結直腸癌七例誤診原因分析

李世森，杜昆利，張 波，譚兆邦，鄭建勇

結直腸癌(CRC)為消化道常見惡性腫瘤，40～60歲為高發年齡，但相關數據顯示該病有逐漸年輕化趨勢[1]。目前，CRC發病原因尚未明確，可能與遺傳因素、腸道腺瘤、少纖維和高脂肪飲食等因素有關[2]。由于CRC在早期并無特異性臨床表現，導致患者就診時多為中晚期，在早期也易與其他消化道疾病混淆導致誤診[3]。2019—2020年我院共診治81例CRC，其中誤診7例，誤診率為8.64%。現對CRC誤診患者的臨床資料進行分析，了解其誤診原因，為提高臨床對CRC診治水平，降低誤診率，提供依據，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組7例，其中男5例，女2例；年齡26～60(45.69±3.58)歲。4例有慢性胃腸炎病史。

1.2臨床表現 本組中2例男性有慢性胃腸炎病史，因為食欲減退1月余，并伴體質量下降、腹痛、腹瀉、乏力等來院就診，初診為慢性胃腸炎。1例男性因便秘、嘔吐、腹脹、體質量下降1周入院，查體發現腹部可觸及包塊，初診為腸梗阻。1例男性有慢性胃腸炎病史，近1周出現排便習慣及大便性狀改變，并伴有惡心、嘔吐等入院，初診為結腸炎。1例男性有慢性胃腸炎病史，主因近2 d出現上腹部反復疼痛并伴有腹瀉入院，行腹部B超示：膽囊大小正常，囊壁增厚，囊內有皺褶回聲橫跨膽囊，底部有光點樣強回聲，膽囊體部透聲可，初診為胃腸炎、膽囊結石。1例女性因食欲減退、體質量下降、全身乏力15 d來院就診，實驗室檢查顯示：血紅蛋白86 g/L、血紅細胞3.2×1012/L，經骨髓穿刺檢查顯示：增生性貧血，初診為增生性貧血。1例女性便血3月余，近日便血情況加重入院，初診為痔。

1.3誤診情況 本組7例中誤診為慢性胃腸炎2例，腸梗阻、結腸炎、胃腸炎+膽囊結石、痔、增生性貧血各1例。誤診時間為1～10(4.56±0.87)d。

2 結果

2.1確診經過 7例誤診后行對應治療病情并未好轉，均行結腸鏡、活組織病理檢查、便隱血試驗、癌胚抗原等檢查，其中2例便隱血試驗陽性，1例癌胚抗原檢查為10.2 μg/L。7例確診為CRC，且符合《中國結直腸癌診療規范(2020版)》[4]中相關診斷標準，其中黏液腺癌3例，高分化腺癌2例，低分化腺癌、鱗狀腺癌各1例；病變部位：直腸4例，乙狀結腸3例；Dukes分期[5]：B期4例，C期3例。

2.2治療及預后 7例中5例行擇期手術治療(根治性切除術+化療)，2例給予伊立替康+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶方案化療。7例在治療后均病情好轉出院，隨訪日期截至2021年8月，其中2例復發，5例預后良好。

3 討論

3.1臨床特點 ①臨床表現：不同分期CRC患者的臨床癥狀也不一樣。在CRC早期，并無明顯的臨床癥狀，但隨著腫瘤不斷生長，可表現出排便習慣改變，如排便次數較以往明顯增加；隨著病情進展至中晚期，患者不止排便習慣改變，大便性狀也會出現變化，其中最典型的癥狀為便血，同時還可出現體質量下降、食欲缺乏、貧血等全身癥狀[6]。本組7例均可見體質量下降、排便習慣改變、貧血等癥狀。同時以往研究發現，大部分CRC患者存在腹部疼痛不適的表現，多見暗紅色血便，且有近30%的患者腹部觸診時可觸及包塊，以右腹部多見[7]。還會由于腫瘤生長迅速，導致缺血、壞死、脫落從而引起慢性失血性貧血。②危險因素：長期高脂肪低纖維膳食、酗酒、紅肉攝入過多、腸道炎性病變等在CRC發病過程中有著重要的作用。以往研究顯示，低脂肪、高纖維飲食對降低CRC發病率有積極意義[8]。也有資料表明，慢性潰瘍性結腸炎患者的CRC發病率比正常人高4～20倍，腸息肉為CRC發病的高危因素，由于息肉反復刺激可增大癌變的風險[9]。此外，遺傳因素也是CRC發病的重要危險因素。

3.2誤診原因分析 CRC早期癥狀隱匿，浸潤轉移早，且惡性程度高，誤診可嚴重影響患者臨床治療，因此提高診斷準確率并及時有效的治療是改善預后的關鍵[10]。分析本組7例誤診原因如下：①CRC患者早期發病隱匿，臨床癥狀不典型，且與常見消化道疾病癥狀相似，從而導致誤診。②接診醫生警惕性不高。本組中2例年齡較小，醫生對年輕人CRC的警惕性不高，患者出現腹瀉、嘔吐等情況多考慮為慢性胃腸道疾病，對CRC非典型表現認識不足。③以并發癥為主要臨床表現，掩蓋了CRC癥狀，易與其他疾病混淆，在早期未能給予足夠重視[11]。④接診醫生未能詳細詢問患者家族史、既往史、飲食習慣等，問診不全導致重要信息被遺漏，從而造成誤診[12]。⑤醫生的臨床知識及經驗缺乏，思維局限，體格檢查、醫技檢查缺失，不注重肛門指檢及內鏡檢查。

3.3防范誤診措施 ①在接診時需要重視詢問患者病史，進行細致的體格檢查。早期CRC患者癥狀并不明顯，無特異性癥狀，出現漏診、誤診概率大，但在檢查過程中仔細了解患者病史，并細致的進行相關檢查可有效降低漏診、誤診率[13]。同時也提示臨床需要提高對CRC的認識，考慮問題時需要全面、充分，不可在診斷后不進一步探究，不考慮其他病癥。若遇以往無痔、腸炎、肛瘺等病史者出現黏液血便、膿血便以及便頻者，不明原因貧血、體質量下降、全身乏力者，無誘因出現持續性腹痛、腹脹且對癥治療后無效者，左、右下腹出現包塊者，持續柏油樣或黑便者需要引起重視，高度懷疑CRC[14]。②提高對年輕人群患CRC的警惕性。目前，年輕人群CRC發病率有逐漸增高的趨勢。需要重視“一指三查”即直腸指檢、腸鏡、大便隱血、鋇灌腸檢查。③需要提高檢查技術。在結腸鏡檢查前做好腸道準備，要充分導瀉，否則難以達到理想的檢查效果。腸鏡檢查時必須做到全結腸檢查，確認檢查至回盲部[15]。做組織病理檢查時標本應取病灶潰瘍邊緣，取材需達到足夠的深度，取3～5個點為宜，不可憑借一次組織病理檢查陰性就完全排除CRC。對于50歲以上的危險人群建議每年進行一次大便隱血檢查，陽性者則建議進一步進行全結腸鏡檢查；或5年進行一次全腸鏡檢查，一般腸鏡檢查陰性者5年內很少會出現發展成癌的息肉[16]。

綜上，CRC需要引起臨床警惕，在診療過程中要全面分析患者臨床特點，重視“一指三查”對CRC早期診斷有積極意義。同時積極進行健康宣教，提高患者對疾病的認知，對早期診斷也有重要意義。