原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎1例臨床報(bào)告

柯紹發(fā)，馬傳花，王 鳳，甘梅富

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(primary angiitis of the central nervous system，PACNS)是發(fā)病原因不清、臨床表現(xiàn)復(fù)雜的非特異性疾病，曾被稱(chēng)為孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、肉芽腫性血管炎等。平均發(fā)病年齡在40多歲(3～74歲)，男女均可累及，男性略多。主要起病方式為急性，但也有亞急性起病。約半數(shù)以上的人有頭痛、精神癥狀等腦部彌漫性損害。一般沒(méi)有發(fā)熱和累及全身臟器損害的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，因此容易造成誤診和漏診。PACNS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為腦活檢，早診斷和早治療對(duì)該疾病非常關(guān)鍵。本院收治并隨訪了一例經(jīng)臨床和病理檢查證實(shí)的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女性，56歲，既往體健。初次就診因“反應(yīng)遲鈍伴記憶力減退2 w”來(lái)院，表現(xiàn)為進(jìn)行性反應(yīng)遲鈍、近記憶力減退，伴有頭痛。入院查體：神志清，記憶力、計(jì)算力減退，余無(wú)明顯陽(yáng)性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。頭部CT(見(jiàn)圖1A)檢查提示右側(cè)額葉片狀稍低密度影。主動(dòng)脈弓上血管CTA(見(jiàn)圖1B)：右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支及右側(cè)大腦前動(dòng)脈細(xì)小，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成伴相應(yīng)管腔中度狹窄，兩側(cè)椎動(dòng)脈不對(duì)稱(chēng)，右側(cè)相對(duì)細(xì)小。頭部MRI(見(jiàn)圖1C)提示右側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)片狀異常信號(hào)，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)局部稍左偏。頭部磁共振增強(qiáng)(見(jiàn)圖1D)提示右側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)片狀異常信號(hào)，不規(guī)則強(qiáng)化。血常規(guī)、生化、抗核抗體、免疫系列無(wú)明確陽(yáng)性提示。腰穿腦脊液檢查未見(jiàn)異常。疾病診斷不明確，動(dòng)員行腦活檢術(shù)，病理結(jié)果(見(jiàn)圖2)提示“腦內(nèi)變性增生腦組織，切片內(nèi)可見(jiàn)多灶軟化灶伴炎性細(xì)胞(以泡沫吞噬細(xì)胞為主)，血管壁周?chē)馨图?xì)胞呈套狀浸潤(rùn)”。

入院后，病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)行走不穩(wěn)、頭痛、惡心、視物模糊等癥狀，右眼外展受限，左上下肢肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)肢體腱反射活躍。予以甲強(qiáng)龍針每日500 mg共5 d沖擊治療，后逐漸減量，及護(hù)胃對(duì)癥等治療，期間患者出現(xiàn)類(lèi)固醇糖尿病，予降糖治療?；颊甙Y狀明顯改善。復(fù)查頭部MR(見(jiàn)圖3A)提示右側(cè)額葉術(shù)后改變，右額葉腦軟化灶，右頂葉片狀異常信號(hào)，病灶范圍較前明顯縮小。出院后繼續(xù)口服甲強(qiáng)龍片及硫唑嘌呤片鞏固治療。

第二次住院是因“反復(fù)肢體抽搐、意識(shí)不清16 h”入院，查體除記憶力、計(jì)算力減退外未見(jiàn)明確陽(yáng)性定位體征，考慮“癥狀性癲癇”，予以丙戊酸鈉抗癲癇，繼續(xù)甲強(qiáng)龍片、硫唑嘌呤片抑制免疫及其他對(duì)癥支持治療。經(jīng)治療患者病情好轉(zhuǎn)，未再發(fā)癲癇。再次復(fù)查頭部MR(見(jiàn)圖3B)提示病灶未增大。

