MR在肛瘺的應用現狀

唐艷云

（桂林醫學院附屬醫院放射科 廣西 桂林 541001）

肛瘺是肛門周圍軟組織的慢性炎癥，起源于肛腺并累及肛管直腸周圍，由肛周膿腫破潰或手術后形成竇口，病情反復，遷延不愈，手術治療是主要手段。然而手術處理不徹底極易復發，而且手術中對于肛門括約肌的功能保護也極為重要，因此，準確的瘺口、瘺道的定位是肛瘺手術的基礎[1]。傳統的檢查方法包括指診法、肛鏡法、探針法、注射法、瘺道造影、CT、B超等等，近年來由于磁共振技術的發展，越來越多的醫院將磁共振檢查作為肛瘺術前必須的檢查項目。MR具有多參數成像及軟組織分辨率高的特性，對肛瘺瘺口瘺道的顯示及其與周圍組織的關系顯示非常有利，有助于術前肛瘺的分型及手術方案的選擇。本文將從肛瘺的臨床癥狀及分型、MR檢查的方法、成像序列、信號分析等方面對肛瘺的診斷價值做綜述如下。

1 肛瘺的臨床癥狀及分型

1.1 臨床癥狀

據報道，肛瘺在我國的發病率占肛腸疾病的1.67%～3.6%，國外為8%～25%，高發年齡為20～40歲青壯年，男性多于女性，可能與男性皮脂腺分泌旺盛有關[2]。患者常表現為肛周疼痛不適或瘙癢、伴有膿性分泌物、或可見外瘺口，可觸診及結節或條索狀硬塊。

1.2 分型

Parks’分類：根據Parks解剖學與肛瘺的關系分為表淺瘺或皮下瘺、括約肌間瘺、經括約肌瘺、括約肌上方瘺、括約肌外側瘺[3]。中華醫藥學會肛腸疾病診斷標準中根據瘺管與外括約肌的關系及瘺道、瘺口的數量與累及范圍分為低位肛瘺及高位肛瘺、單純性肛瘺與復雜性肛瘺。

2 MR檢查

2.1 檢查方法

常規檢查方法無需特殊準備，患者仰臥位，所用線圈對準恥骨聯合。有研究在MR檢查中使用直腸球囊雙腔導管有助于瘺管、內口、分支的顯示，對肛瘺患者高低位的顯示顯著優于未使用者[4]。也有用自制可調節水囊置于直腸及肛管內，使用后可間接顯示肛管直腸環，并分析瘺管于肛管直腸環的關系，確定肛瘺的分型[5]。

線圈的使用一般都以腹部相控振線圈聯合脊柱線圈使用，圖像清晰，信噪比較高。部分研究者使用直腸內線圈，能數倍提高肛管括約肌群的信噪比，對小的膿腫、竇道及內口的顯示較好，內瘺口的檢出率可達80%，但是視野有限，可使遠處的病灶遺漏，而直腸線圈聯合相控陣線圈對簡單及復雜性肛瘺術前診斷具有重要的臨床價值[6]。

掃描方位國外報道大多采用冠狀位掃描為主[7]，但國內普遍都掃描三個方位：垂直肛管的橫軸位、平行于肛管的冠狀位及矢狀位，三個方位結合可以大大提高內口的顯示率，周靜等在28例內口顯示的病例中發現有14例于冠狀面顯示，10例于橫軸面顯示，4例于矢狀面顯示，提出在肛瘺的掃描中應以冠狀位及橫軸位掃描為主，輔以矢狀位掃描對肛瘺的診斷更佳[8]。

肛周脂肪組織較豐富，形態欠規則，頻率選擇壓脂方式對磁場的均勻度及組織形態要求比較高，往往會出現脂肪抑制不均勻的現象，而反轉恢復壓脂及水脂分離的脂肪抑制方式可以解決此類問題，趙澤華等也報道T2WI脂肪抑制序列或STIR序列顯示病變敏感，表現為黑色背景下的高信號[9]。

增強檢查是利用釓劑能明顯縮短組織的T1時間的原理，提高供血豐富的組織信號強度，增加與周圍組織的信號對比度。對比劑的用量一般都是0.2ml/kg，靜脈推注后進行圖像采集。Semelka等采用MR增強的方法研究肛瘺，認為SE-T1WI增強掃描能使富血供的炎性瘺管邊緣增強，明顯改善肛瘺及膿腫的顯示。也有報道使用動態增強方式結合冠狀面掃描可以較好地顯示肛瘺病變[10]，報道T1WI動態增強診斷肛瘺，活動性肛瘺的增強峰值時間是30s[11]，而胡道予等在對15例肛瘺患者增強檢查時所有病例常規增強均能得到良好的增強效果，認為沒有必要采用動態增強方式進行檢查[12]。

