巨大左心室患者行心臟瓣膜置換術(shù)的麻醉處理體會(huì)

王 鶴，王文法

（楚雄州人民醫(yī)院新區(qū) 麻醉科，云南 楚雄 675000）

合并巨大左心室的心臟瓣膜病在臨床上被稱為重癥心臟瓣膜病，因接受手術(shù)治療時(shí)通常已發(fā)生左心功能不全甚至左心衰，使其圍手術(shù)期死亡率高達(dá)11.1%～25%[1]。故麻醉處理較困難、麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)麻醉醫(yī)生的臨床處理水平要求較高，使麻醉醫(yī)生面臨較大挑戰(zhàn)。本文選取我院近兩年收治的38例巨大左心室心臟瓣膜病行心瓣膜置換術(shù)的患者作為研究對(duì)象，分析手術(shù)麻醉期的處理要點(diǎn)，為此類患者的臨床麻醉處理提供一定參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法 一、一般資料 選取2016年3月-2018年3月間在我院接受體外循環(huán)下（CPB）心臟瓣膜置換術(shù)合并巨大左心室且冠狀動(dòng)脈無明顯病變的患者38例，其中，男36例，女2例；年齡29～68歲，平均（53±6） 歲；病程2月～23年，平均（19±3.1） 年；風(fēng)濕性心臟病32例、先天性心臟病4例、退行性心臟瓣膜病1例、馬凡綜合征1例；病變均為瓣膜關(guān)閉不全，其中單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AI）12例、單純二尖瓣關(guān)閉全（MI）2例、AI+MI 1例、主動(dòng)脈竇部及升主動(dòng)脈瘤合并AI 23例。全部患者術(shù)前均行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查后確診為巨大左心室，包括，左心室舒張末內(nèi)經(jīng)（即LVEDD）70～79mm 30例、80～90mm 6例、≥90mm 2例，最大97mm。左心室射血分?jǐn)?shù)（即LVEF） ≤35%13例、36%～48%25例；心功能Ⅱ級(jí)16例、Ⅱ-Ⅲ級(jí)19例、Ⅲ級(jí)3例；合并房顫心律17例、室性早搏3例、高血壓31例、糖尿病6例、肝功能不全1例、腎功能不全3例。

巨大左心室的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：即達(dá)到LVEDD≥70mm就可診斷為巨大左心室，若LVEDD≥80mm則為高危巨大左心室患者。

二、方法 1.麻醉實(shí)施及CPB處理 所有患者均為擇期手術(shù)。入室常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)生命征并開放右上肢淺靜脈后持續(xù)泵注右美托咪定，同時(shí)2L/min流量吸氧。若左心室舒張末內(nèi)徑≥80mm和/或LVEF≤30%、心功能Ⅲ級(jí)及以上患者，則同時(shí)持續(xù)泵注多巴酚丁胺（3～5）μg·kg-1·min-1，直至CPB開始后停藥。待患者進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)后，開始行左橈動(dòng)脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)壓。均采用舒芬太尼（1～2）μg/kg、順式阿曲庫銨（0.15～0.2）mg/kg、依托咪酯（0.1～0.3）mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)時(shí)若血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)，適當(dāng)擴(kuò)容、調(diào)整體位并同時(shí)給予相應(yīng)的心血管活性藥物來維持誘導(dǎo)期血流動(dòng)學(xué)平穩(wěn)，待麻醉深度足夠抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)后方行插管。氣管插管后行機(jī)械通氣，呼吸頻率10～12bpm，潮氣量（6～8）mL/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓32～36mmHg。靜脈泵注（4～8）mg·kg-1·h-1丙泊酚，（0.1～0.15）mg·kg-1·h-1順式阿曲庫銨，1μg·kg-1·h-1舒芬太尼維持麻醉，并根據(jù)手術(shù)刺激及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果，間斷吸入七氟烷或使用相應(yīng)心血管活性藥物以維持生命征平穩(wěn)。常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸及烏司他丁行血液保護(hù)。

