伴神經源性損害的非炎性肌病臨床與電生理特點☆

古力切木·艾麥爾 陳靜燕 黃姿 何若潔 姚曉黎 廖松潔

針電極肌電圖（electromyography，EMG）一直被認為是鑒別神經源性損害和肌源性損害的最方便而有價值的檢查手段，它不但可以鑒別損害類型，還可以了解肌肉受累的分布情況；其中運動單位電位（motor unit potential，MUP）為最主要的鑒別點，大多數肌病可以導致運動單位內具有功能的肌纖維數量減少，從而導致MUP 時程縮短及波幅下降，呈現出典型的肌源性損害電位[1]。然而，部分經肌肉活檢和（或）基因檢測明確診斷為肌肉疾病患者的EMG 檢測中，也可合并出現神經源性損害，關于這種引起混淆的情況，有研究指出多數炎性肌病患者EMG 可合并出現神經源性損害[2]，在實踐中我們發現，有極少數明確診斷為非炎性肌病的患者，EMG 仍出現神經源性損害，有關此類情況的研究甚少，普遍認為是肌病晚期出現失神經和神經再支配的的復雜變化所致[3]，我們收集了4例有此特征的患者，詳細回顧臨床資料及電生理表現，以探究肌肉疾病EMG 出現神經源性損害的原因及肌病診斷與神經電生理檢查之間的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2015 年至2017 年于我院神經內科診斷為肌肉疾病的患者，篩選出EMG 發現合并存在神經源性損害的非炎性肌病患者作為研究對象。納入標準： ①有肌肉活檢和（或）基因檢測結果可以明確診斷為肌肉疾?、诳刹檎彝暾v資料③可查找完整的肌電圖報告；排除標準：有四肢周圍麻木、疼痛、麻木伴疼痛、肌痛及其他描述性感覺異常及診斷為I、II 糖尿病、嚴重肝腎功能不全、心肺功能異常、血液系統疾病、惡性腫瘤、感染、自身免疫性疾病、頸椎病、神經根刺激征及其他一切可疑引起周圍神經病變者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集所有患者的最終診斷和肌電圖報告，篩選出其中非炎性肌病且EMG 合并神經源性損害者，詳細采集其病史、體格檢查及有意義的輔助檢查結果，對這些患者的臨床表現及肌電圖結果進行總結整理、分析。

1.2.2 電生理檢查 所收集患者均用 Keypoint 肌電誘發儀（Dantec，Denmark）行神經傳導速度（nerve conduct velocity，NCV） 檢測和 EMG 檢測；針電極型號：37 mm*26G（natus，Germany）。NCV 包括正中神經、尺神經、脛神經和腓總神經的感覺、運動速度和波幅以及運動末端的潛伏期。EMG 檢測部位為雙上肢三角肌、拇短展肌、小指展肌和雙下肢股四頭肌、脛前肌等。記錄項目主要為肌肉安靜狀態下的自發電位、 小力收縮時運動單位的時限和波幅及大力收縮時募集電位的變化。

1.2.3 診斷標準 EMG 肌源性損害表現為運動單位動作電位平均時限小于等于本實驗室同年齡組正常值20%，可伴有波幅下降、多相電位增多、大力收縮時呈病理干擾相; 神經源性損害為 MUP時限大于等于同年齡組正常值 20%，可伴有波幅增高、多相電位增多、大力收縮時呈單純相或混合相[3]。肌肉活檢肌源性損害表現為：肌纖維大小不一，萎縮纖維與肥大纖維相間存在，可見核內移、顆粒變性、絮狀變性、空泡變性和吞噬現象等; 炎性肌病可見炎性細胞浸潤、 肌纖維壞死和再生[4]?；驒z測提示有明確臨床意義的變異。

2 結果

2.1 一般資料收集符合入選標準的患者110 例；其中男71例，女39例，平均年齡（27.0±15.0）歲，平均病程（5.8±6.4）年；其中代謝性肌病45例，先天性肌病49例，炎性肌病 16 例。EMG 出現神經源性損害者10 例，其中非炎性肌病患者4例，分別為1 例代謝性肌病和3例先天性肌?。ㄒ姳?）。

