輸血致過敏性休克一例

劉 琨，劉躍昆，劉廷艷，李牙艷

（昆明市第四人民醫院 麻醉科，云南 昆明 650032）

病 例 患者，女，26歲，因停經近2月，腹痛伴乏力2h余，于2018年4月16日18∶00急診入院，入院半小時后在全麻下擬行剖腹探查、右側輸卵管切除術，患者曾有輸血史，無過敏癥狀。對青霉素過敏，高蛋白過敏。術前查體：T：36.2℃ ， BP： 60-70/30-40mmHg， HR： 90 次/min，SPO2：70%～80%，一般情況差，意識淡漠，呼之能應，皮膚蒼白，重度失血性休克。輔助檢查：4月16日16∶13：門診B超提示：盆腔內子宮周圍混雜回聲包塊，盆腹腔積液（宮外孕或黃體破裂可能）；4月16日19∶13血Rt（術前檢查回報）：WBC：18.6×109/L；RBC：2.2×1012/L； Hb： 76g/L； Hct： 23% ； PLT： 179 ×109/L； 4月 16日 19∶52：凝血檢查：FIB：1.65g/L； ATIII： 71.6% ； FDP： 2.08ug/ml； PT：12.8s； PT%：80.9%；APTT：27.6s；TT：17.1s；INR1.11；4月16日19∶52：血栓彈力圖（普通杯）：R＿凝血因子活性：2.8；入手術室后緊急行右頸內靜脈穿刺置管，快速輸液，左橈動脈穿刺置管測壓，血管活性藥靜脈泵注維持血壓，全麻氣管插管后行手術治療。

手術過程 19∶00手術開始，打開腹腔探查后發現右側輸卵管可見一長約3cm破口，見活動性出血，輸卵管不完全性斷裂，因保留困難，故行右側輸卵管切除術，術中腹腔內含暗紅色血液及血塊大概2 500mL，予自體血回收機3 000P進行回收，回輸自體血1 000mL；19∶10急查血氣結果示Hb64.05g/L；需繼續輸注庫存血及新鮮冰凍血漿，以糾正機體凝血功能；19∶20開始輸注自體血，20：10自體血輸注完畢，觀察無不良反應；19∶45開始輸注第一袋血漿，20∶00輸注完畢，觀察無不良反應；20∶01開始輸注第二袋血漿，20∶10手術結束，20∶18第二袋血漿輸注完畢，觀察無不良反應；20∶20開始輸注第三袋血漿，20∶21手術室護士長發現患者有手腕橈側有三四粒皮疹出現，檢查其他部位未見類似皮疹，監護儀示生命體征平穩，考慮為急性輸血反應。

搶救過程 20∶22暫停輸血，改輸生理鹽水，同時給予甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針80mg靜脈滴注，繼續觀察；20∶23患者頸部、顏面部開始出現皮疹，皮疹進行性增多，皮疹處皮膚紅腫明顯，監護儀示血壓進行性下降，氣道壓改變不明顯，小便顏色清亮；移走手術巾單，發現患者會陰區、雙側大腿、雙側小腿處皮膚紅腫，大量皮疹，部分區域有水泡出現，立即啟動應急搶救，按照《手術室應急手冊》進行分工，有執行者（麻醉主治、巡回護士）、手冊朗讀者、現場指導搶救者、記錄者、上報及配合者。經多次推注腎上腺素注射液100ug，靜脈持續泵注腎上腺素（0.1-0.5）μg·kg-1·min-1，加大去甲腎上腺素 （0.2-0.5） μg·kg-1·min-1維持血壓；靜滴生理鹽水、晶膠體進行擴容；靜注葡萄糖酸鈣、異丙嗪及靜滴氫化可的松行抗過敏；急查動脈血氣分析、凝血、TEG指導治療，密切監測生命體征變化；同時向輸血科、質管科病情備案；21∶00左右患者頸部、顏面部、四肢皮疹及紅腫開始消退，小便色清稍淡紅，量正常，予靜注20mg呋塞米注射液，靜泵小劑量多巴胺注射液 5μg·kg-1·min-1進行腎保護治療；21∶30左右，患者血壓趨于平穩，開始遞減血管活性藥物用量，小便顏色變清亮，量開始增多；22∶00左右患者全身皮疹基本消退完畢，自主呼吸恢復，節律平穩，急查血氣結果示Hb95.20g/L；術中出血約2 500mL，共輸注晶膠液4 000mL；回輸自體血1 000mL；尿2 800mL；由于病情發現及時，處理得當，患者22∶50帶管送ICU進一步觀察治療；患者于次日中午評估氣道情況后拔除氣管導管，一周后順利出院。

討 論 急性輸血反應是指在輸血過程中或之后，受血者發生了與輸血相關的新的異常表現或疾病，包括溶血、發熱、過敏反應等。本案例患者輸注血漿36min后手腕橈側開始出現三四粒皮疹，隨后頸部、顏面部開始出現皮疹，皮疹進行性增多，會陰區、雙側大腿、雙側小腿處皮膚紅腫，大量皮疹，皮疹處皮膚紅腫明顯，部分區域有水泡出現，血壓進行性下降；立即停止輸血漿，啟動應急搶救措施，給予抗過敏、補液，升壓等對癥處理后血壓逐漸趨于平穩，小便顏色變清亮，量開始增多，全身皮疹逐漸消退，自主呼吸恢復平穩；故考慮為急性輸血反應中的過敏反應（過敏性休克）。

急性輸血反應的發生原因尚不清楚。去除白細胞所起的作用僅充分支持許多發熱反應是對供者白細胞產生反應或血液成分在儲存過程中累積的生物應答調節劑所致[1]。新近的研究證據提示，受血者為是否發生輸血過敏反應的首要因素。目前也沒有藥物能夠有效預防過敏反應的發生，已有數項（包括1項大規模隨機對照試驗） 關于預防過敏反應的研究結果顯示，無論患者是否具有輸血過敏反應既往史，抗組胺藥預防性用藥都是無效的[2]。

全身麻醉手術過程中的輸血過敏反應往往不易被及時發現，作為床旁醫師，須對輸血患者的臨床表現和監護儀進行嚴密觀察，并根據其臨床表現及時采取有效的處理方案是非常關鍵的。醫護人員應對輸血過程開展全程風險管理，詳細了解患者病情，詢問病史；對具有嚴重過敏反應既往史患者需要緊急輸血時，無論是否預防性使用抗組胺藥，均建議在直接監護下輸注標準血液成分[2]。輸血期間，嚴格執行查對制度，安全輸血，開始輸血速度要慢，先觀察5-10min，無過敏反應后，再根據病情調節速度。嚴密觀察患者的氣道壓、血壓、心率、心律、氧飽和度等生命體征變化情況，輸血過程中一旦出現任何懷疑輸血相關的異常情況，首先要停止輸血，同時要保持靜脈通路通暢，滴注生理鹽水，還要根據輸血反應的類型采取相應的治療措施改善癥狀。準備好充足的搶救器材、物品、藥品，定點放置，專人管理，定期檢查、檢修、消毒、用后及時添加，保證搶救時的需要。

綜上所述，對臨床輸血活動開展風險控制，建立完善的急救制度，醫護人員積極配合，能夠及時發現風險，規避風險，減少醫療事故的發生。