術后惡心嘔吐管理的研究進展

陳麗晶綜述 錢金橋?qū)徯?/p>

（1.昆明市官渡區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650200；2.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650032）

術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting,PONV）是手術后最常見的并發(fā)癥，在手術后24h內(nèi)，在非選擇的手術病人中的發(fā)病率為30%，在高風險病人中的發(fā)病率高達70%。PONV能導致傷口縫合張力增加，傷口裂開不愈合，食管破裂，脫水，電解質(zhì)失衡，眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓增高，潛在再手術的風險，心肌缺血，極少數(shù)病人可能發(fā)生吸入性肺炎，甚至因此而死亡[1-4]。由于PONV增加了病人的不適，延長了住院時間，增加了病人的醫(yī)療費用，因此，為了有效預防PONV，臨床醫(yī)師對于高風險的病人，采用以5-羥色胺受體拮抗劑（5-HT3） 為主的多種藥物聯(lián)合治療PONV。近年來，國外研究已經(jīng)提供了許多關于止吐藥的新的研究報道，本文對止吐藥的療效及安全性的最新研究進行綜述。

一、PONV的危險因素、病理生理學及引起嘔吐的受體的相關藥理學

在1999年，Apfel等人開發(fā)了PONV簡化風險評分系統(tǒng)，在病人因素方面，沒有PONV病史；女性病人，＜50歲；有運動病史或者PONV病史；不吸煙，這些因素對應的PONV發(fā)生率分別為10%，21%，39%，61%。與麻醉和手術相關的因素:術后使用阿片類藥物使PONV的發(fā)生率高達79%，使用了揮發(fā)性麻醉藥或N2O，長時間麻醉，手術時間長，手術操作，某些外科手術（腹腔鏡手術，婦產(chǎn)科手術和斜視手術）也是重要影響因素[5]。引起胃排空延遲的因素主要是存在腹部病理情況、糖尿病、甲狀腺功能減退、妊娠、顱內(nèi)壓增高、吞咽史和胃飽滿的患者，致使發(fā)生PONV的風險增加[6]。目前，惡心和嘔吐是一種復雜的反射，通過不同的感受器通路：化學感受器觸發(fā)區(qū)（CTZ），胃腸道系統(tǒng)中的迷走神經(jīng)通路、前庭系統(tǒng)神經(jīng)元、大腦皮質(zhì)反射性傳入通路和中腦，傳入到腦干嘔吐中心激活嘔吐反射，通過多巴胺受體、5-HT3受體、組胺受體、膽堿能受體和NK-1（神經(jīng)激肽-1）受體被神經(jīng)遞質(zhì)的激活從而引發(fā)嘔吐。嘔吐中心也可因為受到腸道或口咽的干擾、運動、疼痛、低氧血癥和低血壓的刺激而引發(fā)嘔吐。其中多巴胺D2受體，5-HT3受體與惡心嘔吐有關，NK-1受體位于后應變區(qū)，被認為在嘔吐中也起著重要作用[6]。臨床醫(yī)生了解高危因素，可以對患者進行識別和預先判斷，采取預防用藥干預，從而降低PONV的發(fā)生率。

二、止吐藥的療效及安全性的最新研究進展

1.多巴胺拮抗藥

甲氧氯普胺是一種目前臨床上常用的止吐劑，屬于苯甲酰胺類，是普魯卡因酰胺的衍生物。主要作用在CTZ觸發(fā)區(qū)和后斑，以及在胃腸道周圍抑制D2受體。Wallenborn等人進行一個大型的多中心的研究，比較不同劑量的甲氧氯普胺（10mg、25mg和50mg）和術中靜脈注射地塞米松8mg聯(lián)合應用以預防PONV，通過研究評估副作用最小而預防PONV最有效的甲氧氯普胺的劑量。25mg和50mg劑量甲氧氯普胺均有效預防早期PONV（0～12h），但只有50mg劑量減少PONV（12～24h），10mg劑量的甲氧氯普胺是沒有止吐效果的[7]。

