健脾益氣湯治療脾氣虧虛型腎病綜合征的效果觀察

王恒 李蕓 關(guān)新義 葛建文 賈軍 高潔 劉小桂 咸嫻

（天水市中醫(yī)醫(yī)院心血管二科 甘肅 天水 741000）

腎病綜合癥是以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫、高脂血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。目前西醫(yī)對(duì)腎病綜合征治療以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑為主，取得了較好的療效，但是臨床易于復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)多、醫(yī)療費(fèi)用較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身心健康[2]。近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征取的了一定的療效，本研究旨在分析健脾益氣湯治療腎病綜合征的療效及機(jī)理，為臨床治療腎病綜合征提供一定的指導(dǎo)價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 病例來(lái)源

本次試驗(yàn)入選的90例患者全部來(lái)自2018年4月-2019年4月期間我科收治病例及門(mén)診病例

1.2 診斷與辨證標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照葉任高、陸再英主編的《內(nèi)科學(xué)》（第6版）NS的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2.2 中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）中脾氣虛證的臨床研究指導(dǎo)原則，結(jié)合臨床，制定出NS脾氣虧虛證的辯證標(biāo)準(zhǔn)如下：

主癥：（1）食少納差；（2）體倦乏力；（3）水腫。

次癥：（1）大便稀溏；（2）面色萎黃；（3）口淡不渴。

舌：舌質(zhì)淡，舌體胖大有齒痕。

脈：細(xì)弱。

1.2.3 中醫(yī)臨床相關(guān)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版），將所有癥狀分為輕、中、重3級(jí)。其中主要癥狀按程度輕重分別評(píng)為2、4、6分；次要癥狀按程度輕重分別評(píng)為1、2、3分；無(wú)癥狀評(píng)為0分；舌、脈作具體描述，不計(jì)分[3]。根據(jù)臨床實(shí)際，制定上述中醫(yī)證候癥狀評(píng)分量化標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）食少納差：0分：無(wú)；2分：沒(méi)有食欲，但保持原飯量；4分：無(wú)食欲，飯量比病前減少1/3；6分：無(wú)食欲，飯量比病前減少2/3。

（2）體倦乏力：0分：無(wú)；2分：稍倦，不耐勞力，可堅(jiān)持輕體力勞動(dòng)；4分：倦怠較甚，勉強(qiáng)支持日?；顒?dòng)；6分：四肢無(wú)力，不能堅(jiān)持日常活動(dòng)。

（3）水腫：0分：無(wú)；2分：僅眼瞼水腫；4分：眼瞼及雙下肢水腫；6分：全身水腫。

（4）大便稀溏：0分：無(wú)；1分：大便不成形，每日1次；2分：大便不成形，每日2次；3分：大便不成形，每日3次或以上。

（5）面色萎黃：0分：無(wú)；1分：面色黃而少澤；2分：面色萎黃少澤；3分：面色枯黃少澤。

（6）口淡不渴：0分：無(wú)；1分：偶覺(jué)口淡乏味；2分：時(shí)覺(jué)口淡無(wú)味，飲水較平日減少；3分：持續(xù)口淡無(wú)味，整日無(wú)口渴感。

1.3 病例選擇與分組

1.3.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 均經(jīng)中西醫(yī)確診，初次發(fā)病，腎功能正常；年齡＞18歲；知情同意。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠或哺乳期婦女；對(duì)本研究應(yīng)用藥物存在過(guò)敏者；繼發(fā)性腎病綜合征；精神疾病患者。

1.3.3 病例分組 共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的NS患者90例。隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，研究組60例，對(duì)照組30例。對(duì)照組30例中，男24例，女6例，年齡18-65歲，平均(33.37士12.98)歲,病程6天-190天，平均（103.37士62.090）天。研究組60例中，男42例，女18例，年齡19-65歲，平均(31.57士13.007)歲，病程7天-200天，平均（104.47士62.676）天，兩組患者在性別、年齡、病程等方而均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05 )，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（）

組別 例數(shù) 性別（男/女） 平均年齡（歲） 平均病程（天）研究組 60 42 18 31.57士13.007 104.47士62.676對(duì)照組 30 24 6 33.37士12.984 103.37士62.090 χ2 — 0.800 — —t——0.953 0.946 P—＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.方法

