以上瞼下垂為例闡明教學查房在外眼疾病教學中的重要性

李凱軍，何劍峰

(廣西醫科大學第一附屬醫院眼科，南寧 530021)

醫學是一門實踐性的科學，經過相同的課本知識及課堂學習，不同的同學面對相同的臨床問題，可能會表現出不同的處理能力。這就需要帶教老師在臨床工作中，把書本知識與患者結合起來，通過手把手的教學，提高同學們的臨床思維能力，規范同學們的臨床操作技能。教學查房是在帶教老師的引導下，學生對真實病例進行病史采集和匯報，并進行相關專科檢查，制定相應的診療計劃，帶教老師在旁糾正同學的不足，并進行歸納總結。教學查房是手把手教學的重要手段和具體表現，是讓同學們把書本知識應用到醫療診療中的重要橋梁。從某種意義上來說，患者就是生動的臨床表現，比教科書的描述更具體直觀，讓人印象深刻。眼科學具有形象生動、結構復雜、直觀性和操作性強等特點。外眼疾病的特征更是顯而易見，針對外眼疾病診療中的一些不規范的操作也更易暴露出來。本文以上瞼下垂為例闡明教學查房在外眼疾病教學中的重要性。

參加本次教學查房的學生主要為眼科輪轉的研究生及眼科住培醫生。查房的對象為一位17歲的右眼上瞼下垂的男性患者，該患者留有長發，以遮擋上提的眉毛及同側的額肌皺紋，教學查房中，操作的同學未能撥開患者前額的長發，直接測量患者的瞼裂高度，得出的結果與帶教老師門診記錄有較大差異。帶教老師撥開患者前額的長發，暴露出上提的眉毛和額肌收縮引起的皺紋，可以生動地演示出額肌在上瞼下垂患者中的代償作用，這些會比書本上的描述更生動和讓人印象深刻。同時也告訴同學們面診患者時要有全局觀，不能只盯著暴露的眼瞼局部，還需觀察兩側的眉毛及額紋的對稱性。

對于瞼裂高度的測量，應“一手拇指壓迫病人的眉弓，另一手把米尺置于患者眼前，測量其向上、向前、向下看的瞼裂最高程度。”[1]。對于提上瞼肌力的檢查，應“拇指用力壓住眶上緣眉弓處，阻斷額肌對上瞼的牽引作用，囑患者雙眼向下看，將米尺‘0’刻度放在上瞼緣最低點，然后睜眼盡力向上看，再次讀出上瞼緣在尺上的刻度，此時上瞼緣向上提高的毫米數，即為提上瞼肌運動幅度。”[1]。但上瞼下垂的患者由于提上瞼肌力不足，額肌會代償性上提上瞼，經常處于持續收縮狀態，即使患者向下看時仍處于收縮狀態，這時使用拇指水平向后壓迫眉弓，并沒有完全解除額肌的代償功能，也不能正確反映阻斷額肌后上瞼的實際位置，所測出來的瞼裂高度與提上瞼肌力不準確。這樣的患者需要閉眼時額肌才能完全放松，這時用拇指水平向后壓迫眉弓，才能完全阻斷額肌的力量，測出來的瞼裂高度及提上瞼肌力才準確。教學查房中，我們會發現同學們有用拇指水平向后壓迫眉弓阻斷額肌的動作，但測出來的數據各不相同，就是因為沒有完全解除額肌的代償功能。還有同學測左眼的瞼裂和提上瞼肌力，卻在壓右側的額肌，這些問題都會在教學查房中暴露出來，帶教老師可以當場糾正，讓同學們印象深刻，更好地掌握這些基本的專科檢查方法。通過帶教老師的講解及示范，同學們再次測量時，得出的結果就相差不大了。這樣病歷記錄中才會正確記錄患者的真實情況，提高不同操作者記錄的病歷的可比性，為以后相關臨床研究提供可靠的數據。

在先天性上瞼下垂與重癥肌無力的鑒別診斷中，我們引入冰敷試驗，該檢查相對于傳統的新斯的明試驗，具有無創、操作簡便等特點，但國內的專業書籍中較少提及，重癥肌無力的患者冰敷2 min后，上瞼肌力會明顯改善，上提至正常位置[2-3]。帶教老師通過展示臨床工作中遇到的病例及冰敷后的效果，同學們會覺得非常神奇，課后可以引導感興趣的同學查找該方法的出處及可能的機制，鍛煉同學們查找文獻的能力，培養同學們的科研興趣。

在先天性上瞼下垂治療中，我們引入聯合筋膜鞘懸吊術在重度先天性上瞼下垂中的應用[4-5]，該方法在眼科的書籍中較少提及，講解相關的解剖知識及操作要點，讓同學們感受到醫學是一門不斷發展和需要終身學習的學科，加強同學們工作后不斷學習的意識，以及在今后工作中遇到困難積極探索的精神。同學們也表示教學查房后對術中的解剖結構有更深的認識，可以更好地配合帶教老師的手術。

臨床工作中帶教老師忙于手術，學生忙于書寫病歷。常規的診療過程，我們臨床工作中每天都在做，同學們在旁邊看，但是其中的一些細節，可能不同的同學領悟的不一樣，真正自己操作中可能會產生較大的差異，需要教學查房這樣一個環節，帶教老師可以靜心準備相關的教學材料，實習同學得以鍛煉基本的診療思維及臨床操作技能，培養終身學習的理念和探索新知識的興趣，規范病歷記錄及臨床操作，進一步提高教學質量及醫療服務的質量。