2.2 臨床資料病例1，34 歲男性，主因“肢體無力1 年，加重2 個月”入院；患者于1 年前無誘因出現雙下肢無力，下蹲和上下樓梯費力，2個月前開始出現雙上肢上舉無力，咀嚼費力等癥狀。體格檢查：全身肌肉可見萎縮，以肢體近端肢帶肌萎縮明顯，肌肉輕度壓痛，肌張力降低，四肢近端肌力4級，遠端肌力5-級，四肢腱反射減弱。乳酸（運動后）11.9 mmol/L↑；乳酸（休息 15 min） 8.5 mmol/L↑；肌酸激酶CK 396 U/L↑。左下肢肌肉MR：雙大腿及小腿各肌肉萎縮，考慮肌營養不良。肌肉活檢結果提示 “所見肌細胞可見明顯脂質沉積，考慮為脂質沉積性肌病”。

病例2，55 歲男性，因“雙下肢無力10 年余”入院；患者于10 余年前無明顯誘因出現爬樓梯時雙下肢費力，癥狀進行性加重，逐漸進展為平路行走時常摔倒，自覺雙手肌肉萎縮。體格檢查：雙側大魚際肌萎縮，雙下肢大腿下1/3 以下肌肉萎縮，雙側弓形足，四肢肌張力正常，雙上肢肌力5 級，雙下肢近端肌力4 級，遠端肌力3 級，雙上肢腱反射活躍，雙下肢腱反射消失。我院肌肉活檢結果提示（右側腓腸?。靶螒B符合中央軸空病形態改變”（見圖1）。

表1 入組患者肌病類型，括號內為EMG 出現神經源性損害患者例數

圖1 肌纖維大小形態基本一致，僅見散在少數萎縮肌纖維，肌酶染色肌纖維內出現特征性的非著色的空腔結構，形態符合中央軸空病形態改變

病例3，44 歲女性，主因“進行性四肢無力伴肌肉萎縮10 年”入院；患者于10 余年前無誘因出現四肢無力，主要為雙上肢抬舉費力及上樓梯費力，癥狀進行性加重并出現雙下肢近端肌肉萎縮，雙下肢遠端不能背屈，走平路需有人扶持。體格檢查：旁人扶助下見跨閾步態；可見翼狀肩，雙上肢近端肌力4 級，遠端肌力5 級，雙下肢近端肌肉萎縮，雙側髖關節內收及外展肌力2 級，膝關節及踝關節屈伸肌力3 級，雙足背屈肌力4 級；吸吮反射陽性，雙側Rossolimo's 征對稱性陽性，余病理征陰性。基因檢測結果示：“包涵體肌病可能性大”。

病例4，30 歲男性，主因“進行性四肢無力伴肌肉萎縮14 年”入院；患者約14 年前起無誘因出現雙下肢無力、肌肉萎縮，走路不穩，久走后易肌肉酸痛，伴麻木，2 年余后出現臀部無力，爬樓梯、下蹲困難，近4 至5 年出現雙上肢無力，近端重于遠端，伴肌肉萎縮，用力后胸部肌肉跳動。體格檢查：四肢肌肉萎縮明顯，雙上肢近端肌力4 級、遠端肌力5-級，雙下肢近端肌力3 級、遠端肌力1級，四肢腱反射（±），感覺系統未見異常，病理反射未引出。CK：437 U/L↑。家族史：其大弟、母親、舅舅、表妹及外祖母有類似病史（見圖2-A）?；驒z測“TIA1 基因 1 個雜合突變，該突變與 Welander 型遠端型肌病相關”，其父母及弟弟完善基因檢測，結果示其母親與弟弟相同位點雜合變異（見圖2-B）。

2.3 電生理特點EMG 出現神經源性損害的4 例患者均存在不同程度神經傳導的改變，其中4 例均有運動傳導異常，脂質沉積性肌病及Welander型遠端型肌病患者伴感覺傳導異常；4 例患者中，Welander 型遠端型肌病患者EMG 未見明顯肌源性損害，另3 例患者EMG 均為肌源性損害和神經源性損害并存；除脂質沉積性肌病患者外，余患者EMG 靜息狀態均可見自發電位（見表2）。

3 討論

肌肉疾病臨床上主要以運動癥狀為主，多數不伴有感覺障礙和自主神經功能障礙，因此大部分肌病患者常規感覺神經傳導檢查一般正常。由于每個運動單位內興奮的肌纖維數量減少、 所產生的力量減弱，致MUP 時程縮短及波幅下降，當以一定力量隨意收縮時，所興奮的運動單位增多，以從數量上進行功能性補償，其增加數量的程度，與無效發放的運動單位成比例，因此典型肌肉疾病EMG 表現為時限縮短、波幅降低并多相電位增多的MUP，其募集時參與運動單位數量和發放頻率增多，呈病理干擾相；靜息狀態時可有纖顫電位及正銳波等自發電位的出現，疾病早期患者自發電位的出現及自發電位數量相對較多[1，3]。