2.1 治療方法

兩組患者均予以低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，每日攝取食鹽＜3g/d,蛋白質(zhì)攝入量0.8～1.0g/Kg·d；均予以標(biāo)準(zhǔn)療程的糖皮質(zhì)激素治療。予以利尿消腫；控制血壓，減少尿蛋白，延緩腎功能惡化；抗凝；調(diào)脂等治療。研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾益氣湯(生黃芪60 g,黨參10g，炒白術(shù)10g，炙甘草10g，茯苓20g，豬苓10g，澤瀉10g，桂枝10g，木香10g，厚樸10g)，水煎服，取汁300 mL，每次服用150 mL，分早、晚2次服用。15天為一個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)

療效觀察：（1）臨床癥狀觀察：觀察各組治療前后食少納差、體倦乏力、水腫、大便稀溏、面色萎黃、口淡不渴等癥狀的變化情況。（2）主要實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)：觀察兩組患者24小時(shí)尿蛋白定量、血清白蛋白、甘油三酯、總膽固醇治療前后的變化，評(píng)價(jià)兩組患者治療后的療效。

2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》PNS的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全緩解：水腫癥狀與體征完全消失，24小時(shí)尿蛋白定量持續(xù)小于0.1g，血清白蛋白恢復(fù)至30g/L,甘油三酯、總膽固醇基本正常；（2）基本緩解：水腫癥狀與體征基本消失，24小時(shí)尿蛋白定量持續(xù)在0.1～0.5g，血清白蛋白在30g～35g/L,甘油三酯、總膽固醇接近正常；（3）有效：水腫癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn)，24小時(shí)尿蛋白定量持續(xù)在0.5g-2.0g之間，甘油三酯、總膽固醇與治療前相比有所改善；（4）無(wú)效：水腫癥狀與體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，24小時(shí)尿蛋白定量＞2.0g。

2.3.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；（2）顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥70%；（3）有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；（4）無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.結(jié)果

3.1 兩組療效比較

本研究中，兩組患者依從性好，無(wú)脫落現(xiàn)象。研究組總有效率93.33%,對(duì)照組總有效率76.67%，組間比較差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較[n(%)]

3.2 兩組治療前后癥狀積分比較

兩組中醫(yī)癥狀積分治療前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；兩組中醫(yī)癥狀積分組內(nèi)比較，治療后顯著低于治療前，差異顯著(P＜0.05)；兩組中醫(yī)癥狀積分治療后組間比較，研究組顯著低于對(duì)照組，差異顯著(P＜0.05)；見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后癥狀積分比較（）

表3 兩組治療前后癥狀積分比較（）

組別 例數(shù) 食少納差 體倦乏力 水腫 大便稀溏 面色萎黃 口淡不渴治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 30 13.59±4.965 3.60±2.691 11.79±4.8515.019±2.20 12.21±4.662 4.23±1.507 8.40±5.07 0.67±0.959 7.11±2.1540.43±0.504 6.90±2.1060.67±4.965對(duì)照組 30 14.01±4.815 6.47±1.093 12.81±4.9176.18±2.057 12.03±4.720 6.03±1.844 6.99±1.4792.01±1.615 6.21±1.8512.17±0.626 7.20±2.1722.41±0.635

3.3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較結(jié)果

兩組24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、甘油三酯、總膽固醇治療前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；兩組24h尿蛋白定量、甘油三酯、總膽固醇治療后降低(P＜0.05)；血清白蛋白水平治療后升高（P＜0.05）；研究組24 h尿蛋白定量、甘油三酯、總膽固醇治療后低于對(duì)照組(P＜0.05)；血清白蛋白水平治療后高于對(duì)照組(P＜0.05)；見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（）

表4 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（）

組別 例數(shù) 24小時(shí)尿蛋白定量（g/L） 白蛋白（g/L） 甘油三酯（mmol/L） 總膽固醇（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 30 3.69±0.57 0.86±0.22 28.51±4.46 47.29±7.11 4.56±1.65 1.51±0.32 10.62 士 1.75 5.84±1.94對(duì)照組 30 3.70±0.53 1.61±0.48 28.77±4.73 40.61±7.10 4.68±1.63 2.51±1.14 10.58 士 1.81 7.23±2.42

