TIVS治療四肢早期血管損傷的研究進展

吳 歡綜述 徐永清審校

（1.陸軍軍醫大學研究生院，四川 重慶 400000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院，云南 昆明 650032）

隨著交通業的發展進步和戰爭模式的轉變，交通意外和槍彈傷等高能量創傷引起的血管損傷數量逐年增多，而其中有40%～70%屬于四肢血管損傷[1]。Callcut[2]等發現，熱缺血時間是決定早期血管損傷預后的主要影響因素。通常情況下，缺血安全期一般為4～6h，而骨骼肌從主干血管損傷至血液恢復流通的缺血耐受期不能超過6～8h[3]。倘若不能早期快速修復損傷血管、恢復患肢血液供應，短時間內就會產生休克，長時間則會引起肢體感染、壞死等不可逆性的功能損害，導致最終不得不選擇截肢進行治療。目前，由于基層醫院缺乏顯微外科人才以及平戰時轉運后送距離相對較遠，不可避免地造成血管損傷后患側肢體缺血時間延長。因此，如何在治療黃金期內迅速恢復患肢血流供應，為二期手術創造有利條件，一直都是臨床和科研工作者們亟待解決的難點，而血管臨時橋接再通（temporary intravascular shunt，TIVS）技術作為一種損傷控制手術（damage control surgery，DCS），可在早期迅速控制出血，恢復傷員患肢血液灌注，防止肢體遠端組織缺血壞死，有效提高保肢率和存活率，現綜述如下。

一、四肢早期血管損傷

1.特點 ⑴鈍性損傷因可能伴有其他并發癥，早期血管損傷容易被漏診；⑵隱匿性血管損傷，需要急診或外科醫生高度警惕；⑶早期血管損傷后可能間隔較長時間后才會表現出臨床癥狀；⑷早期血管損傷亦可由低能量創傷引起；⑸早期血管損傷不能只關注創傷原發部位，可能在多部位發生。

2.分類與分型 ⑴分類：Sharif和Wyatt[4]發現四肢早期血管損傷的病因主要有直接損傷和間接損傷，其中直接損傷包括銳性損傷（槍彈傷等）和鈍性損傷（交通意外、開放性骨折等），間接損傷包括沖擊波損傷和醫源性損傷（外科手術等醫療操作）。⑵分型：張英澤[5]等通過損傷血管的特點、分布走行和受累程度，結合AO骨折分型制定了人體血管早期損傷分型系統（CICA），現已得到廣泛臨床應用和學術交流。

3.診斷 ⑴咨詢現病史。⑵觀察有無以下指征[6]：患肢早期即可出現活動性出血或搏動性血腫，主干血管損傷嚴重時，肢體遠端皮膚呈現蒼白、皮溫較健側降低、神經感覺功能障礙、動脈搏動減弱或消失、局部明顯腫脹和肌肉痛。⑶影像學檢查：目前臨床上主要包括多普勒超聲、數字減影血管造影、CT和磁共振血管造影及近紅外線光譜法[7]等，應根據主干血管損傷部位和病情嚴重程度選擇相應輔助檢查。

二、血管臨時橋接再通技術（TIVS）

第一、二次世界大戰期間，血管結扎一直都是治療主干血管早期損傷的標準手術方案，而由于其較高的晚期截肢率，逐漸被外科醫生所摒棄。隨著DCS概念的提出，TIVS開始成為創傷外科領域在血管修復方面關注的熱點。

1.TIVS的發展史

⑴20世紀初期：TIVS的初步發展

1915年，Tuffier[8]率先嘗試采用具有石蠟混合物涂層的銀管橋接并轉流損傷動脈，他指出早期恢復患肢血液灌注至關重要。第一次世界大戰期間，Tuffier管作為軍事用途治療少數動脈損傷的成功案例，最早由Makins[9]于1919年發表，相較于血管結扎，他認為早期急性血管損傷時適當選擇TIVS技術，可在一定程度上降低戰場截肢率。

