心肺復(fù)蘇后陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮1 例報(bào)告

呂健 王舉波 權(quán)瑜 鞏守平

陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮（paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH）是獲得性腦損傷后較少見的一種并發(fā)癥，常與不良預(yù)后相關(guān)，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性、同時(shí)發(fā)生的發(fā)熱、心動(dòng)過速、血壓升高、呼吸急促、發(fā)汗、躁動(dòng)、肌張力障礙。目前對(duì)其機(jī)制尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，診斷標(biāo)準(zhǔn)和命名也頗多爭(zhēng)議，且無公認(rèn)的治療方案[1]。近年來，關(guān)于PSH 的報(bào)告漸多，大多數(shù)發(fā)生在創(chuàng)傷性腦損傷后，心肺復(fù)蘇后發(fā)生的PSH 罕見[2-3]，我們收治 1 例，報(bào)告如下。

1 資料

患者，男，15 歲，漢族。因“脾切除術(shù)后 20 余日、間斷抽搐 7 d”于 2018 年 7 月 8 日由外院轉(zhuǎn)入我科。20 余日前騎摩托車摔傷，當(dāng)時(shí)無意識(shí)障礙，腹部CT 示脾破裂，顱腦CT 未見異常，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行脾切除術(shù)，術(shù)中輸血2000 mL，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，當(dāng)晚出現(xiàn)呼吸心跳驟停、意識(shí)不清，經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救40 min 后呼吸、心跳恢復(fù)。清醒后四肢活動(dòng)正常，但言語(yǔ)含混不清。近1 周反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性四肢抽搐伴意識(shí)不清，無大小便失禁，每次持續(xù)20~30 min，抗癲癇藥物治療無效，遂來我院。既往體健，否認(rèn)癲癇、精神疾病史，否認(rèn)吸煙、嗜酒或藥癮史。體檢：體溫38.8℃，脈搏92 次/分，呼吸 15 次/分，血壓 130 mmHg/70 mmHg。意識(shí)清楚，精神差，煩躁，痛苦面容，可發(fā)聲，無法語(yǔ)言交流，查體欠合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸抵抗。腹軟，左側(cè)腹壁手術(shù)切口瘢痕，愈合良好。四肢刺痛時(shí)屈曲，肌張力高，雙足內(nèi)翻，雙側(cè)霍夫曼征和巴氏征陰性。血常規(guī)示血紅蛋白 126 g/L（正常值 131～172 g/L），白細(xì)胞 22.95×109/L（正常值 4.0×109/L～10.0×109/L），中性粒細(xì)胞占 83.74%（正常值 50%～70%），紅細(xì)胞 3.95×1012/L（正常值 4.09×1012/L～5.74×1012/L），血小板 1000×109/L（正常值 100×109/L～300×109/L）。凝血功能正常。尿常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)增多。尿培養(yǎng)提示肺炎克雷伯桿菌。頭顱CT（圖1）示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶，顱內(nèi)未見出血；顱腦MRI（圖1）示雙側(cè)豆?fàn)詈恕⑽矤詈藢?duì)稱性稍長(zhǎng) T1長(zhǎng) T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR 呈高信號(hào)，DWI 信號(hào)未見明顯增高；胼胝體壓部可見斑片狀FLAIR 高信號(hào)，DWI 呈略高信號(hào)，ADC 圖信號(hào)未見明顯減低。胸部CT 未見異常；腹部CT 示脾切除術(shù)后狀態(tài)。入院后給予抗生素治療泌尿系感染；因脾切除后血小板增多，口服阿司匹林（100 mg，1次/日）和羥基脲（500 mg，2 次/日）；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、加強(qiáng)呼吸道管理、物理降溫、鼻飼。

