中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填報缺陷原因及干預(yù)措施分析

王希英

病案首頁填寫質(zhì)量的好壞不但反映醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平和責任心，同時還能衡量醫(yī)療機構(gòu)管理水平和醫(yī)療質(zhì)量，嚴格按照要求準確填寫住院病案首頁是臨床醫(yī)務(wù)工作者必備的一種技能[1]。住院病案首頁是指醫(yī)療機構(gòu)對患者信息進行病案登記、疾病分類、編制索引、審查和統(tǒng)計等[2]。研究報道，住院病案首頁作為醫(yī)療安全管理的重要目標，其填寫是否正確對整個醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量具有重要影響[3]。國家近幾年來對住院病案首頁填寫工作日益重視，2012年6月國家衛(wèi)生健康委員會(原衛(wèi)計委)啟動病案首頁數(shù)據(jù)季度填報制度。國家中醫(yī)藥管理局為全面了解中醫(yī)臨床診治工作，提升專科管理質(zhì)量，于2015年10月起實施中醫(yī)住院病案首頁直報管理工作。諸多研究證實，國內(nèi)中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填報過程中存在不足，如患者住院信息、疾病信息和診療信息，并對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生影響[4,5]。鑒于此，本研究分析我院中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填報缺陷原因，并采取針對性干預(yù)措施，旨在提高住院病案首頁數(shù)據(jù)填報準確性。現(xiàn)將有關(guān)研究內(nèi)容總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年第三季度和第四季度分別上報的1990份和2000份中醫(yī)住院病案作為研究對象。1990份病案對應(yīng)患者中男1100例，女890例；年齡為18～76歲，平均年齡為(48.52±11.73)歲；外科756份，內(nèi)科645份，兒科300份，產(chǎn)科289份；2000份病案對應(yīng)患者中男1066例，女934例；年齡為20～77歲，平均年齡為(48.00±11.22)歲；外科800份，內(nèi)科620份，兒科310份，產(chǎn)科270份。干預(yù)前后一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可進行比較。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)致住院病案首頁數(shù)據(jù)填報缺陷的原因分析首先成立管理小組，組員由病案室、信息科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦和臨床醫(yī)生組成。根據(jù)相關(guān)規(guī)范、標準和制度制定住院病案首頁填報缺陷查件表，檢查病案首頁填報常見缺陷，并對缺陷情況進行調(diào)查分析，總結(jié)住院病案首頁數(shù)據(jù)填報缺陷的原因。

1.2.2 干預(yù)措施病案室聯(lián)合信息科、質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科和事業(yè)發(fā)展部根據(jù)住院病案首頁數(shù)據(jù)填報缺陷原因共同制定相關(guān)干預(yù)措施，并深入臨床對相關(guān)干預(yù)措施進行調(diào)查和修改，旨在減少住院病案首頁填報缺陷率。干預(yù)內(nèi)容如下：1)加強臨床醫(yī)生培訓和考核：病案室邀請專家開展病案首頁填報講座，組織臨床醫(yī)生參與病案首頁填報知識網(wǎng)上考核，同時在院舉行病案首頁填報競答比賽；將相關(guān)培訓和考試資料上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，方便醫(yī)務(wù)人員隨時學習；病案室工作人員至臨床醫(yī)療科室隨訪并對培訓內(nèi)容進行修改。2)完善信息系統(tǒng)：病案室開展疾病診斷字典庫工作，由專業(yè)人員負責HIS收費系統(tǒng)項目和ICD-9操作字典庫的開發(fā)和維護，實現(xiàn)醫(yī)生填報首頁時病案項目能自動填寫；同期開發(fā)系統(tǒng)檢驗功能，將入院病情、三級醫(yī)生簽名及手術(shù)級別等內(nèi)容設(shè)置為強制錄入項；開啟首頁關(guān)鍵填報項目檢驗功能，避免首頁關(guān)鍵信息填報錯誤。3)加強監(jiān)管和考核：建立院級質(zhì)控師、病案質(zhì)控師和臨床科室質(zhì)控師在內(nèi)的三級質(zhì)控機制，對病案首頁填寫情況進行質(zhì)控，病案質(zhì)控師和臨床科室質(zhì)控師將質(zhì)控結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科則將質(zhì)控結(jié)果反饋給臨床科室，同時納入績效考核。

1.3 觀察指標參考《中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》《中醫(yī)住院病案首頁填寫說明》《疾病分類與代碼ICD-10(國際版)》和《中醫(yī)疾病分類與代碼》，分析并比較干預(yù)前后住院病案首頁數(shù)據(jù)填報缺陷情況，包括患者基本資料、診療信息、住院信息和費用信息等。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0處理，計數(shù)數(shù)據(jù)以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05即差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)致住院病案首頁數(shù)據(jù)填報缺陷的原因分析醫(yī)生對首頁填報認知度不足、醫(yī)院監(jiān)管力度不夠、信息系統(tǒng)功能不完善及醫(yī)生培訓不足是導(dǎo)致中醫(yī)住院病案填寫缺陷的主要原因。見表1。

表1 導(dǎo)致住院病案首頁數(shù)據(jù)填報缺陷的原因分析 (例，%)

2.2 干預(yù)措施實施前后住院病案首頁數(shù)據(jù)填報缺陷情況比較干預(yù)后患者基本資料、診療信息、住院信息和費用信息等錯誤率明顯低于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)措施實施前后住院病案首頁數(shù)據(jù)填報缺陷情況比較 (例，%)

3 討論

住院病案首頁是指臨床醫(yī)生利用代碼、符號、文字和數(shù)字將住院期間患者相關(guān)信息精煉匯總至表格內(nèi)，從而生成病例數(shù)據(jù)摘要[6]。住院病案首頁不僅是醫(yī)療信息最直接的來源，同時也是衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化、科學化、信息化和精細化管理的重要手段[7]。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入及患者對醫(yī)療安全要求的日益增加，病案首頁信息填寫質(zhì)量對提升醫(yī)療服務(wù)和管理質(zhì)量具有重要意義[8]。然而臨床實踐發(fā)現(xiàn)，住院病案首頁填寫存在諸多不足或缺陷，如病案號缺失、入院資料不完整、病理診斷有誤、出院確診和診斷日期錯誤等[9]。史贏等[10]研究報道，通過強化院內(nèi)科室質(zhì)控管理、加強培訓和考核以及建立信息數(shù)據(jù)平臺有助于提升住院病案首頁質(zhì)量。本研究分析我院2018年第三季度住院病案，總結(jié)首頁填報缺陷的原因，包括醫(yī)生對首頁填報認知度不足、醫(yī)院監(jiān)管力度不夠、信息系統(tǒng)功能不完善及醫(yī)生培訓不足等，同時針對以上原因?qū)嵤└深A(yù)措施，主要為加強培訓考核、完善信息系統(tǒng)以及強化監(jiān)管。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者基本資料填寫有誤、診療信息、住院信息和費用信息等錯誤率明顯低于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；以上研究結(jié)果與戴保玲[11]和季新強[12]等研究相似。

綜上所述，通過分析中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填報缺陷原因，并采取針對性干預(yù)，有助于提高住院病案首頁數(shù)據(jù)填報質(zhì)量。