左室多點起搏在慢性中重度心衰患者中的應用效果分析

李君 張先林 張恒（通訊作者）

（蚌埠醫學院第一附屬醫院心內科 安徽 蚌埠 233000）

心臟再同步化治療（cardiac resynchronization theraPy CRT）作為治療慢性心力衰竭患者的重要手段，可提高患者心臟功能，改善心衰癥狀，減少心衰再住院率和降低死亡風險[1]。但受多種因素影響，大約30%～40%的患者植入CRT后臨床癥狀、心臟結構及死亡率無明顯改變，稱之為“無反應”[2]。在此背景下，左心室多點起搏（multiPointPacing，MPP)作為心臟在同步化治療的新型技術正逐漸進入臨床醫師的視野并取得初步治療成果。

本研究旨在從有效性和安全性方面，評價MPP在慢性中重度心衰患者中的臨床療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月-2018年10月入住我科，并植入具有MPP功能的心臟再同步化治療除顫器（cardiacresynchroniza?tionthera Pydefibrillator，CRT-D)的慢性中重度心衰患者25例。其中，男性14例，女性11例；平均年齡（62.7±10.4)歲；左室電極置入目標血管：側靜脈8例，后側靜脈15例，前側靜脈2例。11例為擴張傳導阻滯性心肌病，14例為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，合并完全性左束支患者23例，非左束支傳導阻滯2例，入選患者均符合2016《ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療》指南中推薦的CRT植入Ⅰ類或Ⅱ類適應證。入選標準：（1）QRS波時限大于130ms，（2）LVEF≤35%；3）NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級4)經標準藥物治療3月后，仍有心衰反復發作。

排除標準：（1）預期存活時間＜1年。（2）依從性差，不能配合診室常規隨訪。

1.2 手術過程

植入裝置：左室四極電極為圣猶達（Quartet?1458Q)，起搏器為圣猶達公司具有MPP功能的起搏器（QuadraAs-suraMPPTMCRTD)。

左室電極首選植入后側靜脈、側靜脈，次選植入前側靜脈。右室除顫電極植入右室心尖部，心房電極植入右心耳。左室電極植入后，以10V輸出電壓分別起搏D1、M2、M3、P4四個陰極環，至少滿足起搏閾值＜2.0V并且有兩個非相鄰起搏陰極環無膈神經刺激（Phrenicnervestimulation，PNS)，作為最終植入目標血管，否則重新選擇目標血管。

1.3 術后程控方案

應同時滿足合適的閾值、無PNS、陰極間距首選≥30mm，次選≥20mm，左心室起搏陰極環1(LV1)領先左心室起搏陰極環2(LV2)至少5ms，LV2領先右心室（RV)至少5ms。

1.4 觀察指標

有效性方面：比較患者術前及術后6個月的QRS波時限、左室收縮末期內徑（Left ventricular end systolic diameter LVESD）、左室射血分數（Left ventricular ejection fractionLVEF）、NYHA心功能分級、腦鈉肽等指標。計算臨床應答率及超聲應答率。

安全性方面：統計患者術中及術后6個月隨訪期間，并發癥發生情況（包括心包填塞、左室導線閾值升高（＞5V）、導線脫位、PNS、囊袋感染等）。

1.5 療效判定

CRT植入術后6個月，NYHA心功能提升1級為臨床有應答[3]；

臨床癥狀無改善或死亡為CRT無應答。以左室射血分數（Left ventricular ejection fractionLVEF）較基線水平升高≥10%為判定為超聲有應答。

1.6 統計學方法

正態分布的同組術前術后計量資料使用配對t檢驗比較，不符合正態分布的同組術前術后計量資料使用非參數秩和檢驗比較，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 有效性方面

開啟MPP模式的25例患者術前、術后6個月相關參數比較，術后6個月患者具有更短的QRS波時限，更小的LVESD及BNP水平，更高的LVEF(P＜0.01)。其中，22例患者NYHA心功能分級提升1級或以上，CRT臨床應答率為88%(22/25)，20例患者LVEF較基線水平升高≥10%，超聲應答率為80%(20/25)，見表。

表 術前、術后6個月相關參數比較（）

表 術前、術后6個月相關參數比較（）

時間 QRSD/ms LVESD/mm LVEF/% BNP NYHA心功能分級術前 175.56±24.56 60.44±7.52 28.80±5.54 1032.67±824.54 3.480±0.510術后6月 138.27±35.29 50.08±5.62 40.00±1.73 467.88±264.65 2.560±0.651 t 12.34 14.56 6.884 9.266 4.600 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 安全性方面

1例（4%)術后出現膈神經刺激，調整起搏向量后，PNS得到改善。1例（4%)術后出現囊袋感染，予以導線撥除，重新更換植入部位。1例（4%)患者因心衰進展出現惡性心律失常死亡。余22例患者在隨訪期間，均未出現心包填塞、囊袋感染、左室導線閾值升高、左室電極導線脫位、膈神經刺激等情況。

3.討論

慢性中重度心力衰竭尤其是合并QRS波時限＞130ms患者普遍存在雙房間、雙室間及房室間機械運動不協調。CRT是一種分別在右房、左右心室分別植入起搏電極，通過程控三個電極起搏順序，糾正心衰進展過程中出現的心肌收縮失同步，改善左室充盈時間和充盈壓力，提高心排出量和左室射血分數來治療治療心衰的方法。有研究顯示，左室收縮最延遲部位多見于左室后壁或側壁，當左室電極導線置于后側靜脈或側靜脈時，可能獲得最大左心室逆重構[4]。

MPP是在左室單位點起搏的基礎上増加一個左室起搏向量，使每個心動周期都有兩個左室起搏點同時或先后起搏，以此奪獲更大范圍的心肌，實現左室心肌收縮再同步。有研究表明，MPP與傳統雙室起搏相比，MPP能改善患者的LVEF和LVESV，提高了CRT反應率[5]。另外，傳統雙室起搏只能提供3種起搏配置，四級電極可組合形成10種起搏配置，同時能更加靈活的選擇起搏向量，避開心肌瘢痕部位，因此有效的減少了導線脫位、PNS、左室心尖部起搏、左室起搏閾值升高等可能導致CRT應答不佳的因素，從而提高了CRT的植入成功率[6]。

本研究中，比較植入MPP術前及術后6個月的數據表明，臨床應答率為88%，超聲應答率為80%，相較于傳統CRT研究結果，MPP在改善心衰有效性方面較傳統CRT療效更明顯。另外，在安全性方面，MPP在心包填塞、囊袋感染、左室導線閾值升高、左室電極導線脫位、膈神經刺激等方面均優于傳統雙室起搏。

綜上所述，在標準藥物治療基礎上，MPP在合并QRS波時限＞130ms的慢性中重度心力衰竭患者中應用具有良好的有效性和安全性。但本研究樣為單中心、小樣本、回顧性研究，并且隨訪時間較短，在植入后對患者室性、房性心律失常的影響及住院率、生存率、病死率等方面尚需進一步觀察。