入院后發(fā)作頻繁，表現(xiàn)為反復(fù)陣發(fā)性肌張力增高、四肢強(qiáng)直痙攣、高熱（體溫可達(dá) 39.5℃）、心率增快（130～140次/min）、呼吸增快（20～30 次/min）、血壓增高（收縮壓 130～150 mmHg）、瞳孔散大、大汗淋漓，伴大聲喊叫，但意識(shí)模糊，無大小便失禁。聲、光、碰觸皮膚、體位變化、吸痰、排便皆可誘發(fā)發(fā)作。每次發(fā)作持續(xù)10～40 min，每日累積發(fā)作時(shí)間達(dá) 10～15 h，抗癲癇藥物（丙戊酸鈉注射液，400 mg，靜脈持續(xù)泵入，12 h 1 次）無效。24h 動(dòng)態(tài)腦電圖未見癲癇樣放電。遂診斷為PSH。給予地西泮靜脈持續(xù)泵入，同時(shí)口服溴隱亭（起始量 2.5 mg/d，逐步增至 5 mg/次，3 次/日），見肌張力降低，發(fā)作次數(shù)略減少。7 月17 日開始口服鹽酸普萘洛爾（起始劑量 5 mg，8 h 1 次，逐步增至 5 mg，6 h 1 次）；逐步減停地西泮，代以口服氯硝西泮（2 mg，12 h 1 次）。發(fā)作仍頻繁，加用口服加巴噴丁（起始量 0.3 g，1 次/日，逐步加量至 0.3 g，6 h 1 次）無效，遂逐步減停。7 月 27 日口服鹽酸嗎啡片（2.5 mg/次，8 h 1 次），發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作時(shí)呼吸較前平穩(wěn)，不再出現(xiàn)發(fā)熱，但出現(xiàn)血壓下降，減少普萘洛爾和嗎啡用量，發(fā)作次數(shù)卻又增加，遂加用可樂定緩釋貼片（2 貼/次，每 5 d 更換 1 次），整體方案調(diào)整為“普萘洛爾（5 mg，1 次/日）+可樂定（2 貼/次，每 5 d 更換 1 次）+嗎啡（2.5 mg，12 h 1 次）+氯硝西泮（2 mg，12 h 1 次）+溴隱亭（3.75 mg，8 h 1 次）”，發(fā)作次數(shù)和發(fā)作持續(xù)時(shí)間均顯著減少，且發(fā)作時(shí)神志清楚，體溫正常，無大聲喊叫，但仍有四肢強(qiáng)直、瞳孔散大、心率增快，偶有大汗。8 月15 日將普萘洛爾調(diào)整為“7.5 mg-7.5 mg-5 mg-5 mg，口服，6 h 1次”，發(fā)作次數(shù)進(jìn)一步減少，持續(xù)時(shí)間進(jìn)一步縮短。至8 月底，每日發(fā)作4～5 次，多在夜間，每次持續(xù)時(shí)間不超過5 min，表現(xiàn)為四肢肌張力增高，但按摩或改變體位即可緩解，不再出現(xiàn)大汗，可通過睜、閉眼表達(dá)意愿，有時(shí)會(huì)叫“媽媽”。2018 年 9 月 5 日轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，繼續(xù)應(yīng)用“嗎啡（2.5 mg，12 h 1 次）+普萘洛爾（7.5 mg，12 h 1 次）+氯硝安定（2 mg，12 h 1 次）+可樂定（2 貼/次，每 5 d 更換 1 次）+溴隱亭（3.75 mg，12 h 1 次）+阿司匹林（50 mg，1 次/日）+羥基脲（250 mg，2 次/日）”，電話隨訪。半月后每日發(fā)作 2～3 次，每次持續(xù)2～3 min，僅表現(xiàn)為右下肢強(qiáng)直，撫觸或語(yǔ)言安撫即可緩解，可以語(yǔ)言交流，但吐字不清。自2018 年10 月完全無發(fā)作，藥物逐步減停，至2019 年4 月減至：普萘洛爾，2.5 mg，1 次/日；氯硝安定，0.3 mg，1 次/日；羥基脲，125 mg，1 次/日。目前神志清楚，精神狀態(tài)良好，吐字雖欠清晰，但不影響語(yǔ)言交流，右側(cè)肢體肌張力略高，需輪椅，生活基本自理，雙足痙攣畸形繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。

圖1 影像學(xué)檢查見雙側(cè)基底節(jié)區(qū)病灶。A：頭顱CT 見雙側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶；B-D：顱腦MRI 見雙側(cè)豆?fàn)詈恕⑽矤詈藢?duì)稱性稍長(zhǎng)T1（B）長(zhǎng)T2 信號(hào)（C），DWI 信號(hào)（D）未見明顯增高

