針電極記錄面神經F 波及相關參數在偏側面肌痙攣中的應用

陳琳 潘華 張磊 陳娜 翦凡 王穎 楊碩 王恒恒 張在強

偏側面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）是以同側面神經所支配的肌肉的不自主、 短暫或持久的陣攣或強直收縮為特征的面神經病變[1]。原發性HFS 是由異常或擴張的血管壓迫后顱窩根出口區的面神經，即近端面神經受壓所造成[2]。面神經傳導檢測只能反映其遠端的神經功能，在HFS 的患者中常無異常表現。F 波作為反映近端神經傳導及前角神經元興奮性的指標在周圍神經的研究中得到廣泛應用[3-6]。因此，利用F 波判斷面神經近端損傷和興奮性的改變對HFS 的評估具有重要意義。但由于面神經走行較短，其F 波往往掩蓋在M 波的后部，難以明確區分，限制了面神經F 波的獲取及臨床應用。雖然有文獻嘗試了鼻肌[7-8]、頦肌[9-10]和降口角肌等[11]記錄面神經F 波的方式，但結果并不理想。因此本文進一步嘗試針電極記錄獲取清晰可辨的面神經F 波，并將其應用于臨床HFS 的評估。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入2018年7月至2019年1月于我院就診的22 例HFS 患者作為研究對象。入組標準：①典型的單側面肌痙攣并排除繼發因素[12]；②痙攣側側方擴散檢測存在異常肌反應（abnormal muscle response，AMR）；③非痙攣側不存在 AMR。排除標準：①面神經炎病史；②顱內病變；③癲癇；④其他肌張力障礙導致的面部不自主運動； ⑤其他影響面神經的神經系統疾病史。對照組為36 名年齡、身高、頭圍及性別組成與病例組相匹配的健康志愿者，志愿者既往及目前無面肌痙攣，無面部神經功能受損、 先天發育異常或其他神經系統疾病史。本研究經首都醫科大學附屬北京天壇醫院倫理委員會批準同意（倫理批號：KY2017-006-02），受試者在充分了解此研究的目的后同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料的采集 在電生理檢查前對所有受試者進行神經系統查體和面神經功能的臨床評估。記錄每一位受試者的性別、年齡、身高及頭圍。頭圍為軟尺經眉弓與枕后粗隆一周的長度。根據Cohen 評分對HFS 患者的面肌痙攣程度進行分級[13-14]，分級越高表明痙攣程度越重。

1.2.2 肌電圖檢測 受試者放松仰臥位于檢查床上，皮溫保持在32℃或以上[15]。應用 Nicolet EDX電生理檢查儀（Natus 公司，美國）進行檢測。我們采用直徑為0.3 mm，長度為25 mm 的同心圓針電極進行記錄。將同心圓針電極與下頜皮膚表面成30°角插入頦肌，用膠帶固定于下頜。刺激電極置于面神經下頜緣支。刺激陰極與記錄點之間的距離保持在2～2.5 cm。按照本實驗室檢測肢體F 波的操作方法[16]，用時程為0.1 ms 的超強刺激連續刺激 20 次，刺激頻率為 1 Hz，以 200 μV/DIV 的增益、5 ms/DIV 的掃描速度及 30～10 kHz 的濾波寬度記錄，將離開基線且波幅大于40 μV 的晚電位 記為 F 波[17]。

HFS 組與對照組均進行雙側面神經F 波的檢測。分別測量并分析F 波的最小潛伏期（minimum latency of F wave，Fmin）、 最大潛伏期（maximum latency of F wave，Fmax）和平均潛伏期（mean latency of F wave，Fmean），F 波的出現率（persistence of F，F%）、平均時程（duration of F wave，Fdura），F 波的平均波幅（average amplitude of F wave，Famp），以及 M 波的波幅（amplitude of CAMP，Mamp），并計算 F 波與 M 波的波幅比（F/M= Famp/Mamp）。F 波潛伏期與年齡、身高和頭圍進行相關性分析。比較HFS 組與對照組以上指標的差異，同時探討HFS組的痙攣程度評分（Cohen Grading）與上述指標的相關性。

1.3 統計學方法采用GraphPad Prism 6 軟件進行統計分析，計量資料用±s 描述，采用獨立t 檢驗或配對t 檢驗比較兩組平均值，非參數檢驗（Mann-Whitney U 檢驗）比較兩組獨立的非正態分布值。將對照組F 波潛伏期與年齡、身高及頭圍，HFS 組 Fdura 及 F/M 與 Cohen 評分進行 Spearman相關分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 對照組F 波參數值在36 名健康志愿者中，雙側面神經均可獲得清晰的F 波。可與M 波明顯區分（圖1）。建立正常對照組F 波相關參數參考值 （表1）。F 波各參數左右兩側無統計學差異（P＞0.05）。Fmin 及 Fmean 與頭圍呈正相關 （P＜0.05），但 Fmax 與頭圍無統計學相關（P＞0.05）；F波的潛伏期與年齡及身高也無統計學相關 （P＞0.05）（表2）。

