基于格林模式的廣州市天河區(qū)代謝綜合征社區(qū)健康管理效果研究

周宇　張龍生　周光清　付晶　崔華欠　蔡虹

【摘 要】本研究在格林模式指導下，結合廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生簽約制度管理，從5個模塊進行系統(tǒng)評估，2個方面實施干預，3個角度進行全面評價，以多維度的視角分析得出影響社區(qū)慢性病患者健康狀況的因素和存在的問題，并提出相應的建議，為創(chuàng)新和優(yōu)化城市社區(qū)慢性病健康管理模式提供參考和借鑒。

【關鍵詞】PRECEDE- PROCEED模式; 家庭醫(yī)生簽約服務精細化管理; 慢性病; 健康管理

【中圖分類號】R172【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）21--01

PRECEDE- PROCEED模式將 PRECEDE（教育診斷和評估中的傾向、促成和強化因素）與 PROCEED（教育和環(huán)境干預中的政策、管理和組織策略）有機結合，形成完整的理論框架。本研究以PRECEDE PROCEED模式為指導，在家庭醫(yī)生團隊管理下，對社區(qū)慢性病患者進行全面干預，打造融健康管理家園為一體的家庭醫(yī)生簽約服務區(qū);最后再從過程、影響、結果3個層次對城市社區(qū)慢性病健康管理進行評價，建立科學量化的慢性病管理效果評價指標體系，以此提升社區(qū)慢性病綜合防治效果，改善居民健康狀況。

1 PRECEDE-PROCEED城市社區(qū)慢性病健康管理模式

1.1 系統(tǒng)診斷 付晶、周光清等人[1]從社會學診斷 、流行病學診斷 、行為與環(huán)境診斷、教育與組織診斷 、管理與政策診斷5個方面研究分析，由系統(tǒng)診斷可得出，車陂街社區(qū)慢性病健康管理面臨的主要問題是車陂街轄區(qū)范圍廣，人口流動性大，社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務的覆蓋率有待進步擴大;影響居民健康的危險因素主要是不良的生活方式，社區(qū)居民慢性病患者和高危人群的自我健康管理意識有待加強;社區(qū)的健康教育水平和宣教能力需大幅度提升，社區(qū)醫(yī)務人員團隊的層次有待進一步提升，以增加居民對社區(qū)的信任感和依賴感。

1.2 干預實施

1.2.1 醫(yī)社協(xié)同 車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務中心緊密聯(lián)系家庭醫(yī)生團隊中的社會力量，各家庭醫(yī)生團隊人員深入社區(qū)，定期開展義診、公眾咨詢、健康講座、上門等健康服務;家庭醫(yī)生團隊中的醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院專家開設全科-專家聯(lián)合門診、聯(lián)合病床，為居民提供醫(yī)聯(lián)體內雙向轉診服務，健康教育等服務。 崔華欠等人[2]、阮細河等人[3]研究的社區(qū)健康管理模式構建，表明拓展社區(qū)健康教育的內容和渠道，對提高居民的健康意識和自我健康管理意愿，滿足居民對社區(qū)健康管理的需求有著重要意義。

1.2.2 醫(yī)防融合 家庭醫(yī)生簽約服務團隊各司其職、精細化管理，針對不同人群制定個性化的精準簽約服務，協(xié)同管理居民健康。在家庭醫(yī)生簽約團隊管理下，本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作人員共同參與到健康檔案的管理和利用中，在門診、體檢、上門服務、義診等工作途徑中采集居民基本信息，及時發(fā)現(xiàn)慢性病患者和高危人群，建立和完善個人健康檔案。車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務中心引進適合的APP 軟件互聯(lián)網檢測設備，通過基于物聯(lián)網技術的生理參數(shù)識別設備和無線射頻識別裝置，采集和監(jiān)測生理數(shù)據(jù)、并通過網絡傳輸至健康服務提供端，進行健康監(jiān)測和管理，加強社區(qū)居民慢性病自我健康管理意識。

1.2.3 健康家園與家庭醫(yī)生簽約服務區(qū)一體化管理，為居民提供多樣化的健康管理服務。家庭醫(yī)生團隊有全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師、中醫(yī)康復等專科醫(yī)師、護理、藥劑、檢驗、心理咨詢師、營養(yǎng)師、社會力量、志愿者、上級醫(yī)院專科醫(yī)師，涵蓋了慢性病的預防、治療和康復的全周期，從生理和心理全方位關愛慢性病患者和高危人群。為居民提供慢性病預防、篩查、診斷、治療和康復的全程管理服務。

1.3 全面評價 通過 PRECEDE-PROCEED模式的過程評價、影響評價和結果評價，全面客觀地反映了車陂社區(qū)慢性病管理工作的成效與不足[1]。

1.3.1 過程評價 針對車陂街社區(qū)慢性病健康管理存在的問題，主要分別從家庭醫(yī)生簽約服務、健康檔案、健康教育、健康體檢及健康管理人才培訓5個方面進行了精細化管理和提升，制定好的健康干預策略都已按健康教育計劃執(zhí)行并實施。

1.3.2 影響評價 通過家庭醫(yī)生簽約團隊管理、個性化教育、電子化建檔、自助式體檢和標準化醫(yī)護團隊培訓，成功使影響社區(qū)居民健康狀況的傾向因素、促成因素、強化因素和行為環(huán)境因素的發(fā)生了有效變化。

1.3.3 結果評價 （1）車陂街社區(qū)在慢性病健康管理方面，健康管理率和體檢率與基本公共衛(wèi)生服務要求還存在一定的差距。（2）在健康檔案方面，社區(qū)目前的建檔率和檔案合格率仍需不斷提高。 （3）在社區(qū)健康教育方面，車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務中心2018年度共開展健康講座28次，舉辦健康咨詢活動16次，發(fā)放宣傳材料62種，共計26132份，刊出宣傳欄26期。充分發(fā)揮了基層衛(wèi)生機構的便捷性和靈活性[1]。

2 PRECEDE-PROCEED聯(lián)合家庭醫(yī)生簽約制度的慢性病社區(qū)健康管理模式的意義

通過家庭醫(yī)生簽約團隊健康管理，以PRECEDE- PROCEED城市社區(qū)慢性病健康管理為突破口，有助于真正形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局、搭建和完善慢性病信息化管理平臺、培養(yǎng)出一批高水平的慢性病健康管理實用型人才梯隊。

參考文獻

付晶，崔華欠，夏瑤，趙瑞瑞，周光清，張龍生.基于 PRECEDE-PROCEED 模式的城市社區(qū)慢性病健康管理實踐研究[J].中國全科醫(yī)學，2018，21（7）： 3321-3325.

崔華欠，付晶，周霞，李海燕，周光清， 鮑蓉蓉，陳典鵬，余良軍.廣州市社區(qū)居民健康管理意愿及需求情況分析[J].廣東醫(yī)學，2017，38（10）：1583-1585.

阮細河，仰萍，王學良，等.以問題為導向的社區(qū)健康教育模式探討[J].中國健康教育，2015，31 （7）： 681-682.