中藥熏洗配合康復運動護理對2型糖尿病周圍神經病變的臨床價值分析

黃雅芳，王丹丹，張春梅

周圍神經病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是2型糖尿病患者中最常見的并發癥之一，也是引起2型糖尿病患者足部潰瘍、截肢的常見原因。由于DPN的發病機制尚不清楚，目前西藥尚不能對其充分治療這種情況[1]。在慢性病及其相關并發癥的治療上，中醫與比西醫相比有著相當大的優勢。以往的研究表明，中藥熏洗通過刺激血管和神經促進局部血液和淋巴液循環，有助于改善2型糖尿病患者的DPN癥狀[2]。此外，有證據表明，長期規律康復運動訓練可能會延遲DPN的發??；即使是輕度的康復運動訓練，也可以成為預防DPN自然發病史的有效治療方法[3]。然而，目前關于二者結合治療對DPN患者有益的數據尚不確定。因此，本研究旨在通過單盲平行組隨機對照試驗評估中藥熏洗結合康復運動訓練對2型糖尿病伴DPN患者的腓腸感覺神經和腓總運動神經傳導速度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月～2018年12月在本院接受治療的87例伴有DPN的2型糖尿病患者作為研究對象。通過計算機生成隨機數表將患者隨機分為實驗組(中藥熏洗+康復運動訓練+標準治療，n=40)和對照組(標準治療，n=47)。(1)納入標準：患有臨床神經病變，即密歇根糖尿病神經病評分(Michigan Diabetic Neuropathy Score，MDNS)的最低分為7分[4]。(2)排除標準：維生素B12缺乏者；年齡>70周歲；MDNS評分≥30分；合并足部潰瘍、低血壓、視力障礙或眼部手術、外周動脈疾病，急性坐骨神經痛等疾病者；足部截肢者；存在認知障礙，或已知的心臟風險；采用其他DPN治療方案；入組前3 m內有其他手術治療史。這項回顧性單中心研究經本院倫理委員會批準，并獲得了研究對象的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組治療方法 研究開始時，對患者進行足部護理和飲食教育。然之后，在每個月的第2 w通過電話提醒他們保持有關的足部護理和飲食習慣，直到最后的評估?；颊咴诘? w和第8 w接受了主治醫師的醫療評估。在研究期結束后，要求組內所有患者接受中藥熏洗結合康復運動訓練。

1.2.2 實驗組治療方法 實驗組在對照組基礎上采用中藥熏洗聯合康復運動護理：(1)中藥熏洗。自制符合2型糖尿病合并DPN患者使用的舒筋活血熏洗方，具體成份有：紅花9 g、當歸15 g、艾葉18 g、路路通18 g、伸筋草30 g、川楝子10 g、丹參30 g，桑枝30 g，刺五加30 g，透骨草30 g，土茯苓20 g，鱉甲24 g，甘草6 g。煎煮上述配方，然后將200 mL藥液和600 mL水加入XJZE-1中草藥自動熏洗裝置(湖州三洲電子科學儀器廠生產)，對足部區域進行熏洗。熏洗每隔一天進行一次，每次30 min，15次一個療程。治療1個療程后觀察療效。

(2)康復運動護理：遵循美國心臟協會(AHA)提出的受監督康復運動推薦指南。根據英國國家健康與臨床卓越研究所(NICE)的指導方針，通過醫院制定的海報進行教育，以預防和管理2型糖尿病患者的足部問題?；颊哂蔂I養師指導糖尿病飲食，并由醫生進行標準醫療檢查。用Karvonen公式計算運動強度靶心率，即：靶心率=[(最大心率-靜息心率)×強度]+靜息心率。運動訓練在40%～60%的心率恢復范圍內進行，并在運動前、運動中和運動后采用主觀感覺運動負荷評分(訓練范圍從6到20)作為輔助指標。主觀感覺運動負荷評分在12～13分對應40%～60%的心率恢復。每次運動的方式為中等強度跑步機運動，頻率為1 w 3～6 d，每周最多鍛煉360 min，至少累積150 min，完成3 d的運動訓練，間隔不超過連續2 d。采用主觀感覺運動負荷評分監測患者的運動強度。在運動開始時，要求患者以40%的心率強度進行運動，且主觀感覺運動負荷評分達到“有點吃力”的程度。在隨后的幾周內，隨著患者對運動計劃的適應，要求患者以60%的心率強度進行運動，且主觀感覺運動負荷評分要達到“有點困難”的程度。在運動期間，特別考慮了足部護理，并采取了措施防止在訓練期間和之后出現低血糖。