⑵20世紀中期：TIVS的創新與改良

針對血栓形成等早期并發癥，1940年，Murray[10]為提升TIVS抗凝效果，開創性地在玻璃管局部加入肝素進行血液轉流，發現轉流時間可延長至24h，增加了血管早期損傷后維持灌注的可能性，但是這項技術并沒有取得當時國際社會的廣泛重視。隨后，Blakemore和Lord[11]發明了Vitallium管（一種由鈷，鉻和鉬組成的輕質合金），并將其與Carrel縫合固定有效結合，用于股動脈損傷后臨時血管再通，取得了較為理想的灌注效果，隨即被美軍在戰場上推廣使用。朝鮮戰爭期間，Spencer[12]通過研究發現269例四肢血管早期損傷患者中，晚期截肢率占13%。與第二次世界大戰相比，截肢率的顯著下降不僅歸功于戰場后送時間的縮短，更得益于TIVS技術在早期心血管手術的應用和發展。

⑶20世紀末21世紀初：TIVS的推廣與普及

1971年，Eger[13]等首次在臨床上詳細報道了TIVS治療鎖骨下動脈和 動脈的技術方法和優勢，而且在越南戰爭結束時，預先采用TIVS灌注的復雜血管損傷患者術后截肢率僅僅為8%。隨著Rotondo[14]等在20世紀90年代提出“損傷控制”的概念和不斷完善的醫療條件，此后20年間，TIVS作為一種損傷控制性手術，在治療早期血管損傷方面的獨特之處日益凸顯[16,17,30]。

2.TIVS的原理

臨床上對于處置開放性骨折伴血管損傷患者，傳統的手術方式通常是先進行軟組織清創和血管探查，待骨折斷端復位固定滿意后，再進行相應血管吻合修復。這種方案雖然可以避免在骨折固定前進行血管修復可能會對主干血管造成二次損傷，但對于病情嚴重患者就會延長患肢熱缺血時間，加重肢體遠端神經肌肉損傷，增加手術截肢和死亡風險。

TIVS是根據外科醫生的臨床經驗，將創傷所致受損主干血管（包括動脈和靜脈） 的近端和遠端間，通過1條人工管道將其暫時性聯通，簡單固定后短時間內迅速控制出血，恢復患肢血液灌注，減少局部熱缺血時間，為轉運后送和二期手術爭取寶貴治療時間，有效降低截肢率和死亡率。

3.TIVS的適應癥 主要包括⑴四肢Gustilo IIIC型開放性骨折；⑵伴有低體溫、凝血功能障礙、嚴重代謝性酸中毒，無法耐受長時間手術；⑶多條主干血管損傷，肢體缺血時間接近安全期；⑷離體斷肢再植；⑸嚴重多發傷伴血管損傷需進行DCS；⑹基層醫院和戰場前線缺乏一期顯微外科技術；⑺血管損傷患者數量較多，但醫療資源有限。

三、TIVS治療四肢早期血管損傷的研究與應用

目前，研究和臨床上采用TIVS技術的轉流管種類主要包括自制型和商品化型[15]，自制型轉流管通常是根據受損主干血管的特點和臨床外科醫生的實踐經驗進行改進設計，常用的有導尿管[26]、輸血器管[27]和胃管等；商品化型轉流管起初被設計用于勁動脈內膜切除術，而現在則被廣泛用于治療嚴重血管損傷，一般包括Javid管[16]，Argyle管[17]及Pruitt-Inahara 管[18]等。

1.動物研究

Marinho[19]等通過豬髂外主干血管損傷模型發現，與血管結扎相比，TIVS可顯著減少肢體缺血時間，保持血管周圍骨骼肌生理活性。張建磊[20]等利用實驗幼豬后肢完全離斷模型證實，小口徑血液導流管能夠用于動物離斷肢體的血管臨時橋接，維持通血時間可達6～8h，有效通血時間長，在下一步四肢復雜血管損傷中有著較為廣闊的臨床應用前景。黃喜軍[21]等利用新西蘭大白兔右側股動脈離斷模型證實，TIVS可用于口徑1.5～2.0mm的小血管轉流，維持通血時間可達4h。

