臨床專業住院醫師規范化培訓的醫學影像學教學思考

丁玖樂，張永成，陳 杰，邢 偉（通訊作者）

（蘇州大學附屬第三醫院（常州市第一人民醫院）影像科 江蘇 常州 213003）

住院醫師規范化培訓制度已在全國大面積推廣，為大量培訓合格的醫師取得巨大成就。醫學影像技術發展迅速，在臨床診療中的價值日益凸顯。為培養合格的臨床醫學專業的醫師，有必要進行一些基本的相關醫學影像學知識培訓。在培養住院醫師的醫院中，醫學影像科仍然是臨床的“輔助”科室[1]，表現在：（1）臨床醫師不注重醫學影像學的學習；（2）教學機構對醫學影像學的教學時間的削減。我院的影像科每年承擔大量的臨床專業住院醫師培訓工作，取得較好的滿意度。以下詳細介紹相關的措施和辦法。

1 臨床專業的住院醫師的特點

參加醫學影像學規范化培訓的臨床專業住院醫師的特點概括為：（1）醫學影像學的理論課時較短，基礎理論知識不扎實；（2）影像科（實習）輪轉時間較短，一般小于1個月，甚至2周，實踐能力的培養存在諸多困難；

（3）輕視醫學影像學的價值。醫學影像學是一門涉及全身器官的綜合性學科，其影像學改變僅是疾病在某階段的一種表現形式，與病因、病程、嚴重程度、其它混雜因素、影像設備的成像原理等息息相關。面對如此復雜的一門課程，臨床專業的住院醫師的培訓更應該突出重點。

2 臨床專業的住院醫師的教學目標、教學理念和教學模式的改變

2.1 教學目標的改變

之前臨床專業的住院醫師希望被按照影像專業的醫師接受規范化培訓，期望在較短的時間內盡可能完成高質量的影像學內容培訓，但是受限于培訓時間短和將來所從事專業不同，整體的培訓效果非常差。針對臨床專業的住院醫師的影像學診斷與鑒別診斷的理論水平和實踐能力差，在短時間內要求學會大量的影像學內容不科學[2]，因此我們提出“一專多熟”，即在自己感興趣或將來從事的專業，其影像診斷水平應等于或高于影像學專業的住院醫師；對非從事的專業領域，應該熟悉影像學在該領域中在哪些病種的診療和預后判斷中的優勢和限度，會根據臨床的目的選擇適合的影像學檢查技術，能正確地解讀影像學報告。

2.2 教學理念的改變

臨床教學的最終目的不是傳授醫學知識，而是解決臨床問題。在臨床教學實踐中，我們常常針對一個器官的病變進行系統性授課。授課老師通常先假設一個問題，然后嘗試解決這個問題。但是無臨床實踐的醫師根本不認同這個假設，更不會投入時間和精力，因而缺乏學習興趣。在臨床教學中，缺乏一個實實在在的問題。這個問題需要摸得著、看得到，而且是需要他們親自去解決的問題。這種問題不會在教室里、更不會在ppt中，一定是在我們的日常工作中。在影像科，這個問題就是一份尚未書寫的報告。這份報告中有患者的病史、臨床體征、實驗室檢查和影像學圖像，在完成報告內容時需要進一步思考或解決一系列問題：①有無異常？②異常在哪里？③異常是什么？④是否需要鑒別診斷？⑤臨床處理需要知道那些信息？我們影像學能提供哪些信息？⑥是否需要其他檢查項目？⑦患者的預后如何？只有面對如此多的問題，他們才會思考，才會意識到學習的重要性和明白學習的重點。這種教育理念顛倒了傳統教學的順序[3]，但尊重學生學習的主體地位，發揮其主觀能動性，最大限度地激發學生的學習興趣[4]。

2.3 教學形式的改變

影像學的診斷與鑒別診斷是建立在正常解剖及影像學成像的基礎上。不同性別、不同人之間可能存在或多或少的差異，表現為解剖位置、器官形態和影像學表現（血流動力學、氧代謝水平和代謝產物沉積等）等方面。這些差異均建立在大量閱片的基礎上才能有所感受、體會。因此，與以往“填鴨式”的教學模式不同，我們采用“問題引導式”的教學方法。首先是讓學生在一定量的工作基礎上遇到問題，經過思考或查閱資料后仍然不能解決時，教學老師剖析問題的原因，從生理、病理、影像學成像原理、鑒別診斷等引出一系列新問題和解決問題的辦法，實現舉一反三的教學思路。這樣的教學通常能讓學生記憶深刻。這種以問題為導向的教學是現代教育的重要理念。

3 臨床專業住院醫師醫學影像學教學的重點

3.1 培養良好的影像學讀片習慣

掌握全面的影像信息是培養影像學思路的前提。良好的讀片順序是保證全面獲取影像信息的方法之一。良好的讀片順序的培養科在書面和口頭表達中逐漸形成，但整體服從由外向內，從上到下的原則。如，X線胸片的書寫中，由外向內，如胸廓、肋骨、肺野、縱隔；從上到下；如，脊柱、肩胛骨、兩個肋膈角、腹部。胸部CT的讀片順序為：支氣管、肺、頸部、縱隔、胸壁和腹腔、骨質。所有的醫師在入科時均接受影像學讀片順序的培訓。

3.2 培養良好的影像學讀片思路

影像學讀片整體遵循“全面觀察、具體分析、綜合診斷”的原則。這里的“全面觀察”不僅包括影像學信息，更包含患者的病史及家族史、臨床體征（年齡、性別）、實驗室檢查和病情變化等等。在影像學信息的具體分析過程中，仍然遵循先整體后局部觀察，對局部病灶進行自身前后對比、左右對比、與他人對比；對占位性病變采用“定位、定量、定性”的循序漸進式的分析原則。

3.3 增加影像學讀片的實踐機會

晨讀閱片是影像學讀片思路培養的另一種表現形式。在我院的臨床規范化培訓醫師中，醫師需要在日常工作的基礎上，篩選出對其它醫師有幫助或疑難的病例。在讀片的前一天晚上，將該病例的主要病史、影像圖片發送到規范化培訓的微信群里。使所有的在培養醫師有足夠的準備時間去相互討論、查閱資料。在晨讀閱片的當天，隨機3名醫師發言，發言的內容包括：臨床病史、影像學表現、分析思路、可能的診斷和鑒別診斷。晨讀片是一種督促的手段，督促學生與學生、學生與老師之間的交流，督促學生自我學習的習慣。

3.4 培養下班后2小時的自我學習的習慣

醫學影像學的教學兼顧班上和班下2個環節，班下環節主要為學生提供相關的視頻資源和其他輔助資料，供學生學習最基本的解剖與圖像知識，諸如各系統正常解剖、異常病變、常見疾病的影像學表現等。住院醫師可根據自身情況調整學習的時間、地點和學習的內容、學習的量，是名副其實的自主學習。通過網絡平臺辯論、討論、互相推送、轉發等學習形式，也是自主學習的極好形式。

總之，醫學影像學的發展推動臨床醫學的進步，但是臨床專業的住院醫師規范化培訓的醫學影像學教學也應該實事求是、突出重點，教學的主要目標是使其掌握一部分自己感興趣專業的內容，熟悉醫學影像學在其它專業的疾病中的診療價值，會根據臨床的目的選擇合適的檢查技術，正確地解讀影像學報告。