氟哌利多是一種抗精神病藥，在英國，氟哌利多用于預防和治療PONV或預防術后病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)中嗎啡衍生物引起的惡心和嘔吐。對于PONV，成人的劑量為0.625～1.25mg(老年人或有腎或肝損害的人為0.625mg)。美國食品和藥物管理局(FDA)在2001發(fā)布了一個黑匣子警告，擔心使用氟哌利多會導致QT間期延長和惡性心律失常而發(fā)生死亡。這一決定一直是爭論的焦點[8]。最近的研究表明，低劑量使用氟哌利多（0.625～1.25mg）預防PONV并不增加心律失?；蛐呐K死亡的風險，并且低劑量氟哌啶醇(靜脈注射1～2mg)在對抗PONV方面也是有效的[9]。

氨磺必利（APD 421） 是一種拮抗D2和D3受體的藥物，也是一種非典型的抗精神病藥物，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)低劑量的APD 421在預防術后嘔吐方面是有效的。Kranke等人進行了多中心、雙盲的臨床實驗，在中度-重度風險的外科手術病人中，在麻醉誘導時，隨機靜脈注射APD 421（1mg、5mg和20mg），5mg的APD 421可明顯減少惡心嘔吐的不適感和PONV以及降低病人對止吐藥物的需求[10]。

2.5-HT3受體拮抗藥

5-HT3受體拮抗藥是目前臨床上最常用于阻止PONV的藥物，安全性高，副作用小，沒有其他常用的抗嘔吐藥的鎮(zhèn)靜、煩躁和錐體外系副作用，唯一缺點是價格高。在西方國家，昂丹司瓊作為第一代最經(jīng)典的5-HT3受體拮抗藥被廣泛地使用，很多研究表明通過使用昂丹司瓊，使PONV的發(fā)生率下降了25%[11]。但是，最新的研究顯示FDA警告：昂丹司瓊禁用于QT間期延長的病人[12]。帕洛諾司瓊是最近FDA批準的第二代5-HT3受體拮抗劑，用于管理PONV。與第一代5-HT3受體拮抗劑相比，帕洛諾司瓊具有正的協(xié)同作用并能與受體的變構(gòu)結(jié)合，因此，帕洛諾司瓊具有更高的效能，帕洛諾司瓊的5-HT3受體結(jié)合親和力至少比其他5-HT3受體拮抗劑高出30倍。帕洛諾司瓊的安全性和耐受性已在多次大的III期試驗中得到了很好的證實[13]。Chun等人的研究證實，帕羅諾司瓊0.075mg靜脈注射，可顯著降低術后24h內(nèi)PONV的發(fā)生率[14]。

3.NK-1受體拮抗藥

NK-1受體是P物質(zhì)受體之一，也是遲發(fā)性惡心嘔吐的主要介質(zhì)之一，自20世紀70年代以來，神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的速激肽家族已被人們所認識，在確定NK-1受體在遲發(fā)性嘔吐中的作用之后，開發(fā)了NK-1受體拮抗劑(NK-1ra)，可以改善嘔吐的發(fā)生率和控制延遲反應[15]。NK-1受體拮抗藥是一種新型的止吐藥，對化療引起的惡心和嘔吐有潛在的治療作用。NK-1受體拮抗劑在臨床試驗中最常見的副作用包括頭痛、便秘、疲勞和打嗝[16]。阿瑞匹坦是目前用于化療后止吐的藥物，但有數(shù)據(jù)顯示該藥可能對PONV也有效，在最新的對比性研究中，在第1個24h內(nèi)靜脈注射昂丹司瓊4mg與口服40mg的阿瑞匹坦藥效相似，而阿瑞匹坦在24～48h的止吐效果更好。其他新的藥物，例如羅拉匹坦和卡索匹坦均用于化療后止吐，羅拉匹坦是一種半衰期長(180h左右)的選擇性NK-1受體拮抗藥，而卡索匹坦尚在開發(fā)研究中[17]。

