腹腔鏡輔助與開腹遠端胃癌D2根治術治療胃癌患者的臨床療效對比

滕忠義

胃癌是常見的消化系統惡性腫瘤，也是全球范圍內高發惡性腫瘤，其發病率與病死率在所有惡性腫瘤中的排名僅次于肺癌[1]。而我國也是胃癌的高發地區，胃癌發病早期的隱蔽性較強，臨床癥狀不夠顯著，因此早期胃癌的診斷率較低[2]。患者發現時，大多為進展期。對于進展期胃癌，胃癌D2根治術是其臨床治療的常用術式，雖然傳統開腹D2根治術已趨于成熟，術后復發和轉移率已能得到很好的控制，但是手術創傷大，患者術后恢復緩慢[3-4]。自Kitano首次采用腹腔鏡輔助下胃切除術治療早期胃癌以來，腹腔鏡輔助手術已逐漸被臨床所接納。它具有微創、安全、并發癥少的優點，且隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡治療早期胃癌的效果已被眾多研究所證實，甚至其近期療效還要優于開腹手術[5]。但是對于進展期胃癌，腹腔鏡D2根治術治療的難度較高，其療效存在一定的爭議[6]。本次研究選取2016年3月至2018年3月我院收治的56例胃癌患者作為研究對象，將其分為兩組以深入對比探討腹腔鏡輔助與開腹遠端胃癌D2根治術治療胃癌患者的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2018年3月我院收治的56例胃癌患者作為研究對象，其中男31例，女25例，年齡41～73歲，平均年齡(56.7±4.2)歲，腫瘤直徑2.3～7.6 cm，平均直徑(4.5±0.8)cm，腫瘤TNM病理分期：Ⅰb期17例，Ⅱ期23例，Ⅲ期16例。隨機數表法分為傳統組和研究組，各28例。傳統組男16例，女12例，年齡43～73歲，平均年齡(56.9±4.4)歲，腫瘤直徑2.5～7.6 cm，平均直徑(4.6±0.9)cm，腫瘤TNM病理分期：Ⅰb期9例，Ⅱ期12例，Ⅲ期7例。研究組男15例，女13例，年齡41～72歲，平均年齡(56.5±4.1)歲，腫瘤直徑2.3～7.5 cm，平均直徑(4.4±0.7)cm，腫瘤TNM病理分期：Ⅰb期8例，Ⅱ期11例，Ⅲ期9例。兩組患者的基線資料差異無統計學意義(P＞0.05)，可進行比較。納入標準：經臨床影像學檢查和病理學診斷確診為進展期遠端胃癌；首次發病；年齡≥18歲；愿意參與本次研究。排除標準：合并有其他臟器惡性病變者；檢查提示有其他腹腔轉移跡象。

1.2 方法 研究組患者采用腹腔鏡輔助下遠端胃癌D2根治術進行治療。氣管插管全身麻醉，取平臥體位，雙腿分開，在臍下部作一10 mm切口，建立氣腹，氣腹壓力在15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)左右。參照腹腔鏡胃癌根治術的弧形五孔法分別在臍上緣處進行穿刺制作10 mm直徑的輔助觀察孔，在左腋前線肋緣的下方穿刺制作12 mm直徑的主操作孔，左右側鎖骨的中線及臍部水平正上方5 cm處分別制作一個5 mm直徑的輔助操作孔，并在右側腹部制作一個5 mm直徑的輔助操作孔。置入腹腔鏡與超聲刀，先采用超聲刀游離大網膜，鈍性分離腸系膜前葉，暴露胃網膜右動脈予以夾閉結扎并清掃相應的淋巴結，然后牽拉翻起胃部，游離胃結腸干，解剖脾動脈和肝動脈，清掃周圍淋巴結，對肝十二指腸韌帶周圍淋巴結進行清掃，并解剖腹腔動脈及其分支，對腹腔、胃小彎等部位予以淋巴結清掃。清掃完畢后將胃拖出腹腔，切除腫瘤及遠端胃，采用畢Ⅰ式或Ⅱ式吻合術進行胃腸吻合，重建消化道。將胃重置回腹腔并沖洗，放置引流管關閉腹腔。傳統組采用開腹遠端胃癌D2根治術治療，氣管插管麻醉，患者取平臥體位，在腹部臍部中心作15～20 cm的環繞形切口，切開皮膚暴露腹腔，根據腫瘤的病灶部位常規進行開腹D2根治術。

