加速康復外科在云南省的現狀與期望

包維民 綜述 嵇 武 審校

（1．云南省第一人民醫院 普外科/云南省腸內腸外營養研究中心，云南 昆明 650032；2．東部戰區總醫院 普通外科）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS） 是根據循證醫學證據采取的一系列圍手術期優化措施，以阻斷或減輕機體的應激反應，促進患者術后達到加速康復的目的。1997年“加速康復外科”之父——丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet 教授為改善圍手術期患者康復最早提出的一個包括各級醫務工作者的集束化程序（multimodal interventions）[1]，2001年改為快速康復外科（fast track surgery，FTS）[2]，2005年進一步發展為加速康 復 外 科 （Enhanced Recovery after Surgery，ERAS）[3]。ERAS 的核心是通過減少手術應激，促使病人盡快回復正常工作，所有的工作均圍繞這個核心展開，以加強患者病理生理及心理康復為目的醫療程序。ERAS 與微創外科，移植外科，外科重癥監護技術一樣，是集成創新，也是當今外科技術的革命性技術，是適應當今外科患者對手術舒適性，安全性，經濟性，時間性的要求應運而生，是外科技術的發展方向。

目前，2010年最早成立于歐洲的ERAS 學會制定的指南共涉及7 個學科（⑴婦科腫瘤手術[4]，⑵胃腸外科手術，⑶膀胱癌手術，⑷胰十二指腸手術，⑸肝臟手術，⑹頭部和頸部癌癥手術[5]，⑺乳房重建術[6]）。其中胃腸手術又分為5 個亞類：⑴病理生理[7]與麻醉[8]，⑵胃切除術，⑶結腸手術，⑷減肥手術，⑸直腸/盆腔手術。） 的指南。

我國于2015年在南京成立了第一屆中國加速康復外科協作組，并以中華醫學會腸外腸內營養學會加速康復外科協作組的名義制訂了第1 個關于ERAS 的中國專家共識：結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015 版）[9]。此后，肝膽外，骨外，胸外等學科相繼發表了相關指南或共識，隨著ERAS 事業在我國獲得了政府管理部門的重視，掀起了ERAS 實踐和運用的高潮，最新的一部是中華醫學會外科學分會和麻醉學分會共同發布的：加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）[10]。加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版） 是目前我國最全面最細致的指南，具體涉及四種手術的圍手術期管理：肝膽外科手術、胰十二指腸切除術、胃手術、結直腸手術，相對于以往的指南，有兩個特點：1．更新了一些理念，操作性更強，更加細致，如：肝臟手術中實施控制性中心靜脈壓，胰十二指腸切除術目標為導向的液體治療理念，胃腹腔鏡手術建議采用深度肌松。2．術前管理強勢進入視野，如：共性問題（呼吸及術前營養等），專科問題（肝膽外科術前減黃的作用等問題）。

一、云南省ERAS 工作現狀

我省開展加速康復外科工作始于2009年，僅比國內較早開展此項工作的南京軍區南京總醫院黎介壽團隊晚2年[11]，較早公開文獻見金輝在《中國實用外科雜志》發表的：快速康復外科在大動脈腔內修復術中的應用研究[12]，畢品端在《云南醫藥》發表的：快速康復在結直腸癌手術的應用[13]。結合中國生物醫學文獻服務系統檢索，截止2018年10月已發表相關文獻77 篇，涉及胃腸、肝膽、胰腺、血管外、骨外、胸外、腹壁外科等領域，結合作者近年來參加的各種會議討論，我省的ERAS 主要有幾個特點。

1．從地區來看，經過近10年不懈努力，雖然作為一個邊疆省份，除了省會城市昆明外，還有曲靖、楚雄、大理、開遠、陸良、怒江、德宏等州市積極參與，從三甲醫院到縣級醫院，已經形成以點帶面的趨勢。雖然ERAS 工作已經開展到鄉鎮衛生院，但從我省擁有8 個市、8 個少數民族自治州的范圍來看，從我國今后衛生政策“小病不出鄉鎮，大病不出縣城”，大部分手術可能要在縣級基層醫院完成。加快ERAS 技術在云南省的普及仍然是重中之重。

2．在專業范疇，以結直腸手術為起點，逐漸向胃癌手術、肝切除、胰腺切除、泌尿手術、食管癌手術、腹壁外科、婦產科手術方向延伸。作為最成熟的胃腸外科，時間最長，運用最廣，省內三甲醫院均有各自經驗。肝膽外科手術各家醫院也根據各自特點制定相應方案。肺癌手術也有報道，胰腺切除、食管癌、關節手術難度高，應用較少，正總結經驗。腹壁外科手術如常見的腹股溝疝，一般列入日間手術48h 出院，但以ERAS的原則來看，日間手術應用的技術屬于ERAS 大范疇中的一塊。值得注意的是單純腫瘤手術如簡單的婦科腫瘤、膀胱腫瘤切除等，如果術前一般情況好，術后并發癥少，也可列入ERAS 范疇。

