多排螺旋CT評估慢性丙型肝炎患者肝纖維化的價值

吳建忠 葛永亮

慢性丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus，HCV)感染為發生肝纖維化及肝硬化的主要原因，但由于肝纖維化具有可逆性，若能及時干預對患者具有積極意義[1]。因此對HCV感染肝纖維化的準確評估，指導臨床醫師制定合理的治療方案對改善患者病情具有重要的臨床意義。此前肝纖維化的診斷主要為有創性肝穿刺活檢，但其作為常規檢查難以廣泛開展，因此急需尋找簡單、便捷、無創的定量評價方法[2]。隨著影像學技術的發展，多排螺旋CT( multi-detector computed tomography，MDCT)在臨床中被廣泛應用，研究[3]指出，其在肝臟疾病的診斷中具有較高的準確性。因此本研究以HCV感染患者為研究對象，采用MDCT進行檢測，探討MDCT診斷HCV感染患者肝纖維化的價值，以期為臨床診治此類病人提供參考。

資料與方法

一、 一般資料

選取2015年3月至2018年3月江蘇省南通市通州區人民醫院收治的HCV患者465例為研究對象，所有患者診斷符合《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4]中標準。其中男性251例，女性214例，年齡27～71歲，平均年齡(50.27±7.84)歲。納入標準：(1)丙肝表面抗原(Hepatitis C surface antigen，HCsAg)陽性；(2)影像學檢查提示肝組織炎性病變。排除標準：(1)甲型及乙型肝炎；(2)藥物性或酒精性肝炎；(3)合并有惡性腫瘤。所有受試者均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準同意。

二、方法

(一)MDCT掃描：所有患者開始均行平掃，平掃后行增強掃面。采用西門子64排多層螺旋CT掃描機，掃描前患者均行呼吸訓練，使用高壓注射器注射對比劑(優維顯，德國拜耳醫藥保健公司)370 mgI/mL(1.5 ml/kg)。掃描參數：120KV管電壓，280～380 mA管電流，探測器512512，層厚5 mm，螺距5 mm。利用專用CT軟件工具(肝臟分析應用，Philips IntelliSpace Portal，Philips，Best，荷蘭)對特定的臨床數據進行了形態學分析。該軟件包能夠進行肝和脾的自動分割，分割后可用軟件對器官邊緣進行調整。記錄肝和脾的總體積。隨后，從節段Couinaud IV-VIII中分離出Couinaud節段I-I I I(尾狀葉和左側葉)，以導出每個組分的分離體積，通過這些測量可推導肝段體積比(LSVR)。

(二)肝穿刺活檢，取患者肝組織，用10%甲醛固定，石蠟包埋，HE染色，由病理科醫師閱片進行肝纖維化程度劃分，分期標準參照肝纖維化Metavir分期法[5]，共分為5期(F0-F4)，F0為無纖維化(n=198)，F1為匯管區纖維化無纖維隔形成(n=59)，F2為匯管區纖維化伴少量纖維隔形成(n=48)，F3大量纖維隔形成(n=71)，F4為肝硬化(n=89)。計算肝纖維化評價模型纖維化-4(Fibrosis-4，FIB-4)[6]和谷草轉氨酶/血小板比值(Hegu grass aminotransferase / platelet ratio，APRI)[7]。FIB-4=年齡AST/[PLT(ALT)1/2]，APRI=(AST測定值/AST正常值上限)100/PLT測定值。

三、統計學方法

結 果

一、HCV患者臨床資料

HCV患者臨床資料如下，465例HCV患者血清AST為(47.81±5.39)U/L、ALT為(61.34±6.92)U/L、INR為0.96±0.12、WBC為(5.34±1.14)109/L、Hb為(150.12±16.38)g/L，HCV RNA載量<103拷貝/mL者113例(24.30%)，103～105拷貝/mL者78例(16.77%)，106～107拷貝/mL者274例(58.92%)。

二、MDCT檢查肝纖維化影像學特征

圖1a為普通CT掃描F0-F4期，圖1b為MDCT掃描，結果顯示每個纖維化階段均能看出肝臟和脾臟分割的對比圖像。圖中黃色為分割肝臟及脾臟，紅色為尾狀核，藍色為肝左側外側節，綠色為肝右側外側節。

三、不同肝纖維化分期LSVR、總肝容積、脾容積比較

由表2數據可知，LSVR、脾容積值隨肝纖維化的嚴重程度增加而增加，而總肝容積無此趨勢。

圖1 MDCT檢查肝纖維化(F0-F4)影像學特征 圖1a為CT圖像；1b為MDCT圖像

分期nLSVR總肝容積(mm3)脾容積(mm3)F01980.25±0.041648.52±337.37212.34±88.28F1590.26±0.061813.28±380.54?295.37±112.41?F2480.33±0.11?#1736.31±359.36?#330.41±130.47?F3710.40±0.14?#△1990.36±438.94?#△508.36±183.62?#△F4890.57±0.28?#△▽1747.64±361.24△▽790.35±247.30?#△▽F85.28211.872236.250P<0.001<0.001<0.001