1.3 觀察指標 觀察統計兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后排氣時間、進食時間及住院時間等一般情況，并統計兩組患者術后的并發癥和1年內生存情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件包加以處理，計數資料采用率表示，并行卡方檢驗。計量資料采用(±s)表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術一般情況比較(表1) 研究組患者的術中出血量少于傳統組，術后排氣時間、進食時間及住院時間均短于傳統組，差異有統計學意義(P＜0.05)，但是兩組的手術時間、淋巴結清掃數量相近，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者手術一般情況比較(±s)

表1 兩組患者手術一般情況比較(±s)

組別 例數 手術時間/min 術中出血量/mL 淋巴結清掃數量/個 術后排氣時間/d 進食時間/d 住院時間/d傳統組 28 202.7±14.1 214.2±12.7 23.2±1.9 3.7±0.7 6.4±1.1 12.7±1.7研究組 28 208.3±13.9 143.6±13.5 21.6±1.8 2.2±0.5 4.5±0.8 8.3±1.2 χ2值 0.921 7.350 1.052 4.970 5.027 5.981 P值 0.527 0.003 0.269 0.035 0.024 0.019

2.2 兩組患者術后并發癥和1年內生存情況比較(表2) 研究組患者的術后并發癥發生率為10.71%，低于傳統組的28.57%，差異有統計學意義(P＜0.05)。研究組患者術后1年內的總生存率和無瘤生存率分別為92.86%、78.57%，與傳統組的96.43%、82.14%相比，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者術后并發癥和1年內生存情況比較[n(%)]

3 討論

我國是胃癌的高發區域，發病率及病死率均比較高[7]。早期胃癌的癥狀主要表現為乏力、惡心、嘔吐，與胃炎、胃潰瘍等胃良性疾病有所相似，早期的確診率不高，隨著病情進展，出現嘔血、黑便、疼痛等癥狀，后期還會導致貧血、消瘦等，嚴重影響患者的身體健康[8]。當患者出現明顯的癥狀而就診時，往往已形成進展期胃癌，需要根治性手術治療。

腹腔鏡下胃癌根治術已有近20年的歷史，經歷過不斷的發展和改進，腹腔鏡治療早期胃癌已能達到開腹手術的治療效果，且其微創優勢更為突出[9]。但是對于腹腔鏡治療進展期胃癌的技術難度高，臨床效果也有差異[10-11]。本次研究對腹腔鏡輔助與開腹遠端胃癌D2根治術治療胃癌患者的臨床療效進行了對比。結果顯示研究組患者的術中出血量少于傳統組，術后排氣時間、進食時間及住院時間均短于傳統組(P＜0.05)，但是兩組的手術時間、淋巴結清掃數量差異無統計學意義(P＞0.05)。研究組患者的術后并發癥發生率為10.71%，低于傳統組的28.57%(P＜0.05)。研究組患者術后1年內的總生存率和無瘤生存率與傳統組相比，差異無統計學意義(P＞0.05)。結果與羅武凌[12]的一致，顯示對于進展期胃癌，腹腔鏡輔助下D2根治術的淋巴結清掃數量與開腹手術沒有顯著差別，也能獲得與開腹手術相當的中期療效，且創傷小，術中出血量少，術后切口感染、肺部感染等并發癥的發生率也比較低，患者術后恢復更快。分析這是由于腹腔鏡輔助治療時視野能被有效的放大，清晰顯示腹腔脈管、筋膜等細微結構[13]，借助于超聲刀的精細操作，能很好地裸化血管，解剖頸膜間隙，方便徹底清掃淋巴結，且超聲刀的切割作用良好，能做到有效結扎止血和完整切除腫瘤及周圍組織，并減少對腹腔臟器功能的干擾，從而達到良好的治療效果[14]。不過由于腹腔鏡輔助手術的技術要求高，學習曲線長，需要臨床醫師具備豐富的臨床手術經驗，保障治療效果[15]。另外由于時間限制，本次研究僅對1年內生存率進行了對比，未能統計分析3年、5年的生存情況，因此還需要長期隨訪研究進行探討腹腔鏡輔助下D2根治術的長期療效。

綜上所述，腹腔鏡輔助下遠端胃癌D2根治術也能達到與開腹手術相當的短期治療效果，且相對而言創傷小、并發癥少，患者術后恢復更快，臨床應用價值良好。