3．應用人員，已經從單純的臨床醫師，逐漸得到護士，麻醉醫師，醫院管理人員，衛生主管行政部門的重視。但從全省范圍來看，多為外科臨床醫師根據工作性質自發管理，更談不上實施標準。

對ERAS 患者圍手術期及出院管理是一個連續過程，但正如地區發展不平衡一樣，目前對ERAS 的應用也處于不同階段，較好的科室，受院方重視，已經形成門診，入院，圍手術期，出院管理全套流程，針對患者及家屬不同的階段，有相應的制度及人員配備，并且在不斷的改進中。但大多數科室僅僅能夠實施其中某些要點，如術前2h 前不禁水，術后針對性鎮痛，早期腸內營養等，缺乏ERAS 對減少手術應激這一核心觀點的整體認識。對人員的教育也如此，為做好ERAS工作，主管醫師作為核心環節，須與接診醫師，麻醉醫師，康復醫師，管床護士形成一體，僅有管床醫師的努力并不能完全發揮ERAS 的優勢。

二、我省ERAS 工作常見的認識誤區

1．ERAS 是減少患者住院時間，提早出院：ERAS 核心目的是通過改善應激加強康復來提高患者的體驗，減少不適感，而不能用單純的減少住院時間，降低住院費用來衡量，雖然減少術后疼痛，加快胃腸功能恢復，早期下床活動，從生理到心理使患者盡早回歸正常工作生活的ERAS 程序必然減少術后在院時間，但以減少住院時間為宣教重點，會使部分患者產生被提早出院的感覺，在目前的環境下反而不妥，在調查中我們還發現部分管理部門認為本院患者較少，實施了ERAS后，住院時間縮短，對醫院不利，事實上當今信息時代，總有你的競爭對手采用新技術、新方法。只有不斷改進患者體驗，在提高醫院外科臨床技術水平的同時吸引更多的患者來醫院，真正提高醫療質量，間接提高有限醫療費用的利用率，做到患者舒心，醫院滿意，政府放心的多贏局面。

2．ERAS 與微創外科共同使用，開腹手術不能實施ERAS：從ERAS 的歷史發展可以發現，ERAS 最先出現于1997年丹麥結直腸外科，當時手術方式還是以開腹為主，微創腹腔鏡外科大規模應用于結直腸手術是近10年來才出現的，2017被NCCN（National Comprehensive Cancer Network，美國國立綜合癌癥網絡） 正式寫入指南，實踐中，開腹手術不但能實施ERAS，而且由于全面鎮痛的實施，效果相對于未實施的患者更加明顯。隨著外科解剖技術及對腫瘤轉移的認識，相對無血的結腸癌全結腸系膜切除術（complete mesocolic excision ，CME） 及直腸癌全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME） 概念的提出及實施，出血更少，手術更精準，結合ERAS 程序，目前結直腸手術一周內出院已經不少。

3．沒有經驗，不敢實施ERAS：從指南來看雖然ERAS 包含了很多顛覆性的理念，例如術前無需腸道準備，無需放胃管，無需放引流管，術后無需禁飲等。但指南畢竟不是教科書，和手術操作一樣，需要跟自己的經驗相結合，采用可靠的措施，初期開展的單位，可以先開展其中一些公認的或是風險較小的項目，如術前營養評估，改善后再手術；術前2h 之前給含碳水化合物的透明液體補充能量；術中注意保溫，手術結束前局部鎮痛；術后持續鎮痛，早期下床等。這些方法安全有效，等時機成熟再采取進一步措施。更有價值的方法是派出相關人員向ERAS 開展較好的單位學習，畢竟醫學是一門需要大量實踐的經驗科學，包含很多技巧。而且僅僅是無需腸道準備這一項實際上也有爭議，我國學者王磊等[14]結合美國結直腸外科專家Kiran 教授及其團隊的報道：2012年以來美國外科學會結直腸切除術8 442 例聯合機械性腸道準備和口服抗生素可顯著降低結直腸手術后手術部位感染、吻合口瘺及腸梗阻的發生，提出腹腔鏡結直腸手術需要常規腸道準備。

4．病人不理想：隨著我國老齡化的進程及社區基本醫療的完善，二甲規模以上醫院的老年病人，多并發癥病人，危重病人也越來越多，這一部分病人能不能實施ERAS，ERAS 本身是集成創新技術，每個要點都有其優勢，例如對于老年腫瘤病人往往伴有術前營養不良，此時，術前營養風險評估，采取相應的措施，營養治療先行對術后的恢復就至關重要。而多并發癥如長期吸煙合并肺心病的病人，術后預防性鎮痛對促進患者咳痰及自主呼吸功能恢復，早期下床促進肺復張，對恢復肺功能防治術后墜積性肺炎極其有利。因此根據個人特點，個性化的使用ERAS 技術對患者有益。