圖2 4 號病例家族譜系圖（圖A 灰色為有類似癥狀者）、親屬基因檢測結果（圖B 母親、弟弟可見雜合變異）及上肢與弟弟對比（圖C 左側為患者、右側為弟弟）

本研究總納入患者110 例，均來自本院神經內科住院病例，而非人群調查或多中心研究且不包括門診病例，可存在一定偏倚。本研究中EMG合并神經源性損害的患者為10 例，其中6 例為炎性肌病，炎性肌病患者可同時伴有肌炎和血管炎性神經病變[5-12]，這些神經病變可以是單神經病或是多發性單神經病，后期甚至可出現類似多發性周圍神經病的表現，因此炎性肌病患者的EMG 中常可出現神經源性損害[11-12]。本研究中合并神經源性損害的炎性肌病占總炎性肌病37.5%，與既往文獻報道的88.7%[2]不符，考慮為納入偏倚所致。

EMG 出現神經源性損害的非炎性肌病患者為4 例，分別為1 例脂質沉積性肌病、1 例中央軸空病及2 例遠端型肌病，既往文獻報道脂質沉積性肌病EMG 表現差異較大，部分患者可見MUP時限增寬，表現為神經源性損害，少數患者MUP的時限和波幅可在正常范圍；部分患者運動、感覺神經傳導測定可見異常，主要表現為動作電位波幅降低，而傳導速度相對正常[15-16]；中央軸空病電生理檢查結果多數病人傾向于肌源性損害，少數病人可出現寬時程 MUP，神經傳導檢測可有CMAP 波幅減低，傳導速度正?；蚵杂袦p慢[17-18]。既往報道包涵體肌病肌電圖無特異性，32%~56%的患者EMG 可以同時出現提示肌源性損害的短時程、低波幅的MUP 和提示神經源性損害的寬時程、高波幅的 MUP[19]，且 56%~100%患者 EMG 靜息狀態可伴有自發電位[20]； Welander 型遠端型肌病是遲發的常染色體顯性遺傳病，主要累上肢并逐漸向下肢遠端肌肉進展[21]，該病肌電圖變化較為復雜，可同時出現短時程、波幅低的多相MUP、病理干擾相、巨大的MUP 及自發電位[22]，在少數早期病例中，可出現單純的肌源性損害[23]。

既往研究指出肌肉疾病肌電圖出現神經源性損害大致可分為兩類，其一為肌肉病變是出現神經源性損害的直接責任因素，如炎性肌病中肌炎和血管炎性周圍神經病變[5-12]、內分泌疾病如甲亢性肌病合并周圍神經病[24]，感染性疾病，如AIDS出現肌病和神經損害并存[25]，其他如包涵體肌炎[26]、危重癥性神經肌病[27]、某些遺傳代謝性疾病[28]、中毒[29]等；其二為同時存在可導致神經源性損害的基礎病，如糖尿病、頸腰椎病、嵌壓性單神經病等。此研究中，我們排除了炎性肌病，仍發現了4 例合并神經源性損害的病例； 既往認為肌病肌電圖合并神經源性損害是由慢性肌病導致失神經支配所致[30]，我們所描述4 例病例，除脂質沉積性肌病者病程僅為1 年，余患者病程均在10 年及以上，符合肌肉疾病經過長時間慢性失神經損害，導致肌電圖表現變得復雜，在疾病過程中如果出現軸索末梢損害后神經再支配，可表現為寬大的MUP，或寬大與縮窄的MUP 混合存在；既往研究指出脂質沉積性肌病在早期可出現神經源性損害，認為這與脂質在疾病早期可侵犯周圍神經施萬細胞相關[31]，解釋了本研究中病程為1 年的脂質沉積性肌病患者EMG 出現神經源性損害;本研究中Welander 型遠端型肌病EMG 僅出現神經源性損害，國內外既往有關該疾病肌電圖表現的相關研究甚少，至今所報道多數為神經源性損害與肌源性損害并存，少數可單純表現為肌源性損害[22-23]，無單純表現為神經源性損害者，本例患者出現此類情況，考慮與所檢測肌肉有限有關，需繼續隨訪。

表2 4例EMG合并神經源性損害的非炎性肌病患者肌電圖特點

本研究揭示了少數非炎性肌病患者肌電圖可出現神經源性損害，該現象給電生理診斷及臨床評估帶來困難。提示肌病的電生理診斷具有一定復雜性和挑戰性，需要謹慎操作與解讀，并與臨床情況緊密聯系。