肉，部分病人出現頸背部疼痛；②不能處理合并有中央型和旁中央型的椎間盤突出病人；③出現C5神經根麻痹的風險較ACDF高，遠期復發率增加、不穩因素增加等情況。后路內鏡下椎間孔切開術保存了PCF的優點，創傷更小，無需剝離肌肉，該手術方式同樣不能處理中央型和旁中央型的椎間盤突出，盡管目前有一些報道該手術方式臨床療效滿意，但學習曲線長，遠期療效目前還缺乏大樣本的循證醫學證據［16-18］。

前入路的單純ACDF 及ACDF 聯合鉤椎關節部分切除的優勢：盡管該手術入路鄰近重要的臟器和血管，但該手術入路是間隙入路，手術損傷組織較小；前入路手術能直接切除整個椎間盤及增生的骨刺，直接解除壓迫；通過椎間撐開實現對椎間孔的間接加壓，同時能重建病變節段的穩定性，恢復其生理曲度；ACDF 聯合鉤椎關節部分切除術在切除部分鉤突的同時，還能切除周圍退變增生的組織，擴大椎間孔，減壓神經根管。

目前對于神經根型頸椎病的治療還有許多爭議。一些學者認為單純ACDF 通過椎間撐開，椎間孔間接減壓可以達到同樣的效果，不需處理增生的鉤椎關節及周圍退變增生的組織，而部分切除鉤突、骨贅及退變增生的組織反而有增加損傷椎動脈及硬膜的風險。筆者結合臨床的實際情況后認為，椎間過度撐開后，植入的椎間融合器、鈦籠或鈦板受到的壓力負荷越大，這是椎間融合器或鈦籠下沉的一個重要因素。這與Yamagata等［19］描述的ACDF手術中，鈦籠高度越高，其鈦籠沉降風險越大這一現象相同。此外Yang 等［20］描述了鈦籠下沉還與其直徑明顯相關，直徑越小，其沉降率就越高。椎間融合器或鈦籠下沉后，其神經根管容積也相應地變小，可能出現再次壓迫神經根的情況。而另外一些學者認為，對于有骨質形成、骨性神經根管狹窄壓迫神經的病人，需行ACDF 聯合鉤椎關節部分切除術，減壓神經根管，可迅速解除壓迫，緩解臨床癥狀，同時可適當撐開椎間后椎間融合器或鈦籠，進一步擴大神經根管的容積。盡管也有學者認為，切除部分鉤椎關節后，增加了內植物上的負荷，可能是導致椎間融合器或鈦籠沉陷的因素，但是筆者通過臨床隨訪及查閱相關文獻后認為，對于部分切除鉤椎關節的病人，其切除鉤椎部分所占的鉤椎關節面的面積小于總鉤椎關節面面積的38%時，不會增加其鈦籠的沉降率［7］，但其力學變化有待進一步研究。下一步可設計相關尸體生物力學研究及生物有限元分析等多種實驗方法，判斷切除鉤椎部分所占的鉤椎關節面的面積與鈦網沉陷及穩定性的相關性，為指導臨床提供進一步的參考。

神經受壓情況主要通過VAS 評分及NDI 的數值評價，而術前、術后神經根管大小的比較在X線側位片上可大致判斷，術后的CT及MRI因為有植入物偽影，影響了對術前、術后神經根管大小的觀察。

本研究中，聯合組有1例病人出現C5神經根麻痹，這可能與術中分離C5神經根與周圍退變增生的組織時神經根受到局部牽拉所致；有1 例病人出現術后血腫，考慮可能與術后引流不充分有關；剩余病人未發現其他并發癥。通過比較兩組間的手術時間、術中出血量，手術前后C2～C7Cobb 角、VAS 評分、NDI的變化情況及植骨融合的情況，我們發現聯合組的手術時間及術中出血量較單純ACDF多。兩組術后及末次隨訪時VAS 評分及NDI 較術前明顯改善，兩組間的術前、術后及末次隨訪時VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），但聯合組術后的VAS評分優于單純ACDF 組，而聯合組術后NDI 較單純ACDF組改善更顯著，差異有統計學意義，表明術后早期聯合組對疼痛改善程度優于單純ACDF組。兩組術后及末次隨訪時Cobb角較術前明顯變大，末次隨訪時未見明顯Cobb角丟失。末次隨訪時，所有病人均未出現內固定松動、斷裂、植骨塊/椎間融合器移位、假關節形成等現象，植骨融合滿意。

這些結果反映出在手術后早期，ACDF 聯合鉤椎關節部分切除對疼痛改善程度較單純ACDF更明顯。我們認為對于治療伴有鉤椎關節增生、神經根管狹窄的神經根型頸椎病，與單純ACDF 比較，ACDF聯合鉤椎關節部分切除術后可以更快地緩解病人疼痛，療效更為顯著，是一種安全、有效的治療方法。

本研究是一項回顧性病例對照研究，研究角度局限在臨床隨訪，且研究樣本數有限，其結果有待多中心、大樣本量、更長時間隨訪以及更多的研究角度來進一步驗證。