2.2 HFS 患者F 波及相關參數值及與對照組的比較22 例 HFS（9 例左側）患者中，Cohen 評分為Ⅰ至Ⅲ級（Ⅰ級 4 例，Ⅱ級 8 例，Ⅲ級 10 例）。面肌痙攣發作時，不自主收縮的肌電位造成F 波無法辨認，因此應在面肌痙攣間歇期時進行記錄，此時針電極記錄可獲得清晰的F 波（圖2）。

如表1所示，痙攣側 Fdura 較正常側（P＜0.01）及對照組（P＜0.001）明顯延長，痙攣側的F/M 顯著高于正常側（P＜0. 001）及對照組（P＜0.001），而 Fdura 和F/M 在患者的正常側與對照組之間沒有顯著差異（P＞0.05）。我們進一步將痙攣側Fdura 和F/M與Cohen 評分進行Spearman 相關性分析，結果顯示痙攣側 F/M 與 Cohen 評分呈正相關 （r=0.538，P=0.001）；而痙攣側 Fdura 與Cohen 評分無統計學相關 （r=0.376，P=0.124）。比較 HFS 組與對照組雙側 F/M 的差值，發現 HFS 組 F/M 的側間差（3.49%±2.48%）明顯高于對照組（1.30%±0.84%）（P＜0.001），計算兩組側間差的 ROC 曲線下面積為 0.83（P＜0.001），根據約登指數（Youden's index） 篩選最優界值為2.26，此時靈敏度為66.7%，特異度為91.4%。而痙攣側與正常側及對照組的F 波潛伏期及出現率均無統計學差異（P＞0.05）。

圖1 健康志愿者雙側面神經獲得的M 波和F 波形態。圖A，左下頜邊緣支刺激；圖B，右下頜邊緣支刺激；下方為疊加效果圖

圖2 上偏側面肌痙攣患者針電極記錄頦肌F 波 (A 左側，B 右側，下方為疊加效果圖)。該患者右側為痙攣側，與左側相比，其F波的時限延長，F/M 升高

表1 健康志愿者與偏側面肌痙攣患者雙側F 波各參數值

表2 對照組F 波潛伏期與年齡、身高、頭圍的相關性分析

3 討論

與之前的研究相比，我們首次采用下頜緣支遠端刺激結合針電極頦肌記錄的方法，獲取到清晰可靠的F 波，并顯著提高了F 波的檢出率。原因可能有兩方面：①該方法與之前莖乳孔刺激、降口角肌記錄[18]的方法相比較，增加了F 波的走行距離，利于F 波與M 波分離；②因面部肌肉體積較小，采用針電極記錄，通過減少記錄范圍，可以減少不同步的電位相互抵消[19]，能更好地體現小肌肉同步收縮產生的電位，記錄波幅高，F 波波形明顯。故本研究F 波出現率為98%，較以往研究26%～67%明顯提高[7-10，18]。另外，在對照組中，本研究所記錄 F 波波幅（308.1±143.5）μV 比既往研究（78±31）μV[7]明顯升高（P＜0.001）；同時因 M 波波幅也相應提高，F/M 與之前的研究[7，10]相近。

本研究中健康對照組雙側F 波的潛伏期、出現率、 時程及F/M 無統計學差異，提示正常情況下，雙側面神經興奮性對稱[20]。

而HFS 組痙攣側F/M 顯著高于非痙攣側及正常對照組，同時，痙攣側Fdura 較非痙攣側及正常對照組顯著延長，這些均提示痙攣側神經興奮性的升高[20]。偏側面肌痙攣的機制普遍認為與血管壓迫患側面神經相關。有學者研究了HFS 患者的血管壓迫部位[21]，發現其面神經根出口處，即面神經近端最易受壓，受損處神經興奮性升高出現異位放電，且面神經的高興奮性促進了面神經核的去極化，導致了面神經核去抑制與功能重塑，最終造成面神經核的高興奮性[22]。面神經核的高興奮性使其對逆向沖動的激活發生改變，尤其是較小直徑的運動神經元的激活增多，在F%不變的情況下，可表現為Fdura 的延長和F/M 的升高[23-24]。同時，痙攣側F/M 與Cohen 分級呈正相關，即痙攣程度越嚴重，面神經核興奮性越高。提示F/M 在評估面肌痙攣程度中的意義。而Fdura 與Cohen 分級未發現顯著相關，可能與痙攣側被逆向激活的纖維個體差異有關。

HFS 患者雙側面神經興奮性的失對稱可利用F/M 的側間差進行量化。兩組間F/M 的側間差有顯著差異，且兩組間F/M 側間差的ROC 曲線下面積為0.83，提示其有較高的診斷價值。根據此ROC 曲線的最優界值2.26（此時靈敏度為66.7%，特異度為91.4%），判別當兩側F/M 的差值＞2.26時存在雙側面神經興奮性失對稱，即F/M 較高側面神經興奮性升高。

綜上，下頜緣支遠端刺激、針電極頦肌記錄的面神經F 波，可得到清晰穩定的波形，可用于臨床偏側面肌痙攣程度的評估，也可為判斷面神經近端受累及興奮性提供提供客觀的證據。