改良Chevrel和Sublay疝修補(bǔ)術(shù)治療中線切口疝療效分析

周慶 康金科 支永發(fā) 張義 牛聞?dòng)?馬明杰 任孝德 趙春芳

（青海紅十字醫(yī)院胃腸外科 青海 西寧 810000）

腹部切口疝成為腹部手術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約為2%～20%[1]，其發(fā)病原因多為切口感染、腹內(nèi)壓力增高和其他全身性因素，如營養(yǎng)不良、肥胖、手術(shù)操作不當(dāng)、黃疸、使用類固醇激素等。典型切口疝容易診斷，復(fù)雜或嚴(yán)重的切口疝需要借助腹部CT、MRI、超聲等輔助檢查協(xié)助診斷。有利于術(shù)前判斷疝囊容積和腹腔容積，評價(jià)腹壁強(qiáng)度及彈性，以有助于切口疝的臨床治療[2]。切口疝一般不能自愈，并且隨著時(shí)間延長和年齡增長，心肺疾病、前列腺疾病、便秘等導(dǎo)致腹壓增高因素疾病發(fā)病率的上升，腹壁薄弱范圍擴(kuò)大或腹壁強(qiáng)度下降導(dǎo)致切口疝逐漸加重，手術(shù)是治療切口疝的首選治療方式[3]。傳統(tǒng)開放式手術(shù)包括：（1）腹壁肌肉前放置（Onlay）；（2）腹壁缺損間放置（Inlay）；（3）腹壁肌肉后（腹膜前間隙）放置（Sublay），以及近年來發(fā)展的“三明治修補(bǔ)法”等[4]。KE.H.H.Mommers等[5]研究表明改良Chevrel疝修補(bǔ)術(shù)在中線切口疝治療中，對于手術(shù)技術(shù)難度、住院時(shí)間、切口并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率和術(shù)后生活質(zhì)量等，均達(dá)到適度范圍，可有效降低巨大切口疝術(shù)后出現(xiàn)腹腔間室綜合征、血清腫等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究根據(jù)我院近三年收治的中線切口疝患者病歷資料進(jìn)行分析，以評價(jià)和比較兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，為中線切口疝的手術(shù)方式選擇提供一定的參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月-2017年2月我院收治的53例中線切口疝患者。其中改良Chevrel疝修補(bǔ)術(shù)患者27例，男15例，女12例，年齡20～74歲，平均年齡46歲，體質(zhì)量平均(62±7)kg，初發(fā)疝15例，復(fù)發(fā)疝1例。術(shù)前CT及超聲檢查測量腹壁缺損大小：疝環(huán)內(nèi)徑4～12cm，腹壁缺損面積約16～126cm2。Sublay疝修補(bǔ)術(shù)患者26例，男15例，女11例，年齡22～76歲，平均48歲，體質(zhì)量平均(63±8)kg，初發(fā)疝13例，復(fù)發(fā)疝2例。術(shù)前CT及超聲檢查測量腹壁缺損大小：疝環(huán)內(nèi)徑4～11cm，腹壁缺損面積約18～118cm2。兩組患者在年齡、性別、體重、疝環(huán)缺損大小及疝發(fā)生的部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)適應(yīng)證參考《腹壁切口疝診療指南（2014年版）》標(biāo)準(zhǔn)[6]。

改良Chevrel疝修補(bǔ)術(shù)：游離腹直肌前上方的皮膚和皮下組織，直到腹直肌外側(cè)緣內(nèi)側(cè)2～3厘米，顯露前直肌前鞘。根據(jù)疝的寬度，在前腹直肌前鞘上做一個(gè)橢圓形切口，大部分位于直肌內(nèi)側(cè)緣的2～5厘米，腹直肌前鞘內(nèi)側(cè)部分的肌肉纖維和肌腱銳性分開并翻向中線，此過程在對側(cè)重復(fù)，疝囊組織回納腹腔，將左右兩側(cè)游離翻轉(zhuǎn)的腹直肌前鞘用2/0聚對二氧環(huán)己酮縫線（PDS）連續(xù)縫合。這個(gè)縫合線“關(guān)閉”腹部并提供修復(fù)的第一層。這個(gè)新的后層的任何小缺陷都用可吸收縫線閉合。第二層是由薇普網(wǎng)片（15×15cm）填充，用雙針Prolene2/0線縫合補(bǔ)片與腹直肌前鞘外側(cè)部分，一條縫合線固定在左側(cè)，反向連續(xù)固定補(bǔ)片與腹直肌前鞘于對側(cè)匯合打結(jié)固定。在這個(gè)過程中，縫合線上有一些張力，所以腹壁外側(cè)肌肉略微拉伸，通過操縱補(bǔ)片網(wǎng)格的張力和大小，有可能影響腹部輪廓，補(bǔ)片必須平放在直肌上，沒有任何褶皺。然后用剪刀修剪多余的補(bǔ)片，在連續(xù)縫合的外側(cè)緣留下大約1.5厘米的補(bǔ)片，用單針Prolene2/0線線將補(bǔ)片邊緣間斷縫合到前鞘外側(cè)緣“重疊”重疊加強(qiáng)固定，沿切口兩側(cè)放置兩根負(fù)壓引流管置切口最低點(diǎn)，皮膚及皮下組織用可吸收連續(xù)縫合關(guān)閉，手術(shù)結(jié)束。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對兩組病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院日、住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛、腸道損傷、血腫、切口感染、復(fù)發(fā)率等進(jìn)行分析。

表 改良Chevrel疝修補(bǔ)手術(shù)和Sublay疝修補(bǔ)手術(shù)各指標(biāo)對比

2.結(jié)果

兩組手術(shù)結(jié)果：通過對兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院日、住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛、腸道損傷、血腫、切口感染、復(fù)發(fā)率等方面進(jìn)行比較，P＞0.05，各項(xiàng)指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。改良Chevrel疝修補(bǔ)術(shù)與Sublay疝修補(bǔ)術(shù)相比，能達(dá)到同等有效的手術(shù)效果，并且在手術(shù)易操作性和降低手術(shù)并發(fā)癥方面存在著一定的優(yōu)勢，見表。

3.討論

改良Chevrel疝修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)野清晰，不進(jìn)行腹腔內(nèi)操作，避免了腹腔內(nèi)的粘連分離，降低腸管損傷發(fā)生概率，手術(shù)操作在腹壁組織淺層進(jìn)行，操作難度相對較低，避免深部血腫形成而難于處理的尷尬局面；手術(shù)關(guān)鍵在腹直肌前鞘翻轉(zhuǎn)，無張力修補(bǔ)形成自體補(bǔ)片，腹直肌前間隙補(bǔ)片的展平固定同樣是手術(shù)成功的關(guān)鍵。