2 討 論

PACNS是一種病因不明的局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥性疾病，以累及腦實(shí)質(zhì)的中小血管和軟腦膜微血管管壁為主，動(dòng)靜脈均可受累，病變主要在腦，故曾被稱(chēng)為原發(fā)性腦血管炎[1]。目前病因及發(fā)病機(jī)制不明。腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下和深部白質(zhì)均可累及，因病灶部位、性質(zhì)及累及血管大小不同，臨床癥狀、體征和輔助檢查具有很高的可變性[2]。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、局灶性神經(jīng)功能缺失和彌漫性腦損害三大癥狀，個(gè)別患者可出現(xiàn)精神癥狀[3]。

腦組織活檢是診斷PACNS的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性達(dá)53%～80%[4]，主要病理表現(xiàn)為皮質(zhì)和軟腦膜血管透壁性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)肉芽腫、淋巴細(xì)胞或急性壞死。由于腦組織活檢有一定風(fēng)險(xiǎn)且受患者較難接受所限而不能作為普查方法。建議在高度懷疑PACNS時(shí)加強(qiáng)動(dòng)員，爭(zhēng)取早期完成腦活檢術(shù)。約一半PACNS患者頭部CT可發(fā)現(xiàn)異常低密度灶；近全部患者可見(jiàn)磁共振異常，表現(xiàn)為單或雙側(cè)的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)及FLAIR高信號(hào)，多累及皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)或深部灰質(zhì)；PACNS病灶的特點(diǎn)是多發(fā)、形態(tài)多樣、新老不一且不符合腦內(nèi)血管分布的點(diǎn)片狀或腦回樣梗死[5]，部分腦白質(zhì)可呈現(xiàn)類(lèi)脫髓鞘樣，少見(jiàn)線(xiàn)粒體腦病或腦炎樣病損，另有部分患者表現(xiàn)為伴水腫的占位樣病灶[6，7]。增強(qiáng)磁共振掃描可見(jiàn)局灶性皮質(zhì)帶狀強(qiáng)化；皮質(zhì)下不規(guī)則條紋狀強(qiáng)化；彌漫性腦實(shí)質(zhì)血管強(qiáng)化等。也有表現(xiàn)為片狀、不規(guī)則及腦回樣強(qiáng)化；還有患者M(jìn)R增強(qiáng)干脆一點(diǎn)沒(méi)有強(qiáng)化；硬腦膜、軟腦脊膜的強(qiáng)化個(gè)體差異大，但若存在強(qiáng)化則支持PACNS診斷；DSA缺乏特異性，且異常率低[8]。我們臨床常見(jiàn)的MRA對(duì)PACNS診斷的特異性和敏感性也低。本例患者存在頭痛、左側(cè)肢體肌力差和認(rèn)知功能檢查，符號(hào)PACNS三大癥狀，頭部CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)額葉片狀稍低密度影。頭部MRI發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)片狀異常信號(hào)，頭部磁共振增強(qiáng)有不規(guī)則強(qiáng)化，因此，早期動(dòng)員完成了腦活檢術(shù)。

A：頭部CT：右側(cè)額葉片狀稍低密度影。 B：主動(dòng)脈弓上血管CTA：右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支及右側(cè)大腦前動(dòng)脈細(xì)小，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成伴相應(yīng)管腔中度狹窄；兩側(cè)椎動(dòng)脈不對(duì)稱(chēng)，右側(cè)相對(duì)細(xì)小。C：頭部MR右側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)片狀異常信號(hào)，表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)及FLAIR高信號(hào)，DWI偏高信號(hào)，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)局部稍左偏。D：頭部磁共振增強(qiáng)檢查右側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)片狀異常信號(hào)，皮質(zhì)下存在不規(guī)則條紋狀強(qiáng)化，腦實(shí)質(zhì)血管點(diǎn)片狀、不規(guī)則強(qiáng)化；腦膜可見(jiàn)強(qiáng)化