2.2 檢查序列

由于肛瘺疾病解剖的細小及復雜性，目前最常用于肛瘺的檢查序列均以高分辨率序列為主，有SE或TSE T1WI、T2WI，T2抑脂序列，T1抑脂梯度回波快速3維序列等。也有報道使用DWI、PD、T2-Space等序列進行檢查。對于各種序列在檢查中的各有優缺點及作用，有多位學者進行研究報道：

SE-T1WI序列可以顯示解剖結構，但對診斷肛瘺幫助不大，因部分病例瘺管和正常解剖結構均是低信號而難以區別[13]。

T2WI-FS序列是較早用于肛瘺診斷的序列[14]，目前已成為常規檢查序列，高分辨T2WI能夠清晰顯示肛瘺內口的位置、竇道及分支管道的走行，朱杏麗等利用三維MIP及VR重建方式顯示瘺管與周圍組織結構的關系時，認為高分辨率T2WI序列結合三維重建圖像對病變的顯示立體、直觀，對竇道數量的判斷準確，提高了微小病變的顯示率，但是T2WI序列對非活動性肛瘺或術后瘢痕形成的瘺管顯示欠佳[15]。胡道予等在用不同序列成像診斷肛瘺的研究中，發現T1WI脂肪抑制序列增強掃描可使富含血管的內口壁及瘺管壁明顯強化，可比T1WI及T2WI脂肪抑制序列發現更多的瘺口、內口、分支和膿腔[16]。

張蓮等用PDWI-FS、T2WI-FS及增強T1WI-FS三種序列作比較，發現對于主瘺管(包括膿腫)、瘺管分支及多發小瘺管三種序列均可以準確顯示，但增強T1WI-FS序列可以提供更豐富的細節，并且增強T1WI-FS在瘺管于肛門括約肌的關系顯示上也可以提供更豐富的細節，還指出PDWI-FS與增強T1WI-FS序列在分型方面要優于T2WI-FS序列[17]。

李秀明報道3D-SPACE-STIR序列冠狀位掃描復雜性肛瘺患者內口及瘺管的顯示率達89.70%，而常規T1WI軸位顯示率只為29.41%[18]。

彌散加權序列（DWI）是檢測人體水分子擴散的序列，最早應用于人體大腦，后逐漸應用于人體各個部位，用于鑒別梗死、良惡性腫瘤、炎癥性病變等等，也有很多文獻報道DWI應用于肛瘺檢查時，由于內口邊緣及瘺管壁的炎性組織因水分子擴散受限而顯示高信號，易于診斷，并且可以降低肛瘺內口的誤診[19]。Yoshizako等[20]應用DWI序列評價經保守治療后的肛瘺是否有活動性，以此指導下一步的治療方案。

2.3 信號分析

正常的肛管由黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層和肌層四部分組成，其中肌層由內外括約肌組成。T1WI肛管管壁呈中等信號，不能區分組織學上的各層結構，管腔由于黏膜的存在 呈高信號，肛門內外括約肌借潛在的薄層高信號的脂肪組織相區別，T2WI能很好地區分正常肛管壁的四層結構。肛提肌與肛門外括約肌信號強度與橫紋肌相似，呈中等信號。在T2壓脂上尤其是STIR壓脂方式時肛門括約肌顯示更清楚，且內括約肌信號強度高于外括約肌。周圍的脂肪組織在T1WI、T2WI上均呈高信號、壓脂時呈低信號。

肛瘺屬于炎癥性疾病，進展復雜，瘺管內含液量多少不一，腔內膿液的成分比例不同，有以變性壞死的膿細胞為主，也有以滲出液為主，管壁以肉芽組織增生為主，肛瘺組織周圍可以有炎性滲出。根據病程不同，各序列信號也不盡相同，尤其是DWI序列，當瘺管內膿液黏稠時，擴散明顯受限，呈高信號；若膿腔黏稠度較低，擴散受限稍低時呈稍高信號；而以肉芽組織增生為主的管壁呈稍高信號。T1WI-FS增強時，內口常為類圓形強化灶，瘺管呈雙軌樣或條索樣明顯強化高信號，周圍滲出不強化。T2WIFS內口為類圓形或點狀液性高信號，瘺管為條狀液性高信號，周圍滲出也為高信號，但較瘺管信號略低，邊緣不清[21]。

總之，肛瘺的術前MR檢查可以為手術醫生提供大量直觀的信息，有助于肛瘺的分型，如何更清楚地顯示病變與周圍組織的關系，提高檢查的準確性，是我們MR追求的目標，像胡道予等在文中報道的利用增強前后3D-FLASH序列做圖像減影，使肛瘺瘺管系統的強化信號得到提高，這也是提高檢出率的一個好辦法，至于能否往瘺道內注入造影劑，以顯示竇道的走行這方面的文章還未見報道，或許將來可以多加研究。