1.3 觀察指標 由研究者在基線和第8 w進行電生理評估和MDNS測量。(1)電生理評估。根據文獻方法[5]進行腓腸感覺神經和腓總運動神經傳導研究。神經傳導速度(Nerve conduction velocit，NCV)應用肌電圖與誘發電位系統(德國SIGMA NEUROWERK)進行測量，腓總運動神經測量時電極接收點置于趾短伸肌上方。在腓骨頭部下方刺激神經(強度：100 mA，頻率：20 Hz～3 kHz，掃描速度：5 ms/div，增益：5 mV)，以獲得最大刺激。對于腓腸感覺神經，主動電極的接收點位于腓骨遠端外踝后下方。在腿的后部三分之一的中線稍微側向(10～14 cm)刺激(強度：15～25 mA，頻率：20 Hz～2 kHz，掃描速度：1 ms/div，增益：20 kv/分度)。(2)MDNS評分。MDNS量表是由Feldman等開發的臨床神經檢查量表[4]，在常規臨床實踐中易于進行DPN分期。MDNS量表評分范圍從0到46分(0～6分，正常；7～12分，輕度；13～29分，中度；30～46分，重度)。 在MDNS中，分別使用128 Hz音叉、針腳和10 g燈絲評估振動、疼痛和輕觸。

2 結 果

2.1 兩組基線特征比較 本研究共對87例DPN患者進行了評估。隨機分組后，對照組47例，實驗組40例。對照組有30例男性(63.8%)和17例女性(36.2%)，實驗組有23例男性(57.5%)和17例女性(42.5%)。對照組平均年齡(59.45±1.16)歲，實驗組平均年齡(55.40±1.24)歲。對照組個體間共病分布如下：高血壓20例，缺血性心臟病2例，高血壓合并缺血性心臟病1例。實驗組高血壓17例，缺血性心臟病1例，高血壓合并缺血性心臟病2例。兩組在性別、年齡、共病及糖尿病、吸煙和酗酒的持續時間、口服降糖藥和使用胰島素的持續時間均無顯著差異(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組研究期間人體測量學變化比較 兩組在8 w的研究期間體重指數(BMI)、腰圍、臀圍、腰圍-臀圍比(WHR)和空腹血糖無顯著變化(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組研究期間MDNS變化比較 實驗組基線時有46.2%的輕度神經病變患者和53.8%的中度神經病變患者；治療8 w后，輕度神經病變患者占25.6%，中度神經病變患者占12.8%，無神經病變患者占35.9%。對照組基線時有37.5%的輕度神經病變患者和62.5%的中度神經病變患者；治療8 w后，輕度神經病變患者占22.9%，中度神經病變患者占50%，無神經病變患者僅占2.1%。對照組和實驗組的MDNS基線得分分別為(13.55±1.75)分和(12.57±1.74)分；治療8 w后，對照組和實驗組的平均分分別為(14.57±1.50)分和(7.03±1.86)分，兩組治療期間MDNS總分變化有顯著差異(F=54.042，P<0.001)。

2.4 兩組研究期間腓總運動神經和腓腸感覺神經神經傳導參數變化比較 腓總神經和腓腸神經變量的平均得分見表3、4。在治療期間，兩組腓總運動神經遠端傳導速度和腓腸感覺神經傳導速度的變化存在顯著差異(P<0.05)，而延遲、持續時間和振幅的差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組基線特征比較