圖1 治療前影像學(xué)檢查

鏡下：腦組織間可見(jiàn)多灶軟化灶，泡沫細(xì)胞聚集，少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，小血管增生，血管壁周?chē)馨图?xì)胞呈套狀浸潤(rùn)，部分血管壁可見(jiàn)淀粉樣變。A：腦組織間可見(jiàn)多灶軟化灶，泡沫細(xì)胞聚集，少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。B：腦組織間可見(jiàn)多灶軟化灶，泡沫細(xì)胞聚集，附近膠質(zhì)細(xì)胞瘤樣增生；C：血管壁周?chē)馨图?xì)胞呈套狀浸潤(rùn)。D：特殊染色：網(wǎng)染(未見(jiàn)增多)。所有圖片均10×10倍

圖2 病理學(xué)檢查

A：頭部MR右側(cè)額葉術(shù)后改變，右額葉腦軟化灶。右頂葉片狀異常信號(hào)，長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)及FLAIR高信號(hào)。病灶范圍較前明顯縮小。B：頭部MR右側(cè)額葉術(shù)后改變，右額葉腦軟化灶。右頂葉片狀異常信號(hào)，長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)及FLAIR高信號(hào)。病灶范圍同前相仿

圖3 治療后頭部MR復(fù)查

關(guān)于PACNS診斷，Moore[9]建議采取以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭痛及多灶性神經(jīng)功能缺失癥狀持續(xù)時(shí)間至少6 m；(2)腦血管造影結(jié)果提示多個(gè)腦區(qū)域的節(jié)段性動(dòng)脈狹窄；(3)排除全身性炎癥和感染；(4)經(jīng)軟腦膜和腦實(shí)質(zhì)病理活檢證實(shí)為血管炎，除外動(dòng)脈粥樣硬化、腫瘤和感染。因腦組織活檢有創(chuàng)而不易被國(guó)內(nèi)的患者接受，因此國(guó)內(nèi)的專(zhuān)家討論了以臨床及影像為主，不受病理檢查的限制，可提高PACNS的臨床檢出率的專(zhuān)家共識(shí)[4]，具體如下：(1)有僅限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦損害癥狀體征；(2)腦脊液檢查無(wú)異常或僅有輕度非特異性異常；(3)符合上述血管炎性改變的MRI病灶特點(diǎn)及血管成像學(xué)特點(diǎn)；(4)對(duì)免疫抑制劑治療較敏感；(5)經(jīng)持續(xù)3～6 m的病程隨訪，除可有復(fù)發(fā)病變外，未發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)性血管炎改變的疾病，可排除系統(tǒng)性、感染性血管炎；(6)經(jīng)病理檢查有符合PACNS的證據(jù)。符合上述(1)～(4)及(6)條者為確診；符合(1)～(5)條為臨床確診；符合(1)～(4)條為可能。根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，本患者為確診的PACNS病例，起病及疾病的發(fā)展及診療過(guò)程具有很好的特征性。

目前推薦的治療方案首選糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑[10]。病情危重的患者建議甲潑尼龍針沖擊治療3～7 d，然后改口服潑尼松片，4 w左右逐漸減量，并聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤口服治療。病情較輕的患者建議先口服糖皮質(zhì)激素片，觀察激素療效，必要時(shí)聯(lián)用免疫抑制劑。若出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療不耐受或不敏感，則考慮加用嗎替麥考酚酯。本例患者糖皮質(zhì)激素治療效果較好，后減量口服并聯(lián)合硫唑嘌呤治療鞏固療效，目前隨訪2 y余未見(jiàn)明顯進(jìn)展。

綜上所述，PACNS是一種少見(jiàn)的僅累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，臨床表現(xiàn)多樣，輔助檢查均缺乏特異性改變，病變腦實(shí)質(zhì)或病變腦膜組織活檢是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)合專(zhuān)家共識(shí)，及時(shí)動(dòng)員患者進(jìn)行腦活檢術(shù)以期早期明確診斷，并給予合適的糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療可使PACNS患者有良好獲益。