足量美托洛爾片治療中重度心肌橋的臨床觀察*

衣少偉，孔記華，趙惠貞，武宗寅△

(山東省濟寧市第一人民醫院：1.心血管內科；2.急診內科 272011)

心肌橋為心肌組織覆蓋冠狀動脈一個節段或其小分支的先天解剖變異。臨床研究表明，心肌橋與多種惡性心血管事件相關[1-2]。目前β受體阻滯劑被認為是心肌橋患者的一線治療藥物，但在孤立性中重度心肌橋患者的臨床治療中，足劑量應用美托洛爾的效果鮮有報道。本研究針對在本院治療的中重度心肌橋住院患者，觀察美托洛爾在臨床實際中的治療情況，以積累更多的實踐經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續入選2017年8月至2019年10月在本院因心絞痛行冠狀動脈造影證實為中重度心肌橋的患者41例。納入標準：(1)經冠狀動脈造影證實為孤立性心肌橋，收縮期壁冠狀動脈壓縮50%以上；(2)具有良好的依從性，可以及時隨訪；(3)靜息時患者心室率≥60次/分鐘；(4)血壓≥100/60 mm Hg。排除標準：(1)存在重度肝、腎功能損傷患者；(2)支氣管哮喘患者；(3)竇性心動過緩(心率<60次/分鐘)者；(4)預計生存時間不超過半年者；(5)對美托洛爾過敏者；(6)急性失代償性心力衰竭患者。納入患者中男18例，女23例；年齡34～77歲，平均(55.46±9.69)歲；14例合并高血壓疾病，1例合并糖尿病。本研究經過本院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。納入患者基線特征見表1。

表1 納入患者基線特征(n=41)

1.2 方法

1.2.1治療方法

給予患者阿司匹林每晚1次(100 mg)，舒伐他汀鈣片每晚1次(10 mg)。給予美托洛爾片口服，每次12.5 mg，每天2次，并根據患者的心率、血壓及耐受情況，1個月內逐漸加量，逐步調整至患者能耐受的劑量或最大劑量(200 mg/d)，使日間靜息心率在55～60次/分鐘。定期至本院隨訪，連續隨訪1年。

1.2.2觀察指標及療效判定標準

觀察中重度心肌橋患者使用美托洛爾治療的劑量，以及治療前后收縮壓、舒張壓、心功能的變化和臨床有效性。其中臨床有效性分為顯效、有效和無效。顯效：心絞痛發作次數降低80%以上，CCS等級達到2級或以上好轉；有效：心絞痛發作次數降低50%以上，CCS等級達到1級以上好轉；無效：心絞痛癥狀無明顯好轉，甚至惡化，CCS等級無改善。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 患者美托洛爾使用情況

美托洛爾片使用劑量范圍為50～200 mg/d，中位使用劑量為100(100，150)mg/d，1例患者服用美托洛爾達到最大劑量200 mg/d，見表2。

表2 患者美托洛爾使用劑量(n=41)

2.2 治療前后患者血壓及心功能指標比較

治療后，患者收縮壓、舒張壓、心率均降低，差異有統計學意義(P<0.05)；左心室射血分數(LVEF)有所改善，由治療前(61.02±4.25)%提升至(63.15±3.13)%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后患者血壓及心功能指標比較

2.3 臨床療效

在給予中重度心肌橋患者足量美托洛爾干預之后，17例患者CCS等級達到2級或以上好轉，滿足顯效標準；22例患者CCS等級達到1級好轉，滿足有效標準；僅有2例患者治療無效，總有效率為95.12%(39/41)。

2.4 用藥期間不良反應

治療期間1例患者出現頭暈不適，調整美托洛爾劑量后癥狀好轉。患者肝腎功能均未見明顯異常。

3 討 論

心肌橋的概念在1922年被提出，隨著冠狀動脈心肌橋診斷和治療方法的不斷優化，其血流動力學存在如下特點：壁冠狀動脈周期性收縮時血管直徑變小伴局部峰壓，持續舒張期管徑減小、血流速度增快、血流衰減及冠狀動脈血流儲備減少[3]。多項研究表明，心肌橋與多種心血管事件存在一定關系，如動脈粥樣硬化[4-5]、冠狀動脈痙攣[6]、急性冠狀動脈綜合征[7]、心律失常、暈厥[8]、猝死[9-10]等。

當前，臨床上冠狀動脈心肌橋有3種治療方式：藥物保守治療[11]、介入治療[12]及外科手術治療[13]。由于外科手術治療對患者機體產生傷害較大，限制性因素也較多，所以臨床醫學中多采用藥物治療。β受體阻滯劑通過抑制交感神經過度激活保護心臟、降低猝死風險，同時可治療心肌梗死、心力衰竭、心律失常等心血管疾病。因此，β受體阻滯劑是各國指南一致推薦的心血管疾病防治的基礎藥物[14]。美托洛爾屬于選擇性β1受體阻滯劑之一，其治療心肌橋的可能機制如下：(1)降低心肌收縮力，減輕壁冠狀動脈壓迫程度[15]，降低心率，從而降低心肌耗氧量；(2)延長心臟舒張期時間，增加冠狀動脈血流的體內儲備量，進而有效緩解中重度心肌橋患者的心絞痛相關臨床癥狀。本研究中，給予中重度心肌橋患者足量美托洛爾治療后，患者心絞痛癥狀明顯改善，治療總有效率為95.12%。治療后，患者收縮壓、舒張壓、心率均明顯低于治療前(P<0.05)，提示足量美托洛爾治療中重度冠狀動脈心肌橋可改善患者血壓、心率等指標。

冠狀動脈心肌橋患者普遍存在心肌缺血現象[16]，因此心功能受損，并且中重度心肌橋患者表現得更為明顯，心功能受損更為嚴重。LVEF是反映機體心功能的重要指標之一，本研究中治療后患者LVEF明顯升高，表明足量美托洛爾可促進患者心功能的改善，體現了其有效性。

綜上所述，足劑量應用美托洛爾能夠明顯改善中重度心肌橋患者臨床癥狀，改善心功能，且不良反應少。