健康險新規(guī)實施，透露了哪些亮點

文熙

2019年12月1日起，新修訂的《健康保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》）正式施行，共9章72條，相比之前，此次健康險管理辦法修改23條、新增22條、刪除3條，合計改動46條。其中，最受業(yè)內(nèi)關注的就是，允許保險公司在保險產(chǎn)品中約定對長期健康保險產(chǎn)品進行費率調(diào)整。

新的《辦法》實施，會對未來的保險產(chǎn)品帶來哪些變化？

《辦法》修訂背景

在中國保險行業(yè)尋求轉(zhuǎn)型中，健康保險成為國內(nèi)目前增長最快的險種之一。2013年至2018年，健康險保費5年復合增長率高達37%，顯著高于同期財產(chǎn)險、壽險、意外險；2018年健康險原保費收入達到5448億元，較2010年增長8倍；今年前三季度，健康保險保費收入5677億元，同比增長31%，占人身保險市場的22%。

銀保監(jiān)會有關部門負責人表示，健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、服務內(nèi)涵、保障人群都發(fā)生了巨大變化。從發(fā)揮功能和作用方面看，健康保險已成為國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，也是保險業(yè)服務民生的重要領域。這些對健康保險制度建設和市場監(jiān)管，提出了許多新的問題和挑戰(zhàn)。為進一步強化監(jiān)管，有效滿足人民群眾對健康保障的需求，有必要對2006年的《健康保險管理辦法》進行修訂。

《辦法》十大亮點變化

1.完善健康保險的定義和業(yè)務分類，將醫(yī)療意外險納入健康保險范疇；

2.養(yǎng)老保險公司也可以經(jīng)營健康業(yè)務；

3.除健康保險公司外，保險公司經(jīng)營健康保險業(yè)務，要成立專門健康險事業(yè)部；

4.統(tǒng)一財產(chǎn)險和人身險公司健康保險的監(jiān)管制度、經(jīng)營規(guī)則和準備金評估標準；

5.明確長期醫(yī)療保險費率可調(diào)，并支持健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)向長期化方向發(fā)展；

6.刪除短期個人健康保險費率浮動的相關表述，將定價權(quán)交予市場決定，適應當前費率市場化方向；

7.支持健康保險與健康管理相結(jié)合，降低健康風險，減少疾病損失；

8.鼓勵健康險產(chǎn)品針對醫(yī)療新方法、新藥品、新器械提供保障，支持通過數(shù)字技術等手段方便健康保險合同履行；

9.要求險企銷售保險產(chǎn)品時，嚴格執(zhí)行備案或者審批的條款和費率，不得強制搭售其他產(chǎn)品；

10.禁止險企非法搜集、獲取被保險人除家族病史之外的遺傳信息、基因檢測資料等。

長期醫(yī)療費率可以調(diào)整

此次出臺的《辦法》，最大的亮點是保險公司可以在保險產(chǎn)品中約定對長期醫(yī)療保險產(chǎn)品進行費率調(diào)整，并明確注明費率調(diào)整的觸發(fā)條件。

中國保險行業(yè)協(xié)會健康險專委會主任委員、平安健康險董事長兼CEO楊錚表示：“長期可調(diào)費的保證續(xù)保產(chǎn)品形態(tài)與國際健康保險接軌，給經(jīng)營長期健康保險的保險公司，提供了應對長期醫(yī)療通脹等賠付風險的制度保障，也從根本上解決了保險公司先前不敢嘗試開發(fā)長期產(chǎn)品的問題，推動了健康險產(chǎn)品向多元化發(fā)展，解決短期險扎堆，同質(zhì)化等問題。維護了廣大消費者的續(xù)保權(quán)利，提供了靈活的長期健康保障，滿足了人民群眾的醫(yī)療健康保障需求。”

對保險公司而言，緩解了重疾發(fā)生率調(diào)整、醫(yī)療服務價格上漲帶來的盈利壓力，以及因賠付率攀升帶來的行業(yè)償付能力隱患等風險，促進健康險產(chǎn)品開發(fā)設計調(diào)整。在此之前，由于沒有政策明確支持費率調(diào)整，費率固定，保險公司不敢嘗試開發(fā)長期產(chǎn)品，只局限于一年期或期限非常有限的醫(yī)療保險產(chǎn)品，再以停售老產(chǎn)品、升級新產(chǎn)品的模式應對醫(yī)療通脹、醫(yī)療技術進步等賠付風險，現(xiàn)在就可以根據(jù)風險動態(tài)調(diào)整費率，節(jié)省成本。

對消費者而言，健康險保障范圍擴大，長期健康保障更為靈活，風險較小的投保人可節(jié)省保費，也不必擔心保險公司隨意停售保險產(chǎn)品，導致其未來無法獲得非常必要的醫(yī)療保障。

對于市場而言，打破了醫(yī)療保險產(chǎn)品發(fā)展的期限、費用制約，彌補醫(yī)療險產(chǎn)品的空白，有效解決了短期險產(chǎn)品扎堆、同質(zhì)化等問題，推動了健康險產(chǎn)品向多元化發(fā)展，與國際健康保險接軌。

醫(yī)療意外保險納入健康險范疇

《辦法》另外最大的一點變動，就是將醫(yī)療意外保險納入了健康保險的范疇。《辦法》規(guī)定，健康保險，是指由保險公司對被保險人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險金的保險，主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫(yī)療意外保險等。

需要注意的是，醫(yī)療意外保險不同于意外醫(yī)療險。醫(yī)療意外保險是指按照保險合同約定發(fā)生，不能歸責于醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員責任的醫(yī)療損害，為被保險人提供保障的保險。

醫(yī)療意外保險和長期疾病保險產(chǎn)品可以包含死亡保險責任。長期疾病保險的死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。其他健康保險產(chǎn)品不得包含死亡保險責任，但因疾病引發(fā)的死亡，保險責任除外。

醫(yī)療保險、疾病保險和醫(yī)療意外保險產(chǎn)品不得包含生存保險責任。

這一修訂的意義在于，一是對于被保人而言，該險覆蓋原有意外險（因意外導致身故、身殘后產(chǎn)生賠付）及意外醫(yī)療險（因意外導致的費用報銷型保險）中間的空白領域，提供全方位保險；二是有利于保險公司在細分產(chǎn)品領域加快產(chǎn)品開發(fā)規(guī)劃，在產(chǎn)品設計、營銷和服務等方面進行綜合管理，與其他健康產(chǎn)品服務產(chǎn)生協(xié)同作用；三是對于醫(yī)療服務提供者而言，從醫(yī)療意外險定義來看，非院方責任而導致的醫(yī)療事故及損害可由其保障，實現(xiàn)了醫(yī)療風險的“全覆蓋”，避免醫(yī)患糾紛。

不得強制搭配其他產(chǎn)品銷售

當下的健康險銷售中，最常見的就是重疾險搭配銷售其他諸如意外、醫(yī)療等產(chǎn)品。以平安福為例，長期意外險一直為其硬性捆綁銷售政策，今年，平安保險已經(jīng)去除了這一捆綁銷售政策。

《辦法》規(guī)定，保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得強制搭配其他產(chǎn)品銷售。保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應當嚴格執(zhí)行經(jīng)審批或者備案的保險條款和保險費率。經(jīng)過審批或者備案的健康保險產(chǎn)品，除法定理由和條款另有約定外，保險公司不得拒絕提供。

基因檢測不得作核保條件

《辦法》規(guī)定，保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得非法搜集、獲取被保險人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料；也不得要求投保人、被保險人或者受益人提供上述信息。保險公司不得以被保險人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件。