2.臨床應用

Subramanian[22]等統計分析發現，66名采用TIVS治療的血管損傷患者中血栓形成率為5%，截肢率為18%，總生存率為88%，TIVS維持通血時間平均為21±1.9h，最長可達71h。Inaba[23]等從2005年-2013年回顧性分析了201例需要TIVS治療的血管損傷患者，統計發現分流管留置時間6h以內占61.4%，24h以內占86.5%，48h以內占95.9%，超過48h僅占4.1%。TIVS并發癥主要包括血栓形成（5.6%） 和分流管脫落（1.4%），TIVS保肢率為96.3%，所有死亡病例均是由多器官衰竭引起，而非分流并發癥。Oliver[24]等通過回顧性分析采用TIVS治療的嚴重多發創傷患者，提出TIVS可以有效提高肢體血液灌流，為二期血管確定性修復手術創造良好條件，降低肢體不可逆性損害的發生，同時減輕患者經濟負擔。楊福周[25]等采用TIVS治療30例GustiloⅢC型四肢開放性骨折伴血管損傷患者，證實TIVS可在最短時間內恢復肢體血運，減輕術后功能障礙，降低肢體截肢率和醫療負擔。李福東[26]等采用導尿管術中臨時轉流救治股骨干骨折伴股動脈損傷患者12例，術后隨訪，全部患者術后足背動脈搏動有力，肢體皮溫正常，術后2周內肢體腫脹完全消退。經多普勒超聲證實血流量基本正常。10例患者下肢感覺、運動功能正常，2例坐骨神經損傷者有小腿感覺、運動障礙。所有患者均未出現腎功能衰竭及骨筋膜室綜合征。周敦[27]等利用輸血器管條急診橋接9例股骨近端開放骨折合并股動脈損傷患者，術后隨訪發現所有患者無一例死亡及感染。7例遠端肢體循環及功能良好，1例出現足下垂，后期行踝關節融合術，1例因缺血時間過長吻合后腎功能衰竭而被迫截肢。

四、前景與展望

TIVS技術的發展距今已有100多年的歷史，無論是在平時院前急救，還是在戰時火線搶救，其均可在短時間內快速止血，恢復血管受損肢體的血流灌注，為傷病員轉運后送提供前提保障，在挽救生命的同時，也為二期Flow-through皮瓣修復血管和軟組織損傷創造條件，從而達到提高保肢率和降低死亡率的目的。目前，許多學者開始嘗試在其他領域應用TIVS。朱慶堂[28]等在腫瘤切除手術中采用TIVS重建肢體遠端血供，未發生轉流管松脫、大出血等相關并發癥。1例因術后軟組織壞死、感染，行肘上截肢術，其余5例均保肢成功,術后隨訪2～15月，受累肢體血供良好。Hanley[29]等在血管內動脈瘤手術中成功應用TIVS保持下肢血流灌注，將患肢熱缺血時間縮短至14min，術后效果良好且無TIVS并發癥發生。

筆者回顧以往文獻發現，關于TIVS技術仍有部分問題存在爭議或有待解決：

1.分流管留置時間具有不確定性

Inaba[23]等研究發現，TIVS管留置最長可達96h；而Ding[30,31]等通過動物血管損傷模型證實，隨著分流管留置時間增加，血管內皮損傷程度也逐漸增大，并建議將TIVS管留置時間控制在9h內。

2.TIVS治療同時是否需要全身抗凝

Dawson[32]等通過豬股動脈損傷模型實驗，認為轉流中血栓的形成主要是由于TIVS操作過程引起，而與是否需要進行全身抗凝沒有直接關系。Granchi[33]等報道，在全身未采用抗凝治療情況下，TIVS管通暢時間平均為645min，最長可達52h。Tanaka[34]等通過動物實驗發現，經局部使用肝素后，TIVS血栓形成率可從70%降至22%。

3.分流管采用何種固定方式最為穩妥

常規固定方法通常是采用絲線結扎，這不僅要求普通醫護人員需掌握一定的外科操作基礎，而且容易導致分離器脫落。王鑫[35]等設計出一種拉索式血管分流裝置，其固定的損傷血管在血管爆破壓、抗拉生物力學方面均明顯優于傳統縫線固定，且經過短期培訓很快就能掌握其技術要領。

4.如何提升TIVS灌注效果

一般來說，分流管長度越長，管徑越細，管內流速越慢，血液在流動過程中遇到的阻力就越大，對遠端肢體灌注效果越不理想。李宏輝[36]等嘗試通過動力輔助血管轉流術提高兔離斷肢體血流灌注，取得較為滿意的結果。但目前關于TIVS對肢體遠端灌注效果的研究甚少，是今后重點突破方向。