MoCA北京版和MMSE評估老年缺血性腦白質病變患者認知障礙的分析

李 見，李長青，劉東濤，周立春

缺血性腦白質病變是老年人常見的小血管病變，有調查[1]發現，該病在卒中患者中占67%～98%，約2/3的血管性認知障礙患者存在缺血性腦白質病變。缺血性腦白質病變在顱腦CT表現為白質密度減低，Hu值較正常低5～10 Hu，磁共振表現為T2加權或FLAIR序列顯示側腦室旁或皮質下白質的點狀、斑片狀或融合性高信號，邊緣模糊[2]。該病與年齡、血壓、血脂、糖尿病、同型半胱氨酸、尿酸、頸動脈粥樣硬化斑塊形成等多種危險因素相關[3]。缺血性腦白質病變臨床表現差異性大，可表現為頭暈、步態異常、小便障礙，嚴重時可導致認知功能障礙。簡易精神狀態量表(Mini-Mental State Examination，MMSE量表) 是目前世界上最常用的認知篩查量表，主要對定向、記憶、語言、計算和注意等功能進行簡單評定，耗時10 min以內；MMSE量表用于輕度認知功能障礙篩查的靈敏度比較低，但是對受教育年限(尤其是低教育水平人群) 比較敏感。

蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA量表)是由加拿大學者Nasreddine等在2004年根據臨床經驗并參考MMSE的認知項目制定，已被翻譯成為40余種語言，自2006年引入我國，目前已有11個版本。本課題應用的北京版本由北京解放軍總醫院解恒革翻譯，是國內最早翻譯、驗證并推廣的版本[4]。通過應用MoCA北京版和MMSE量表對北京地區缺血性腦白質病變的老年患者進行篩查，發現缺血性腦白質病變患者的認知功能障礙特點，并對MoCA北京版和MMSE進行分析比較，期望在臨床工作中能夠盡早發現認知功能受損的缺血性腦白質病變患者。

1 對象和方法

1.1 研究對象 缺血性腦白質病變組：184例缺血性腦白質病變患者系2013年1月～2019年10月北京朝陽醫院神經內科門診或住院患者。入組標準：①年齡大于或等于65歲(1954年1月1日之前出生)；②頭部MRI或CT證實存在不同程度的缺血性腦白質病變；③日常生活量表評分沒有身體功能的殘疾(排除偏癱、失語、失明、耳聾等無法完成神經心理學評估的受試者)；

排除標準①存在嚴重的內科系統疾病(肝臟疾病、腎衰竭、心臟病、腫瘤或者其他全身的系統性疾病)；②存在嚴重的神經系統疾病(非腦血管病誘發的腦白質病變、腫瘤，腦卒中、帕金森，腦外傷等)；③患有嚴重的神經心理、精神疾病或24 h內服用影響認知功能的藥物；④存在MRI檢查禁忌，不能完成影像學檢查的患者。

對照組：收集門診或病房體檢健康老年人共92例(男45例，女47例)，年齡65～80歲，既往無神經精神系統疾病史，頭部MRI未見異常，神經系統查體未見異常。

1.2 研究方法 由具備專業知識的神經科醫師對受試者和知情者進行臨床測試，所有患者行MoCA北京版和MMSE量表評估，并行腦MRI評估腦白質病變程度。MMSE包括5個認知領域，共計30道題，每題1分，總計30分；MoCA北京版包括8個認知領域：視覺空間、執行能力、持續注意、集中、工作記憶、短期記憶召回、語言和定向。總分30分，為了糾正教育水平的影響，教育水平≤12 y的受試者MoCA北京版得分加1計為最后總分。缺血性腦白質病變程度評分采用Wahlund等提出的年齡相關白質變化分級量表(Age-related white matter changes rating scale，ARWMCRs)。

2 結 果

2.1 研究對象一般資料比較 實驗組：184例缺血性腦白質病變患者中男性94例，女性90例，年齡65～84歲，平均(72.76±5.89)歲，受教育年限0～15 y，平均(11.17±2.54)y；對照組：92例健康老年人，男45例，女47例，年齡65～81歲，平均(74.06±6.09)歲，受教育年限0～14 y，平均(11.79±2.38)y。兩組研究對象的年齡、性別、教育程度、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等危險因素方面無顯著差異(P>0.05)(見表1)。

2.2 研究對象的評分比較 腦白質病變組MMSE評分、MoCA北京版評分均低于正常對照組，其中，MoCA北京版評分較對照組差別有顯著意義；實驗組MMSE耗時、MoCA北京版耗時均較對照組延長，差異具有統計學意義(見表2)。

2.3 缺血性腦白質病變組與對照組MMSE、MoCA北京版各子項分析比較 腦白質病變組語言能力評分低于健康老年人，差異具有顯著意義；MMSE總分、定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力實驗組低于對照組，但差異不具有統計學意義；其中，語言能力測試類別中，實驗組復數能力、言語理解總分、結構能力低于對照組，差異具有統計學意義；實驗組命名能力、閱讀能力、書寫能力差異較對照組無顯著意義(見表3)。