切皮時(shí)靜注肝素3mg/kg，使活化全血凝固時(shí)間（ACT）＞480s方開始CPB轉(zhuǎn)流。主動(dòng)脈阻斷后即刻采用高鉀含血冷停搏液順行灌停心臟且每隔20～30min灌注1次并適當(dāng)增加灌注量、心臟表面冰屑降溫等措施進(jìn)行心肌保護(hù)。CPB采取中度血液稀釋、灌注流量（60～70）mL·kg-1·min-1，平均動(dòng)脈壓60～80mmHg，轉(zhuǎn)流期間鼻咽溫度27℃～30℃，維持動(dòng)脈血pH值在7.35～7.45。主動(dòng)脈開放心臟復(fù)跳后，持續(xù)泵注多巴酚丁胺（3～8）μg·kg-1·min-1，硝酸甘油 （0.1～0.3） μg·kg-1·min-1輔助左心功能，若多巴酚丁胺用量≥10μg·kg-1·min-1仍不能維持左心功能，則更換為腎上腺素，用量（0.05～0.1） μg·kg-1·min-1，若心肌收縮力仍欠佳，則聯(lián)合使用 （0.375～0.75） μg·kg-1·min-1的米力農(nóng)，視患者心功能及外周血管阻力情況調(diào)整血管活性藥物的具體用量。同時(shí)維持電解質(zhì)及酸堿平衡，維持血鉀水平在（4.5～5.0） mmoL/L，體外循環(huán)中補(bǔ)充鎂2.5g。停機(jī)前，若自主心率無法達(dá)目標(biāo)心率，則安置心臟表面起搏器。達(dá)CPB停機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后使用1∶1魚精蛋白中和肝素后停機(jī)。

2.手術(shù)實(shí)施 手術(shù)均在全身麻醉中度低溫CPB下進(jìn)行。手術(shù)操作盡量輕柔、準(zhǔn)確、快速，并保證有效的左心引流來降低左室前負(fù)荷，盡量減少升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，避免過度牽拉、按壓心臟等心肌保護(hù)措施，爭(zhēng)取主動(dòng)脈開放后心臟自動(dòng)復(fù)跳。在積極處理電解質(zhì)和復(fù)溫后，若心臟不能自動(dòng)復(fù)跳，則給予抗心律失常處理及心內(nèi)除顫。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（±s） 表示，用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

結(jié) 果 一、麻醉處理情況 麻醉誘導(dǎo)前有11 例 （28.9%） 輔助 （3～5） μg·kg-1·min-1多巴酚丁胺。麻醉誘導(dǎo)期間有26例（68.4%）需要輔助小劑量3～6mg麻黃堿1～2次、有16例（42.1%）需要輔助山莨菪堿2～5mg1次，有9例（23.7%）同時(shí)需要輔助麻黃堿和山莨菪堿。各有1例（2.6%）分別需要輔助西地蘭0.2～0.4mg和艾司洛爾10～20mg。通過處理，全部患者均平穩(wěn)渡過麻醉誘導(dǎo)期且麻醉藥用量并無明顯減少。全部患者的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間均≥8min。

二、體外循環(huán)處理情況 主動(dòng)脈阻斷后，所有患者均能順行灌停心臟。主動(dòng)脈開放后，31例（81.6%） 患者心臟自動(dòng)復(fù)跳，其余7（18.4%） 例因高血鉀或復(fù)溫不到位而出現(xiàn)室顫，經(jīng)過降鉀處理及進(jìn)一步復(fù)溫后，有3例自動(dòng)復(fù)跳，有4例心內(nèi)除顫（能量15～20J） 1～2次后復(fù)跳。CPB轉(zhuǎn)流時(shí)間78～239min，平均（118±36） min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間43～139min，平均（79±46） min。