4.皮質(zhì)激素類

地塞米松是一種抗炎藥物，屬腎上腺皮質(zhì)激素類藥。主要適用于過敏性與自身免疫性炎癥性疾病。地塞米松的抗嘔吐機制不完全清楚，對需要麻醉的病人預防性的靜脈注射4～5mg的地塞米松，其效果等同于預防性的靜脈注射4mg的昂丹司瓊。在Benevides等人的一項研究中，地塞米松、氟哌啶醇和昂丹司瓊聯(lián)合應用降低了PONV，并說明了止吐和消耗阿片類藥的必要性[18]。這三種藥物聯(lián)合應用也是目前各指南用于PONV治療的聯(lián)合用藥，地塞米松聯(lián)合其他止吐劑對術后惡心、嘔吐的預防效果優(yōu)于單次止吐，缺點是用藥復雜，可能與其他藥物發(fā)生反應。

5.加巴噴丁

加巴噴丁是一種γ-氨基丁酸類似物，1994年FDA批準用于治療癲癇，并隨后批準用于治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛和不寧腿綜合征。在2003年Guttuso等人首次報告了加巴噴丁具有抗惡心效應，9名乳腺癌術后化療的患者使用加巴噴丁后減少了惡心嘔吐[19]。目前，對于加巴噴丁的研究傾向于化療后的抗惡心嘔吐，需要更多地研究加巴噴丁對PONV的治療效果來提供臨床上的使用證據(jù)。

6.咪達唑侖

咪達唑侖是一種短效苯二氮卓類藥物，含有γ-氨基丁酸受體位點和氯離子通道，主要影響中樞苯二氮卓受體。可產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及肌肉松弛作用。肌肉注射或靜脈注射后，可產(chǎn)生短暫的順行性記憶缺失，使患者不能回憶起在藥物高峰期間所發(fā)生的事情。作用特點為起效快而持續(xù)時間短。無耐藥性和戒斷癥狀或反跳。毒性小，安全范圍大，對正常人的心血管影響輕微，對心肌收縮力無影響，無組胺釋放作用，不抑制腎上腺皮質(zhì)功能。因其鎮(zhèn)靜作用，常用于麻醉誘導。國外許多研究報告指出，咪達唑侖拮抗PONV的機制是減少CTZ的多巴胺輸出，并且由于咪達唑侖形成GABA苯二氮卓類復合物，減少了5-HT的釋放。咪達唑侖預防性給藥降低了圍手術期的PONV的發(fā)生率，術后早期的療效明顯優(yōu)于晚期，而在麻醉誘導時使用咪達唑侖則降低了術后惡心（PON）、術后嘔吐（POV） 和PONV的發(fā)生率。此外，咪達唑侖還可以降低醫(yī)療成本，減少副作用的發(fā)生[20]。新的研究數(shù)據(jù)表明，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)小劑量（2mg） 的咪達唑侖比10mg的甲氧氯普胺更為有效。在手術結(jié)束前靜脈注射2mg的咪達唑侖等效于靜脈注射4mg的昂丹司瓊[21]。

三、展望

在過去的幾年中，國內(nèi)外的許多研究者對PONV的防治和管理有了進一步認識，對新型的止吐藥也展開了更多地臨床研究，盡管國外有最新的研究報道咪達唑侖作為止吐藥的安全性和有效性，但是，在國內(nèi)，咪達唑侖仍然沒有作為止吐藥被廣泛應用，相關的研究報道也較少，并且咪達唑侖的說明書中也沒有標明其止吐作用。希望以后，有更多地研究證實咪達唑侖預防PONV的作用，并將小劑量的咪達唑侖作為止吐藥應用于臨床。