腦白質病變組MoCA北京版總分、視空間與執行功能總分、抽象總分、延遲回憶總分低于健康老年人對照組，差異具有統計學意義；命名總分、注意力總分、計算力與瞬時記憶力、語言總分、定向總分低于健康老年人，差異無統計學意義(見表4)。

缺血性腦白質病變組患者認知與相關因素的回歸分析采用逐步多元回歸分析法在逐步多元回歸方程中引入性別、年齡、受教育水平、缺血性腦白質病變評分等可能影響患者認知功能的因素，其中缺血性腦白質病變評分、受教育水平、年齡與認知功能評分存在顯著相關性，而性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病無明顯相關性(見表5) 。

表1 兩組基線項目比較

表2 兩組認知功能測試評分比較

表3 腦白質病變組患者與對照組MMSE評分比較

表4 腦白質病變組患者與對照組MoCA評分比較

表5 缺血性腦白質病變組MoCA評分與相關因素的回歸分析

3 討 論

MMSE、MoCA北京版是目前臨床上應用最廣泛的認知功能篩查量表，主要用于各種類型的認知障礙和癡呆的初步篩查，兩種認知評估量表具有各自不同的優缺點。MMSE耗時短，對患者文化程度要求不高，對于中重度癡呆和多個認知域受損的認知障礙篩查比較敏感，但所涵蓋的認知域較少，對單個認知域受損的篩查不敏感。對于受教育程度較高的患者，由于項目過于簡單，容易掩蓋認知功能受損的患者。MoCA北京版量表涵蓋的認知域更全面，分值配比更合理，需要患者具有一定的文化水平和配合能力，可以更準確的反映患者記憶力情況，對單個認知域受損的篩查更敏感，但該量表耗時相對較長，且受教育程度低的患者不能配合完成部分領域測試，對測評結果有一定影響。

缺血性腦白質病變可導致認知功能損害[5，6]，是老年人血管性癡呆的重要原因。該病的發病機制尚不明確，通常累及腦室周圍及深部白質，被認為是血管性癡呆的危險因素和早期癥狀。國內袁俊亮等[7]研究發現，缺血性腦白質病變認知障礙主要導致視空間、執行功能、信息處理速度、延遲記憶、注意力等多方面損害；羅本燕等[8]認為缺血性腦白質病變主要導致執行功能、記憶力、視空間、語言表達能力減退，而注意力、命名、抽象力及定向力無明顯受損。本研究顯示缺血性腦白質病變組MMSE、MoCA北京版總分均低于對照組，證明缺血缺氧使腦白質發生病變，破壞了認知功能結構的完整性[9～11]。兩組受試者MoCA北京版總分均低于MMSE，提示MoCA北京版對認知功能障礙的檢出率高于MMSE，且可以發現MMSE遺漏的認知功能障礙患者。雖然兩組在MMSE總分比較無統計學差異，但缺血性腦白質病變組完成MMSE測試耗時更長，說明在缺血性腦白質病變患者認知功能受損的早期，其信息處理及加工速度減慢。

本研究結果顯示，MMSE在檢測實驗組語言能力方面，復述、言語理解、結構能力低于對照組，MoCA北京版測試實驗組視空間與執行功能、抽象、延遲回憶能力低于對照組，但兩組在命名、注意力、計算力與瞬時記憶力、語言能力、定向力方面相比差異無統計學意義，提示缺血性腦白質病變患者認識功能損害不同于正常老化，主要表現為語言、時空間與執行功能、抽象能力、延遲回憶能力受損。分析原因可能為：缺血性腦白質病變使大腦額頂葉纖維受損，導致記憶提取、執行功能障礙[11～13]。長期慢性腦白質病變將導致患者命名、言語功能異常[14～16]。本研究實驗組語言功能、視空間與執行功能、抽象、延遲回憶均低于對照組，與既往研究結果相似。但在MMSE測試中，兩組記憶力、回憶能力無統計學差異，分析可能為MMSE記憶力測試相對簡單(僅3個詞語回憶)，即刻回憶與延遲回憶相隔時間較短，僅間隔100-7，累計共減5次的一個認知域測定，導致受試者回憶能力測試不敏感。也可能是本研究實驗樣本量少且為單中心臨床研究，導致統計結果偏差。

綜上所述，本研究顯示缺血性腦白質病變患者存在語言、視空間與執行功能、抽象功能、延遲回憶、信息加工處理速度等多種認知領域受損。MoCA北京版相比MMSE，在視空間與執行功能、記憶力、抽象能力測試更復雜，在記憶力測試方面包括更多的詞語，更長的延遲回憶時間，且沒有天花板效應，更符合早期缺血性腦白質病變認知功能受損的特點，值得在臨床中進一步探索和應用。但是，本研究有地域、樣本量及實驗設計的局限，僅是缺血性腦白質病變患者認知功能的初步探討，今后還需加大樣本量，進行多中心研究和長期隨訪。