腦癱患兒體外循環下房間隔缺損修補術麻醉管理一例

方楚龍，王小燕

（1.云南中醫學院；2.昆明市延安醫院心臟大血管外科 麻醉科，云南 昆明 650051）

病 例 患兒，女，3歲，漢族，體重10kg，身高86cm，ASAⅢ級。因“發現先天性心臟病3年”入院，擬在全麻體外循環下行“房間隔缺損修補術”。既往無傳染病病史，無手術、外傷史；孕35周+4天早產兒，出生后診斷“喉軟化”，未經治療；既往因反復“肺炎”住院治療后痊愈出院；1歲時診斷為“腦癱”，行康復治療。術前血常規、肝腎功能和水電解質未見明顯異常；耳鼻喉科會診行鼻內窺鏡檢查：聲門及會厭未見明顯異常；心臟彩超：先天性心臟病，房間隔缺損，下腔型，繼發孔型，約1.6cm，左向右分流，PASP 40mmHg；小動脈導管未閉；三尖瓣輕度關閉不全；肺靜脈異位引流待排。

麻醉管理：術前禁食8h，禁飲2h。病房帶右上肢外周靜脈入室，接ECG，SPO2，無創血壓，行左橈動脈穿刺置管并持續監測IBP。誘導前IBP 96/60mmHg，HR 128bpm，SPO2100%。麻醉誘導前肌注鹽酸戊乙奎醚0.1mg。面罩供氧去氮后行麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖1mg、丙泊酚 25mg、順阿曲庫銨1mg、舒芬太尼20μg，普通喉鏡下行氣管插管，ID：4.5mm，深度12.5cm，聽診雙肺呼吸音對稱，設定麻醉機為PCV模式：PINSP 15cmH2O、RR 30次/分，維持PETCO235～45mmHg。體外循環過程中口溫維持在30℃～35℃。麻醉維持：持續泵注順阿曲庫銨1μg·kg-1·h-1，舒芬太尼2μg·kg-1·h-1、右美托咪啶 1μg·kg-1·h-1，并以 1%七氟烷持續吸入，術中泵注多巴胺和米力農（根據血壓調整劑量）維持循環穩定。手術過程順利，術中血流動力學平穩，手術時間147min，體外循環時間43min。術畢，患兒竇性心率108bpm，IBP 85/55mmHg，麻醉未清醒，帶氣管插管轉入ICU繼續監護治療。

術后情況：術后第1d上午09∶55順利拔除氣管插管，呼吸循環平穩。術后第2d轉回普通病房，予積極內環境調控、維持循環穩定、營養支持等治療，術后17d康復出院。

討 論 腦性癱瘓簡稱腦癱，是指在圍生期因缺血缺氧、感染、產程異常等因素導致的一種腦組織慢性不可逆病變，臨床表現為中樞性運動障礙及姿勢異常,可伴有智力低下、癲癇、視力障礙及行為異常[1,2]。如果有延髓功能障礙，還可導致患兒正常的呼吸道保護性反射消失，引起慢性誤吸、肺炎反復發作、反應性氣道損害和肺實質的病變。

本例患兒年齡小、體重輕，平素體質欠佳，飲水后易嗆咳，咳嗽反射差，易發生分泌物潴留，又擬行先天性心臟病矯治術，術后發生肺不張和肺部感染機率更高，因此術前給予抗膽堿藥是有必要的。腦癱患兒常伴有異常的心理行為，為了更好地實施麻醉、保證圍術期安全和減少相關不良反應，麻醉前給予適量鎮靜藥可減少誘導過程中的痙攣[3]。阿曲庫銨在肝內由酯酶水解和Hofmann消除，作用時間短，分解產物無肌松作用，在腦癱患兒行選擇性脊神經后根切斷術中合理使用可以維持肌肉對電刺激的正常反應[4]。順阿曲庫銨是阿曲庫銨的同分異構體之一，本例患兒我們選擇順阿曲庫銨作為肌松藥。七氟烷是一種較新型吸入性麻醉藥，目前已廣泛應用于臨床麻醉，因具有呼吸道激性小、麻醉誘導和蘇醒快等特點，尤其適用于小兒麻醉[5]。黃建盛等[6]研究結果認為七氟烷吸入麻醉在小兒腦癱矯形手術安全可靠、簡單方便，本例術中持續吸入1%七氟烷，既發揮了七氟烷的鎮痛作用，又利于麻醉深度的控制。小兒腦癱常伴有全身肌張力和肌力增高，通常認為，減少患兒全麻蘇醒期躁動的發生意味著麻醉后蘇醒質量改善，便于術后管理[7]。右美托咪啶是一種新型的高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有一定的鎮靜、鎮痛、抗焦慮等作用，不僅可以減少七氟烷的用量，還可降低腦癱患兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動的發生和程度，已被廣泛應用于腦癱患兒的麻醉中[8]。對于腦癱患兒，靜脈與吸入復合麻醉可發揮協同作用，易于保證、調控術中的麻醉深度，從而降低機體對手術的應激反應，因此能更好的滿足此種手術的需求。

但是，腦癱患兒應避免使用琥珀膽堿、氯胺酮等麻醉藥，以免發生肌性并發癥、躁動和譫妄等不良反應。據報道部分腦癱患兒可發生癲癇，大多數麻醉藥有抗驚厥作用，但某些藥物如安氟醚、依托咪酯等可能會誘發癲癇發作，一般也不使用[3]。

鑒于腦癱患兒合并先天性心臟病手術病例的不足，如何為此類患兒提供合理的術中麻醉管理尚需更多報道和研究。