4.討論

腎病綜合征病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，病因復(fù)雜，對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后差別很大。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑是西醫(yī)治療本病的主要藥物，取得了較好的療效，但在治療過(guò)程中出現(xiàn)了激素依賴、激素抵抗、不良反應(yīng)多、易于復(fù)發(fā)等諸多問(wèn)題。近年的研究表明，中醫(yī)藥聯(lián)合西藥治療該病可以提高臨床療效、減少疾病復(fù)發(fā)、降低毒副作用、減緩腎功能惡化，具有單純西藥治療不可取代的優(yōu)勢(shì)。因此，中醫(yī)辨證論治與西藥聯(lián)合治療腎病綜合征具有重要的臨床意義。

葛建文主任醫(yī)師認(rèn)為腎病綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“虛勞”范疇，初起臨床主要為水腫、疲乏無(wú)力、納差，面色萎黃或晄白，多為脾氣虧虛，土不制水，水邪泛濫所致，當(dāng)予以培土制水法，臨床以大劑量生黃芪聯(lián)合四君子湯，佐以少量溫中理氣藥治療，取得了較好的療效。我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)脾氣虧虛是腎病綜合征常見(jiàn)的一種證型，結(jié)合葛健文名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，予以健脾益氣湯(生黃芪60g，黨參10g，炒白術(shù)10g，炙甘草10g，茯苓20g，豬苓10g，澤瀉10g，桂枝10g，木香10g，厚樸10g)治療。方中生黃芪性味甘溫，歸脾、肺經(jīng)，即可健脾益氣以治本，又可利水消腫以治標(biāo)，重用60g為君藥。黨參，甘溫益氣健脾。白術(shù)苦溫健脾燥濕。茯苓甘淡健脾滲濕。三藥共為臣藥，一方面助君藥健脾益氣、利水消腫，一方面與炙甘草相合組成四君子湯健脾益氣。桂枝、豬苓、澤瀉、木香、厚樸共為佐藥，脾氣虧虛者多兼有脾陽(yáng)不足，方中予以少量桂枝其義有三，一可合白術(shù)益氣健脾，培土以治水，二可合炙甘草辛甘化陽(yáng)，以溫補(bǔ)中陽(yáng)，三可合茯苓溫陽(yáng)化飲，健脾利水。上述四味藥物又組成苓桂術(shù)甘湯，以健脾溫陽(yáng)利水。豬苓、澤瀉增加利水消腫之效，與茯苓、白術(shù)、桂枝組成五苓散，以利水滲濕、溫陽(yáng)化氣。木香、厚樸行氣導(dǎo)滯，與溫陽(yáng)藥、利水藥相配伍，功同實(shí)脾飲，與大量補(bǔ)氣藥配伍防止氣機(jī)壅滯。炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方謹(jǐn)守病機(jī)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，臨床治療脾氣虧虛型腎病綜合征療效顯著。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明生黃芪通過(guò)對(duì)肝細(xì)胞核酸代謝的直接作用，提高肝臟蛋白的合成，提高血漿蛋白水平，從而改善蛋白質(zhì)代謝紊亂，通過(guò)加強(qiáng)脂蛋白的降解和清除，起有效的降脂作用[5]。能改善腎小球微循環(huán)及腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常，擴(kuò)張血管，降血壓，增加腎血流量；有直接利尿作用，使浮腫減輕；生黃芪對(duì)電荷屏障和機(jī)械屏障都有保護(hù)作用，減輕通透性，從而降低尿蛋白。澤瀉的水煎劑有顯著利尿作用，尤其對(duì)腎炎患者；澤瀉的脂溶性部分有降血脂、降膽固醇和抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。所以現(xiàn)代藥理學(xué)角度發(fā)現(xiàn)健脾益氣湯可以提升血清白蛋白、降低24小時(shí)尿蛋白定量、降低血脂、緩解水腫，對(duì)腎病綜合征有較顯著療效。

本結(jié)果研究組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組中醫(yī)癥狀積分比較，治療后較治療前均顯著下降（P＜0.05），治療后組間比較，研究組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，24小時(shí)尿蛋白定量、總膽固醇、甘油三酯均低于治療前（P＜0.05）,研究組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；血清白蛋白均高于治療前（P＜0.05），研究組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，健脾益氣湯治療脾氣虧虛型腎病綜合征的臨床療效顯著?？擅黠@降低膽固醇和24 小時(shí)尿蛋白水平，升高血白蛋白水平。值得臨床應(yīng)用。