2 討論

首 例 PSH 見 于 1954 年 PENFIELD 的 報(bào) 道[4-5]。PSH 被定義為 “一種見于重度獲得性腦損傷的部分幸存者中、陣發(fā)性、同時(shí)出現(xiàn)短暫的交感神經(jīng)（心率增快、血壓增高、呼吸頻率增快、體溫升高、出汗）和運(yùn)動(dòng)（姿勢(shì)）功能亢進(jìn)的綜合征”。現(xiàn)應(yīng)用最多的是 2004 年 BLACKMAN 等提出的PSH 標(biāo)準(zhǔn)[4]，包括：①體溫≥38.5℃；②心率≥130 次/min；③呼吸頻率≥20 次/min；④收縮壓≥140 mmHg；⑤躁動(dòng)；⑥出汗；⑦肌張力障礙（如僵硬或去腦強(qiáng)直）。診斷PSH 一般需要出現(xiàn)以上7 項(xiàng)中的5 項(xiàng)，且至少每天發(fā)作1 次，持續(xù)3 日并排除其他疾病。本文病例符合上述標(biāo)準(zhǔn)。2014年，BAGULEY 等推出了 PSH-AM（PSH-assessment measure）這一診斷工具[1，5]，包括兩部分，即 clinical features scale（CFS）和 diagnosis likelihood tool（DLT），前者用于評(píng)估交感神經(jīng)功能過度興奮和肌張力障礙的存在及其程度，后者用于評(píng)估 PSH 存在的可能性。本例 CFS 總計(jì) 14 分，DLT 總計(jì) 11分，PSH-AM 總分 25（＞17），PSH 診斷成立。命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一曾經(jīng)給PSH 的早期診治及其評(píng)價(jià)帶來了困難，PSH-AM 使PSH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)化和量化，值得推廣。

PSH 的病因包括創(chuàng)傷、腫瘤、腦積水、缺氧、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脂肪栓塞、感染等。PERKES 分析 349 例 PSH 病人，79.4%發(fā)生在創(chuàng)傷性腦損傷后，9.7%見于缺氧，5.4%見于腦血管病[4]。但有學(xué)者認(rèn)為，缺氧性腦損傷更易引起PSH[6]。有資料顯示兒童PSH 中繼發(fā)于重度缺氧性腦損傷者是創(chuàng)傷性腦損傷的2 倍[1]。本例PSH 發(fā)生在心肺復(fù)蘇后，英文文獻(xiàn)中僅見2 例[2-3]，國(guó)內(nèi)尚未見專門報(bào)告。影像學(xué)研究迄今尚未發(fā)現(xiàn)與PSH 相關(guān)的特異性腦損傷區(qū)域，本例呈雙側(cè)對(duì)稱性基底節(jié)區(qū)損害（圖1），呼吸心跳驟停及復(fù)蘇過程中的腦缺血-再灌注損傷是其病理基礎(chǔ)。

PSH 的治療主要是對(duì)癥治療，包括：消除誘發(fā)因素、減少過多的交感輸出、預(yù)防其他器官系統(tǒng)受損[1]。尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，文獻(xiàn)中常推薦的藥物有非選擇性β 受體阻滯劑（如普萘洛爾）、α2 受體激動(dòng)劑（如可樂定）、阿片受體激動(dòng)劑（如嗎啡）、多巴胺受體激動(dòng)劑（如溴隱亭）、GABA 受體激動(dòng)劑（如巴氯芬、加巴噴丁、苯二氮艸卓類）、賴氨酸受體拮抗劑（如丹曲林）等[1]，常需聯(lián)合用藥。本例在物理降溫、預(yù)防并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用溴隱亭、普萘洛爾、嗎啡、可樂定貼片、氯硝安定，效果滿意。嗎啡和普萘洛爾是PSH治療方案的核心； 溴隱亭對(duì)中樞性高熱和肌張力障礙有效；氯硝安定可通過鎮(zhèn)靜作用減少PSH 發(fā)作。可樂定單用效果不佳，本例因普萘洛爾對(duì)患者血壓影響較大，故采取較小劑量普萘洛爾聯(lián)合可樂定緩釋貼片，以策安全。有文獻(xiàn)報(bào)道加巴噴丁對(duì)PSH 有效，但本例應(yīng)用加巴噴丁無效。