經內鏡鼻膽管引流術與經皮經肝膽管造影引流術用于肝門部膽管癌術前減黃的療效對比

王小東 王石

膽管癌是膽道系統常見惡性腫瘤，其中約60%～70%為肝門部膽管癌[1]，此類患者基礎肝功能差，手術危險性高[2]。術前膽管引流是改善圍術期肝功能的可靠方案[3]，常采用經皮經肝膽管造影引流術(PTCD)或經內鏡鼻膽管引流術(ENBD)進行引流，但何種方案更具優勢，目前研究結論并不完全一致，如日本研究[4]顯示ENBD更具優勢，而國內報道[5]顯示PTCD具備更高的引流成功率。基于此，本研究擬對比兩者用于肝門部膽管癌術前減黃的價值，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

納入2016年1月至2017年12月在內蒙古自治區人民醫院接受肝門部膽管癌根治術的120例患者。納入標準：①手術病理確診為肝門部膽管癌；②前期行膽管引流術后擇期行根治性手術者；③病歷資料完整。排除標準：①影像學提示腫瘤遠處轉移；②術前行經皮脾靜脈栓塞等其他處理。

膽管引流術指征[6]：血總膽紅素>200 μmol/L；黃疸持續時間>2 周；伴膽道感染；凝血障礙；一般狀況較差。

根據術前膽管引流方案，將患者劃分為ENBD組(57例)和PTCD組(63例)，兩組一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

二、手術方案

ENBD：經內鏡逆行性胰膽管造影術后，在造影導管引導下插入導絲，退出導管后，經導絲置入鼻膽管至引流位置，出口端暫從口腔引出。另選導管，經鼻腔插入至口腔，在其引導下將鼻膽管從鼻腔引出并固定。

PTCD：B超引導，局麻后經皮經肝穿刺，放置8 F膽道外引流管。引流部位首選預留肝葉單側引流；對手術方式不確定或單側引流不充分者，行雙側引流，本研究PTCD組3例行雙側引流。

肝門部膽管癌手術：均應達到根治性切除，即距腫瘤5 mm處切斷膽管殘端，且病理證實為切緣陰性。

三、觀察指標

肝功能指標：分別于膽管引流術前1 d(減黃前)、膽管癌手術前1 d(減黃后)、膽管癌手術后3 d(根治術后)時，檢測患者丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、白蛋白(Alb)水平。

膽管癌根治術效果：觀察兩組術中效果、并發癥、術后住院時間。其中并發癥包括膽系感染、膽瘺、肝衰竭、腹腔出血、肺部感染、圍術期死亡等。

四、統計學方法

結 果

一、手術情況

兩組患者R0切除率、切除范圍對比，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料對比

表2 兩組手術情況對比(%)

注：*其他包括肝方葉+尾狀葉切除(PTCD組5例、ENBD組4例)，左三肝+尾狀葉切除(PTCD組1例)，擴大右半肝+尾狀葉切除(PTCD組1例)

二、肝功能指標變化情況

ENBD組膽管持續引流(16.26±5.31) d，PTCD組持續引流(14.32±6.28) d，兩組引流時間無明顯差異(t=1.817，P=0.072)。

總體對比，患者TBil變化的時間效應、分組效應及時間分組交互效應差異均有統計學意義(F時點=91.245，P<0.001；F組別=12.585，P=0.001；F時點×組別=3.869，P=0.023)；DBil變化的時間效應、時間分組交互效應差異均有統計學意義(F時點=173.608，P<0.001；F時點×組別=6.345，P=0.002)，分組效應差異無統計學意義(F組別=0.001，P=0.980)；ALT變化的時間效應、分組效應差異有統計學意義(F時點=27.393，P<0.001；F組別=8.167，P=0.005)，時間分組交互效應差異無統計學意義(F時點×組別=1.952，P=0.145)；AST變化的時間效應、分組效應及時間分組交互效應均差異有統計學意義(F時點=80.104，P<0.001；F組別=6.639，P=0.012；F時點×組別=8.916，P<0.001)；Alb變化的時間效應差異有統計學意義(F時點=8.584，P<0.001)，分組效應及時間分組效應差異無統計學意義(F組別=1.655，P=0.202；F時點×組別=1.819，P=0.165)。

固定時點對比：引流前，兩組患者TBil、DBil、ALT、AST、Alb對比，差異無統計學意義(P>0.05)；根治術前，ENBD組TBil、DBil、ALT、AST均明顯高于PTCD組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組Alb對比，差異無統計學意義(P>0.05)；根治術后，兩組TBil、DBil、ALT、AST、Alb對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

組內對比：兩組患者減黃后，TBil、DBil、ALT、AST均明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；根治術后，兩組TBil進一步下降，低于減黃前及減黃后，PTCD組DBil明顯升高，但仍低于減黃前，兩組ALT、AST均明顯升高(P<0.05)。

三、兩組患者根治性手術效果

兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間對比，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

四、兩組圍術期并發癥情況對比

ENBD組膽系感染發生率明顯低于PTCD組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表3 兩組患者肝功能指標變化情況(±s)

注：與減黃前對比，*P<0.05；與減黃后對比，#P<0.05

表4 兩組患者根治性手術效果

表5 兩組患者圍術期并發癥情況對比(%)

注：*采用連續性校正χ2；#采用Fisher確切概率檢驗

討 論

肝門部膽管癌根治術多需要聯合肝臟切除，可能造成肝衰竭等并發癥，威脅患者生命安全。而患者往往合并梗阻性黃疸，基礎肝功能已有明顯損傷，不予有效干預，可增加根治性手術風險。膽管引流術能夠有效降低膽紅素水平、改善圍術期肝功能，從而增加根治性手術安全性[7]。

PTCD、ENBD均適用于肝門部膽管癌患者，本研究兩組患者經引流手術后，TBil、DBil、ALT、AST均明顯下降，說明兩種方案均有助于降低膽紅素水平，改善圍術期肝功能。但何種方案更具優先性，目前尚無一致結論。國外META分析[8-9]認為應該優先選擇PTCD術式，并認為其能夠獲得更好的引流效果，這與本研究結果一致。上述結果的主要機制在于PTCD引流管短粗，方便置管，且便于及時調整，引流更充分，對于左右肝管不連通者，還能夠置入多根引流管，以獲得更可靠的引流效果。本研究進一步顯示，ENBD能夠減少膽系感染風險，與部分既往報道一致[10]，這可能是因為本研究密切關注ENBD組膽系感染問題，ENBD術中涉及乳頭切開、造影劑的反復及過量應用、胰管的機械性損傷等操作，而PTCD術中不需要切開乳頭，因此ENBD組潛在的膽系感染風險較高，其膽系感染問題更受關注，這使得實際觀察結果中ENBD組膽系感染發生率更低。

本研究對比兩種引流方案后患者根治術效果，結果顯示兩組手術效果無明顯差異，說明只要能夠有效減黃，兩種引流方案對手術安全性的影響并無明顯差異，均是安全可靠的。兩組患者根治性手術后肝功能酶學指標均明顯升高，則是因為手術需要切除部分肝組織，勢必影響肝功能。

綜上，肝門部膽管癌根治術前進行ENBD或PTCD均能夠有效減黃，其中后者減黃效果更可靠，但接受ENBD后膽系感染風險較低。兩種方案均有一定的應用價值，需要根據患者實際情況合理選擇。