表2 兩組研究期間人體測量學變化比較

表3 兩組基線和第8 w腓總運動神經傳導參數的變化

表4 兩組基線和第8 w腓腸感覺神經傳導參數的變化

3 討 論

研究指出，2型糖尿病患者伴發DPN的概率非常高，且若患者的血糖控制不佳，DPN會產生一種復雜的機制，導致手腳反應遲鈍[6]。雖然許多藥物療法可用于DPN的治療，但它們在治療中的作用仍不確定。隨著研究的不斷深入，運動療法已被證實能顯著改善DPN患者的血糖、胰島素敏感性、神經傳導功能、身體活動水平及生活質量[7]。此外，近年來越來越多研究證實中藥熏洗在對控制DPN中起有著良好的治療作用，如劉文俊等[8]報道，中藥通絡湯能較好地改善DPN患者臨床癥狀以及運動、自主神經功能，臨床療效優于單純西藥對照組。同樣，白清等[9]報道中藥熏洗治療DPN效果顯著，能有效改善患者臨床證候和神經傳導速度。本研究考察了中藥熏洗聯合康復運動對DPN患者的護理效果，結果顯示，實驗組在治療8周后無神經病變的患者人數顯著高于對照組，并且MDNS總分顯著降低，表明二者聯合應用有助于改善患者的神經癥狀。

糖尿病屬于中醫學中的“消渴”范疇，對應的神經并發癥分為“痹生”、“血痹”，DPN以疼痛、麻木、瘀滯、頑固為特征，固稱為“消渴-痹生”[10]。因此，治療策略是放松肌腱，疏通經絡，循環血液，消除瘀血。本研究采用的中藥配方中當歸補血、通經、通血、止痛；艾葉溫經、通血、通經、止痛；伸筋草放松肌腱，疏通經絡，循環血液，止痛；紅花、丹參，循環血液，疏通經絡，祛瘀止痛；桑枝、刺五加、路路通、丹參祛風疏通經絡；川楝子通氣止痛；透骨草活血化瘀，疏通經絡；土茯苓能消腫；鱉甲能軟化血管。局部熏蒸可直接在踝關節區循環血液并打開皮紋，使受感染層獲得藥物作用[11]。

康復運動改善DPN癥狀的一個合理機制是調節體內山梨醇水平，由于DPN患者身體對多元醇-山梨醇途徑(厭氧過程)的依賴性增加，導致細胞內山梨醇濃度的增加，對雪旺細胞產生有害影響，這可能引起內神經血流量減少出現神經慢性缺氧?？祻瓦\動引起的適應性可能通過抑制醛糖還原酶促進NADPH(煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氫氧化酯)生成，使更多的NADPH參與NO的合成，進而緩解神經缺氧狀態[12]。此外，高血糖也能促進葡萄糖自氧化、晚期糖基化終產物的形成和蛋白激酶C的活化，從而導致NO的失活，這正是DPN內皮功能障礙的一個重要機制[13]。有證據表明，有氧運動訓練能改善2型糖尿病患者的內皮功能障礙和血管擴張[3]。因此，可以從先前的證據推測，康復運動引起的有氧適應性可能抑制蛋白激酶C的過度產生和并促進內皮源性NO的活化，從而促進DPN患者神經功能的恢復。

目前臨床普遍認為，神經傳導是評估糖尿病合并DPN患者周圍神經功能最為可靠、準確、敏感的方法[14]。研究發現，腓總運動神經傳導速度可以預測足部問題，是預測2型糖尿病新的潰瘍和死亡的可靠指標，腓腸感覺神經對高血糖引起的變化很敏感，并且在糖尿病早期就受到影響[15]。腓腸感覺神經傳導降低不僅增加了周圍神經病變的臨床表現，而且還降低了髓鞘周圍的大軸突數量。本研究發現，對照組在第8周時的腓總運動神經平均傳導速度下降了-0.192 m/s，而實驗組的平均速度增加了3.08 m/s，并且實驗組在第8周時腓腸感覺神經的傳導速度增長了7.729 m/s，明顯高于對照組。結果表明，在藥物治療的基礎上采用中藥熏洗聯合康復運動療法比單獨藥物治療能獲得更大的益處。此外，有研究報告，接受強化胰島素治療(包括多次胰島素注射/天)的患者的體重增加和死亡人數更高。因此，我們認為中藥熏洗聯合康復運動應該是治療2型糖尿病并發癥的基礎，因為中藥熏洗可以改善血液高凝狀態和微循環，而康復運動引起的有氧適應有可能阻止神經病變的發展，并有助于增強血糖的控制。然而，從長期來看，這種神經功能的可持續性仍有待研究。

綜上，本研究觀察到中藥熏洗聯合康復訓練提高了DPN患者腓腸感覺神經和腓總運動神經的傳導速度。因此，二者聯合治療對阻止2型糖尿病DPN的正常進展具有重要作用，提示DPN患者可能受益于此治療方案。