腹腔鏡與開腹手術治療膽總管結石的療效及安全性研究

嚴建剛，耿 荻，周詞平，李俊杰

（云南省陸良縣中醫院，云南 陸良 655600）

膽總管結石是外科的常見病、多發病。據統計，在西方國家，膽結石的發病率約為10%～40%，且主要為膽囊結石；而在東方國家，其發病率相對較少，約為2%～6%，主要為膽總管結石[1]。膽總管結石傳統的治療方法有溶石、排石、開腹膽總管取石等。1974年，德國的Classen[2]及日本的Kawa[3]分別報道了內鏡下乳頭括約肌切開取石術和膽總管切開取石術。1991年Jacobs 等報道了腹腔鏡膽總管切開取石術這一手術方式。隨著內鏡和腹腔鏡技術的日趨成熟，微創治療膽總管結石的理念逐漸被外科醫生所接受。我科自2007年開展腹腔鏡膽囊切除術，2011年開展腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石，現就采用腹腔鏡輔助下治療膽囊結石合并膽總管結石，探討治療效果及安全性。

資料與方法一、一般資料 收集我院2011年3月～2018年4月膽囊結石合并膽總管結石患者62 例。常規開腹組30 例，男12 例，女18 例，年齡34～72（50.5±10.1） 歲。均有右上腹疼痛史，有黃疸史者8 例，慢性支氣管炎、肺氣腫2例，高血壓4 例，糖尿病1 例，既往上腹部手術史2 例。腹腔鏡組32 例，男12 例，女20 例，年齡24～69（46.2±11.6） 歲。有右上腹疼痛合并黃疸病史9 例，慢性支氣管炎、肺氣腫1 例，高血壓4 例，糖尿病2 例，既往上腹部手術史1 例。兩組性別、年齡、并發癥比較差異無統計學意義。所有患者均有反復發作的上腹痛、消化不良癥狀。術前經彩超、磁共振胰膽管造影或CT 檢查，提示膽囊結石合并膽總管結石或肝總管結石，全部病例均經手術證實。

二、手術方法 開腹組采用全身麻醉，取右肋緣下斜切口或右上腹經腹直肌縱行切口，長7～21cm。進腹后探查膽囊、膽管及結石情況，確定后解剖、分離膽囊三角，游離膽囊動脈及膽囊管。切斷結扎膽囊動脈，于距膽總管0.5cm 處結扎、切斷膽囊管。將膽囊自膽囊床剝離，膽囊床徹底止血。顯露、縱行切開膽總管前壁1.5～2.0cm，用石鉗取出所見膽總管結石，若取石鉗取石困難可在纖維膽道鏡（Pentax） 下用取石網籃取石，取凈結石后生理鹽水反復沖洗膽總管，膽道探子或膽道鏡探查確定膽總管、左右肝管無殘余結石，膽總管末端通暢后留置T 管，縫合膽總管切口，常規Winslow 孔附近放置引流管，腹腔引流管一般在術后2～3d 拔除。術后14～21d 行T 管造影，證實膽管無殘余結石后，于術后4 周拔除T 管。如膽總管內有殘余結石，術后6 周經T 管竇道膽道鏡取石。本組病例均行膽總管T 管引流術。