三、心臟復(fù)跳后處理情況 心臟復(fù)跳后，全部患者均常規(guī)泵注多巴酚丁胺（3～8） μg·kg-1·min-1、硝酸甘油 （0.1～0.3） μg·kg-1·min-1輔助心功能。但有9例（23.7%） 在多巴酚丁胺用量≥10μg·kg-1·min-1后心肌收縮力仍差，更換成（0.05～0.1） μg·kg-1·min-1腎上腺素；但其中 2 例（5.3%） 在腎上腺素＞0.1μg·kg-1·min-1后心肌收縮力仍欠佳，則聯(lián)合使用了（0.375～0.75） μg·kg-1·min-1米力農(nóng)后心功能好轉(zhuǎn)。除8例（21%） 安置心臟表面起搏器外，其余患者的自主心率均達(dá)目標(biāo)心率。全部患者復(fù)溫達(dá)目標(biāo)體溫、電解質(zhì)及酸堿能維持平衡、血鉀水平維持在（4.5～5.0）mmol/L后均順利停機(jī)。

四、手術(shù)處理情況 單純主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR） 12例、二尖瓣置換術(shù)（MVR） 2例，AVR+MVR1例，同期行Bentall手術(shù)23例，4例60歲以上患者使用生物瓣，其余均使用機(jī)械瓣。全部患者安全渡過手術(shù)期并順利轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療。

討 論 較之一般心臟瓣膜病，巨大左心室心臟瓣膜病患者對(duì)麻醉的耐受力下降，在麻醉誘導(dǎo)期可能發(fā)生嚴(yán)重心律失常、低心排量、心臟驟停等意外，故對(duì)麻醉處理提出了更高要求。而麻醉處理的關(guān)鍵是在圍手術(shù)期盡量保護(hù)各種代償機(jī)制，以維持有效的心輸出量[2]。

一、麻醉前規(guī)范的內(nèi)科治療及最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的確定 充分的術(shù)前準(zhǔn)備可降低此類患者圍手術(shù)期各種風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，并爭(zhēng)取在左心功能明顯惡化前盡早手術(shù)[3]。本組患者術(shù)前均予以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，營(yíng)養(yǎng)心肌等治療來增加心臟儲(chǔ)備，同時(shí)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。在應(yīng)用利尿劑和攝入不足的情況下，需特別警惕低鉀血癥[4]。高度重視對(duì)相關(guān)基礎(chǔ)疾病如慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、高血壓病、肝腎功能不全、心律失常等的處理，對(duì)降低圍手術(shù)期病死率有重要意義。經(jīng)前述處理后，視患者左心功能和全身情況的改善程度，盡快擇期手術(shù)。本組患者除8例術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為2周外，其余均準(zhǔn)備至少3周，有3例術(shù)前準(zhǔn)備長(zhǎng)達(dá)6周。但若在麻醉前準(zhǔn)備期間，病情無明顯改善甚至呈進(jìn)行性加重，則應(yīng)盡快限期手術(shù)。

二、平穩(wěn)渡過麻醉誘導(dǎo)期 鑒于此類患者左心功能及全身狀況均不佳，故麻醉誘導(dǎo)的目標(biāo)是務(wù)必充分調(diào)動(dòng)機(jī)體的各種代償機(jī)制來維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)，麻醉誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，合理應(yīng)用血管活性藥物，使患者保持平穩(wěn)的心率、血壓，這樣可以明顯減少巨大左心室患者出現(xiàn)惡性心律失常甚至轉(zhuǎn)流前的心臟驟停，使之平穩(wěn)渡過誘導(dǎo)期。本組麻醉誘導(dǎo)時(shí)CPB機(jī)均處于備用狀態(tài)，且要求外科醫(yī)生必須全部到位。本組有11例高危巨大左心室、左心功能不全的患者在麻醉誘導(dǎo)前已輔助多巴酚丁胺后方行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)給藥時(shí)務(wù)必謹(jǐn)慎，若用藥量過大、速度過快可發(fā)生嚴(yán)重低血壓、心律失常或急性肺水腫。常采取小劑量、多次疊加、緩慢的給藥方法，一旦出現(xiàn)血壓下降，立即短暫快速補(bǔ)充膠體液，同時(shí)根據(jù)不同瓣膜病的病生特點(diǎn)及當(dāng)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)或有無快速心室率房顫等情況給予相應(yīng)血管活性藥物來維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。本組通過前述處理后全部平穩(wěn)渡過麻醉誘導(dǎo)期。