注：與F0比較，*P<0.05；與F1比較，#P<0.05；與F2比較，△P<0.05；與F3比較，▽P<0.05

四、LSVR、總肝容積、脾容積聯合檢測評估肝纖維化的效能

單獨指標檢測時，脾容積診斷明顯肝纖維化(F≥2)、嚴重肝纖維化(F≥3)及肝硬化(F4)的效能最高，高于LSVR及總肝容積(Z=0.933，P=0.351；Z=7.965，P<0.05)、(Z=1.112，P=0.266；Z=6.979，P<0.05)、(Z=1.753，P=0.080；Z=5.185，P<0.05)。三者聯合檢測診斷明顯肝纖維化(F≥2)的模型為：F=-11.944+20.091LSVR+0.001總肝容積+0.013脾容積。聯合檢測診斷明顯肝纖維化(F≥2)的效能高于LSVR、總肝容積、脾容積單獨指標檢測(Z=4.240，P<0.05；Z=11.416，P<0.05；Z=4.611，P<0.05)，表3。三者聯合檢測診斷嚴重肝纖維化(F≥3)的模型為：F=-8.855+9.969LSVR+0.001總肝容積+0.005脾容積。聯合檢測診斷嚴重肝纖維化(F≥3)的效能高于(Z=4.235，P<0.05；Z=10.535，P<0.05；Z=2.649，P<0.05)，表4。三者聯合檢測診斷肝硬化(F4)的模型為：F=-6.382+3.306LSVR+0.001總肝容積+0.003脾容積。聯合檢測診斷肝硬化(F4)的效能高于LSVR、總肝容積、脾容積單獨指標檢測(Z=3.060，P<0.05；Z=7.831，P<0.05；Z=3.793，P<0.05)，表5。

五、聯合檢測及APRI、FIB-4診斷肝纖維化的價值分析

聯合診斷明顯肝纖維化(F≥2)的AUC為0.951，高于APRI的0.859(0.824～0.890)及FIB-4的0.893(0.862～0.920)；聯合診斷嚴重肝纖維化(F≥3)的AUC為0.929，高于APRI的0.851(0.815～0.882)及FIB-4的0.848(0.812～0.879)；聯合診斷肝硬化(F4)的AUC為0.938，高于APRI的0.857(0.822～0.887)及FIB-4的0.850(0.815～0.887)。見圖3。

表2 LSVR、總肝容積、脾容積聯合檢測評估明顯肝纖維化(F≥2)的統計學分析

表3 LSVR、總肝容積、脾容積聯合檢測評估嚴重肝纖維化(F≥3)的統計學分析

表4 LSVR、總肝容積、脾容積聯合檢測評估肝硬化(F4)的效能

2A：LSVR、總肝容積、脾容積聯合檢測診斷明顯肝纖維化(F≥2)的ROC曲線；2B：LSVR、總肝容積、脾容積聯合檢測診斷嚴重肝纖維化(F≥3)的ROC曲線；2C：LSVR、總肝容積、脾容積聯合檢測診斷肝硬化(F4)的ROC曲線。

圖2LSVR、總肝容積、脾容積聯合檢測評估肝纖維化的ROC曲線

3A：聯合檢測及APRI、FIB-4診斷明顯肝纖維化(F≥2)的ROC曲線；3B：聯合檢測及APRI、FIB-4診斷嚴重肝纖維化(F≥3)的ROC曲線；3C：聯合檢測及APRI、FIB-4診斷肝硬化(F4)的ROC曲線。

圖3聯合檢測及FIB-4、APRI診斷肝纖維化的ROC曲線

討 論

肝纖維化為肝臟疾病發展的重要階段，準確判斷患者肝纖維化程度具有重要的臨床價值。此前，肝穿刺活檢被臨床作為診斷肝纖維化的金標準，但肝穿刺活檢存在并發癥，且活檢樣本量較小，具有一定的局限性。此外，肝穿刺活檢為有創檢查，患者接受程度較差，難以作為常規檢查推廣應用。因此，尋找簡便易行、準確性高的非有創傷性的肝纖維化定量診斷技術成為臨床工作人員研究的熱點。隨著超聲影像學技術的發展，其被廣泛應用于臨床診斷，如瞬時超聲彈性成像系統，但其測量時需要有足夠的肋間隙才能保證診斷的準確性，且患者伴有腹水時影響測定結果。MDCT作為影像學檢查技術，在肝臟疾病的診斷中取得較好的效果，但關于其診斷肝纖維化的研究，未見國內報道，因此本研究以HCV感染患者為研究對象，均行MDCT檢查，探討其診斷肝纖維化的價值，以期為臨床診治HCV感染患者肝纖維化程度提供依據。

MDCT為新近問世的超聲影像學技術，其具有快速的掃描技術，全容積數據采集，而且具有多種后處理重建方式，結合原始重組薄層軸位圖像，可任意角度觀察肝臟的解剖結構，清晰顯示肝臟結構[8]。國外應用此技術診斷HCV感染患者肝纖維化，發現其診斷明顯肝纖維化(F≥2)、嚴重肝纖維化(F≥3)及肝硬化(F4)的AUC分別為0.908、0.947及0.965，表明其診斷的效能較高。本研究結果顯示，MDCT診斷明顯肝纖維化(F≥2)、嚴重肝纖維化(F≥3)及肝硬化(F4)AUC分別為0.951、0.929、0.938，結果與上述報道相符，提示，MDCT診斷肝纖維化效能較好，可能與人種及地區的差別關系較小。同時本研究發現在單獨診斷肝纖維化時，總肝容積診斷的效能最低，筆者猜測可能與測量時肝總體積損失值與補償值相抵消有關。課題組同時利用APRI及FIB-4指數模型診斷肝纖維化模型，兩種模型均為無創診斷，且其均為僅檢測兩項指標進行診斷，因其簡單易行，受到臨床工作人員的關注[9]。本研究結果顯示，MDCT診斷明顯肝纖維化(F≥2)、嚴重肝纖維化(F≥3)及肝硬化(F4)的效能均高于APRI及FIB-4指數模型，表明MDCT檢測技術在診斷肝纖維化上具有更高的準確性。APRI及FIB-4需要檢測患者血清AST、ALT及PLT水平，筆者分析兩者診斷效能低于MDCT的原因可能與檢測血清指標時易受外界因素影響，造成診斷的準確性下降。