三、小結及展望

（一） 根據我省實際情況，首先要抓好自身建設，從自己開始做，從現在開始做。

目前我省外科同仁基本上已經普及了加速康復外科的理念，但停留在觀念并不能給患者帶來益處，根據我們從南京軍區總院普外科學習的經驗結合我院的實際情況，我們主要做了以下工作：1．首診醫師根據患者體質指數及營養風險評估篩選能夠進入ERAS 組的患者，對于不能入組患者需要做改善患者營養狀況的預康復處理。2．根據專業特點從入院開始制定了胃腸外科患者應知應會手冊，由專人向患者及家屬解釋術前，術后及出院要點。首先從心理上樹立患者應對手術的信心，這對減少患者由于術后切口疼痛引起的不敢下床活動具有重要意義，心理應激同樣是住院患者應激性損害的重要組成部分。3．根據患者是否有心血管病、糖尿病等慢性病制定相應的術前術后目標導向的能量及液體治療方案。4．與麻醉科協同制定相應的術中補液及術后鎮痛方案。5．術后在保證密切監護的同時，盡量減輕對病人睡眠的干擾。6．手術方案以安全和最小損傷最大收益為原則。7．加強ERAS 患者的出院管理，每日一查，有問必答，及時處理，對保障患者的安全同樣重要。

加快ERAS 技術在云南省的普及，建立規范化的ERAS 技術示范體系非常重要。

ERAS 給患者提供了與以往完全不同的手術體驗，集成技術涉及多個方面，目前尚無統一實施標準，對其認識參差不齊，其效果有差別，為有效的推廣其實施，先在其各時期先采用一些成熟標準或技術，例如術前評估有利于保證術后安全恢復，但使用標準各地區不同，效果也不同。根據術前補充能量及水分相當于安全的預灌注，對于保障足夠的血容量，適宜的麻醉深度，避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，減輕組織水腫很重要。但各地區發展不平衡，預灌注液體的質和量各地方也不同，方法也是五花八門，在充分調查研究的基礎上建立規范化的ERAS技術示范體系更顯重要。

對于一項新技術的開展，特別是醫學技術，患者的康復無疑的最好的評判標準。做好患者示范工作，除了做好入院教育，可以將恢復良好的患者與術前患者共住一個房間，同伴教育很重要。同時家屬對患者有很大的影響，家屬的關懷及身體力行的攙扶，無論是對患者早日回家信心恢復及早日下床活動非常重要。對醫務工作者的示范工作，包括橫向示范和縱向示范。

橫向示范應使大家認識到這是一個集成創新，醫生，護士，麻醉醫師，康復醫師每個環節，每個人都很關鍵，主管醫生除了全面掌握患者的各種情況，做好各種手術方案外，還應該協調與同事的工作。

縱向示范是也包括兩個方面，向醫院管理部門演示相關成果，有助于項目的推廣。在當今全民醫保時代，加強與醫院管理人員，衛生主管行政部門的溝通無疑對推進相關工作有益。向兄弟醫院示范，也有利于推廣相關成果，但要注意根據各醫院的具體技術情況有針對性的提供措施。

（二） 加強組織建設，建立囊括醫務工作者，相關企業在內的合作團體，共進共贏，加強省內協調，是保障我省ERAS 事業發展的必要條件。

云南省醫師協會普外科醫師分會2017年成立加速康復外科學組，這是ERAS 技術本身的要求，ERAS 作為當今外科最革命的臨域，是需要門診、手術科室、麻醉、營養、心理、康復等學科積極參與的技術，包含各學科的最新成果，最新理念，是典型的大眾參與，集成創新，但眾多的參與學科，多階段，多個實施要點也造成了一線醫生難于取舍，實施混亂；更重要的是當發生問題時，完善的組織避免以單個個體面對舊理念，有利于新技術公平的評價。從另一方面，組織的建立對個體產生的新觀點，新方法也可以內部討論，博采眾家之長，實施相對容易，避免難于服眾，不能推廣。

建立健全的ERAS 學習推廣組織是時代的需要，ERAS 技術已經成為共識，除醫療系統最基本的臨床主管醫生、護士、患者及家屬外，相關麻醉醫生，營養科醫生，康復醫生，醫院主管部門、衛生行政部門，社區醫療服務機構，包括康復器械，制藥等上下游相關企業都愿意積極投身其中，并且組織多次ERAS 學習活動。迫切需要成立相關組織，協調好彼此之間的關系，合作共贏才能發展。

建立健全的ERAS 組織對患者，對個人，對集體，對國家有益，在調查中我們也發現，省內地區很多醫生都基于興趣組成了自發的學習小組，部分醫院由于管理者重視還在院內成立ERAS 學習實踐小組，相關組織的建立必然有利于提高學習實踐效果，同時在與衛生管理部門如醫保部門溝通時，對實施好的單位給予優惠，或是在出現問題時，如短期內二次入院等情況時，出臺相應的政策，組織溝通顯然強于個體行為。