腹腔鏡組均采用全身麻醉，取患者頭高20°～30°，左傾220°體位。臍上緣作10mm 切口，將腹壁提起，插入發氣腹針，確認進入腹腔后充入CO2氣體造氣腹，待腹內壓力達到1.87kPa 后拔出氣腹針。常規四孔法操作，首先臍部氣腹針處用布巾鉗將腹壁提起，用10mm 套管針穿刺，置入30°腹腔鏡，在腹腔鏡監視下于劍突下約2cm 偏右、右鎖骨中線肋緣下2cm 右腋前線下2cm 處分別插入10mm、5mm、5mm 套管，分別置入電凝鉤、抓鉗，分出膽囊管和膽囊動脈，確認膽囊管與膽總管、肝總管三者之間關系后，在距膽總管0.5cm 處用可吸收夾夾閉膽囊管并切斷，確認膽囊動脈后夾閉并切斷，仔細剝離膽囊床，電凝止血，取出膽囊送檢。腹腔鏡下常用的膽總管探查方式主要有兩種：經膽囊管途徑膽總管取石[4]和膽總管切開取石[5]。本組中23 例經膽總管切開取石，暴露膽囊三角，探查膽總管，先穿刺膽總管抽出膽汁確認用電鉤縱行切開第一段膽總管前壁，切口癥定般為1.0～1.5cm，纖維膽道鏡送入膽總管內，探查提肝內外膽道，用內鏡取石網籃取出膽總管內結石及二級肝管內結石，留置T 管。鏡下用4-0 無損傷可吸收縫線縫合膽總管前壁，常規進行注水試驗檢查膽總管縫合處有無滲漏。T 管長臂自右肋緣下鎖骨中線穿刺孔引出，腹腔內均留置引流管于Winslow 氏孔，腹腔引流管一般在術后2～7d 拔除。術后14～21d 行T 管造影，若膽管內無殘余結石，術后6～8 周拔除T 管；如膽管內有殘余結石，術后經T 管竇道膽道鏡取石[5]。

三、觀察指標 觀察開腹組與腹腔鏡組的切口大小、手術時間、術后通氣時間、術后并發癥發生率、術后住院時間、住院總時間、住院費用。

四、統計學處理 采用SPSS1.5 統計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，住院費用比較采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

結果1、手術切口大小比較開腹組及腹腔鏡組切口大小分別為（14.2±6.5）cm、（3.0±2.8）cm，二者計較異有締計學音義（P＜005）。

2、術后并發癥發生率比較開腹組30 例術后并發切口感染3 例，術后并發癥發生率為10.0%；腹腔鏡組術后并發膽漏2 例，術后并發癥發生率為6.25%，2 者比較差異有統汁學意義（P＜0.05）。

3、2 組手術時間、術后通氣時間、術后住院時間、住院總時間、住院費用比較2 組術后通氣時間、術后住院時間、住院總時間比較差異有統計學意義（P＜0.05），手術時間、住院費用比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

4、隨訪結果 開腹組30 例獲得隨訪；腹腔鏡組32 例獲得隨訪。2 組患者均隨訪6～12月，隨訪期內均未發現膽漏、膽管狹窄、殘留結石的患者。

討論微創外科已不單純是注意傷口的愈合及功能的恢復，更強調對人體組織干擾的生理微創化，還要注意特定情況下對心理打擊的微創化。與傳統開總管腹膽道探查手術相比，腹腔鏡膽道探查術的切口長度是分開的3 個Toar 口的總和，最大的弧形切口隱藏在肚臍緣處，愈合后幾乎可達到無瘢痕的效果，從而避免了切口瘢痕所造成的心理創傷。腹腔鏡組術后無1 例切口感染發生，2 例發生膽漏，術后并發癥發生率明顯＜開腹組。腹腔鏡組切口小、術后并發癥少，體現了微創外科的優越性。本研究結果表明，腹腔鏡組患者術后住院時間、術后通氣時間明顯＜開腹組，并發癥發生率也明顯＜開腹組，因此腔鏡膽總管切開取石術安全可靠，療效確切。另外2 組患者的住院總費用無明顯差異。同時腹腔鏡手術住院時間短，加決了床位的周轉率和使用率，有效地提高了衛生資源的利用率。LC 已成為治療膽囊結石等膽囊良性疾患的金標準。然而有的膽囊結患者合并有膽管結石。腹腔鏡膽總管切開取石術，這是繼LC 之后，腹腔鏡外科發展史上的又一次飛躍，隨著腹腔鏡手術的發展與不斷成熟，專業醫師操作水平的提高許多學者預言腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）將取代開腹膽道探查術（OCHTD），成為治療膽總管結石常用的手段，LCBDE 將成為治療膽總管結石的常規術式。