三、體外循環(huán)及手術(shù)操作時(shí)的心肌保護(hù) 行之有效的術(shù)中心肌保護(hù)是巨大左心室瓣膜置換手術(shù)成功與否的最關(guān)鍵因素[5]。本組患者CPB均采用高鉀低溫冷血心肌保護(hù)液間斷灌注心臟，使用主動(dòng)脈根部順行灌注、或冠狀動(dòng)脈竇直視灌注的方法，并使左右冠狀動(dòng)脈灌注確切有效，且應(yīng)考慮心臟增大的程度，要相應(yīng)增加灌注量。在灌停前避免室顫的發(fā)生。同時(shí)，心臟外科醫(yī)生對(duì)心肌保護(hù)應(yīng)有全面的認(rèn)識(shí)和理解，不但重視術(shù)前心肌功能儲(chǔ)備，手術(shù)操作應(yīng)盡量輕柔、準(zhǔn)確、快速，并保證有效的左心引流來降低左室前負(fù)荷，盡量減少升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，避免過度牽拉、按壓心臟、盡量減小或避免心室切口等心肌保護(hù)措施。本組嚴(yán)格遵循此心肌保護(hù)措施后，有81.6%的患者在主動(dòng)脈開放后心臟自動(dòng)復(fù)跳，說明CPB中的心肌保護(hù)措施到位。

對(duì)于主動(dòng)脈開放后心臟復(fù)蘇時(shí)出現(xiàn)持續(xù)室顫者，首先需明確是否因高鉀血癥、復(fù)溫不到位、低鎂血癥等導(dǎo)致，并經(jīng)及時(shí)處理后再行心內(nèi)除顫。對(duì)于反復(fù)除顫不能復(fù)跳者，應(yīng)注意排除冠狀動(dòng)脈氣體栓塞，必要時(shí)重新阻斷灌注心臟則有助于心臟復(fù)蘇。本組在主動(dòng)脈開放后心臟未能自動(dòng)復(fù)跳的患者均因高血鉀或復(fù)溫不到位導(dǎo)致，經(jīng)相應(yīng)處理后均順利復(fù)跳，無一例需要反復(fù)除顫的患者，這也反應(yīng)了CPB中的心肌保護(hù)是完善的。

四、左心功能的支持 此類患者在瓣膜置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥是低心排綜合征[6,7]。低心排綜合征一般可通過盡早積極采取合理應(yīng)用心血管活性藥物支持左心功能來改善。心血管活性藥物的選擇可依患者情況、麻醉醫(yī)師的用藥習(xí)慣和科室條件等進(jìn)行選擇。本組在心臟復(fù)跳后均先應(yīng)用多巴酚丁胺支持左心功能，且有76.3%的患者能較好維持左心功能。故認(rèn)為多巴酚丁胺可以作為此類患者支持左心功能的一線用藥。但本組有23.7%的患者在多巴酚丁胺用量達(dá)最大劑量后左心收縮力仍差，但通過及時(shí)換用腎上腺素和進(jìn)一步聯(lián)合應(yīng)用米力農(nóng)后左心收縮力得到明顯改善。故說明左心功能的支持應(yīng)及時(shí)、并密切觀察其對(duì)心血管活性藥物的反應(yīng)，反應(yīng)不佳應(yīng)及時(shí)更換藥物或聯(lián)合用藥，確認(rèn)心功能有好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后方能逐步緩慢結(jié)束CPB。除了合理應(yīng)用心血管活性藥物外，適當(dāng)補(bǔ)充血制品維持滿意的前后負(fù)荷及尿量、及時(shí)糾正電解質(zhì)及酸堿平衡尤其是維持正常血鉀水平在（4.5～5.0）mmol/L并及時(shí)補(bǔ)充鎂離子等措施對(duì)巨大左心室患者左心功能的支持也尤為重要。