“互聯網+”教學模式在胰腺外科教學中的應用

任 超，王璽瑞，馬振華，仵 正，馬清涌，王 錚

西安交通大學第一附屬醫院肝膽外科， 西安 710061

醫學生不同于其他以創新創業實踐為導向的學生，“救死扶傷、治病救人”是醫學科學賦予他們的神圣使命。高等醫學教育作為知識創新和技術創新體系的基礎，其責任在于培養具有創新精神和實踐能力的高級專門醫療人才。既往“填鴨式”教學培養方式不能滿足現階段教育需求，尤其是不能滿足現階段醫學生的基本需求。因此，在外科階段如何能夠利用器官整合的優勢進行創新性教學顯得尤為重要。

在外科疾病中，目前的臨床教學強調適應是因為曾經存在不適應或不能很好的適應。醫學生臨床上勝任能力不足，尤其以胰腺教學中最為突出，表現在不能快速跟上臨床節奏。其原因在于：手術相關學科在近一二十年快速發展，然而，目前國內高等醫學教育外科實踐大綱對此卻難以體現；且較少涉及解剖和生理病理的相關內容，學生經常出現前學后忘，無法從根本上進行知識汲取。

隨著“互聯網+”教學模式的出現，它以豐富實用的教學資源、良好的教學互動以及靈活方便的學習方式，使得醫學教學發生了巨大改變，學習效率得到大幅提升。“互聯網+”概念最早出現在2015年政府工作報告中，即制定實施創新驅動發展戰略綱要和意見,出臺推動大眾創業、萬眾創新政策舉措,落實“互聯網+”行動計劃,增強經濟發展新動力[1]。廣義上“互聯網+”是指互聯網與各個產業相結合。而在教育領域，“互聯網+醫學教育”這種以學生為中心，結合互聯網技術的教學模式，越來越被應用和推廣。互聯網技術的飛速發展，從某種程度上已經改變了外科教學的模式[2]，如電子病歷、計算機模擬教學、慕課平臺、學習型微信公眾平臺等，從而使外科教學擺脫在時間和空間上的限制。

1 胰腺外科教學的困難

1.1 教學資源不足

隨著我國高等醫學院校招生規模逐年擴大以及在職繼續教育的發展，醫學生的數量急劇增加[3]，而可供胰腺外科教學的典型病例很少。帶教教師除了每日繁忙的醫療工作外，教學任務日益加重，留給教師準備的時間并不多。這是一個人所共知的老問題，也是一個較難解決的問題。

1.2 患者維權意識增強，醫患關系緊張

隨著醫療改革的不斷深入，國家各項法律法規不斷設立和完善，使得患者法制意識、維權意識逐漸提高，越來越多的患者拒絕充當臨床教學的角色。這種示教病例不足，且拒絕充當教學角色的現狀使得醫患關系持續緊張。以往的床旁教學受到各種因素限制，教學工作很難展開，臨床帶教更多的是在教室或者辦公室復習課堂教授的內容。因此，學生的理論知識無法很好地進行實踐，影響了實踐學習效果。

1.3 臨床教學模式單一，自主學習能力差

傳統的胰腺外科教學模式多為“看(學生看)—做(教師示范)—教(教師帶教學生)”。在這種模式下，學生被動接受教師灌輸的知識，學習興趣不高、學習內容枯燥。對于上課時學過的知識很快就會忘記，更不能將理論知識應用到臨床實踐當中，限制了學生的臨床思維和主動學習的能力。

1.4 胰腺疾病特點

胰腺疾病診斷往往無特異性表現，僅僅依靠體征和癥狀是遠遠不夠的，需充分結合病史、實驗室檢查、影像學檢查及活檢才能做出最終診斷。因此，對醫師要求相對較高。胰腺部分疾病(胰腺癌、急性重癥胰腺炎)病情較為危重，并不適合充當教學。如重癥急性胰腺炎患者往往合并多器官功能衰竭(MODS)，教師需要緊急處理和治療，以防止病情的進一步惡化，沒有時間帶領學生進行示范性教學。然而，當病情得到控制后，學生再次詢問患者病史或者查看病歷時，患者無法準確描述發病情況，教師也不能再次在患者身上進行各種搶救時的操作。這種情況，學生往往很難體會患者病情的嚴重性，以及掌握重癥急性胰腺炎的各項搶救原則，更多地停留在課本和教材當中，很難有機會親身參與搶救的過程。考慮到胰腺疾病的復雜性，尤其是胰腺術后較多的并發癥，帶教教師不會讓學生承擔更多的臨床工作，很多在胰腺外科實習的學生反映基本的外科操作技能和診斷能力未能得到很好的鍛煉，希望有更多的手術操作和收治管理患者的機會。

2 互聯網在胰腺外科教學中的應用

2.1 將知識點設計成微課

微課是當前微教學模式的典型代表，時長多在10 min以內，微課教學以微型教學視頻為主要載體，針對某學科知識點或教學環節而精心設計的數字化學習資源包[4]，主要特點為短小精悍、直觀形象、方便快捷。胰腺疾病臨床表現錯綜復雜，需要掌握大量臨床知識，同時學科實踐性很強，非常適合進行微課教學。以胰腺外科常見的急性胰腺炎為例[5]探討微課在胰腺外科教學中的應用。臨床醫師和學生通過從胰腺解剖結構、病理生理、發病機制、臨床表現等方面對急性胰腺炎進行深入認識，從而達到對急性胰腺炎進行明確的診斷和治療。帶教教師可以將以上幾個方面的內容以視頻、3D模型、PPT等形式制作成微課，課件中包括大量圖片、動畫、拓展閱讀的資源網址，同時，附加各種臨床指南和實用手冊等，形成急性胰腺炎的教學資源包，學生可以通過手機、平板電腦等下載該資源包，隨時隨地進行學習，最終以閉卷考試、操作技能考試以及平時實習表現成績對微課的學習效果進行量化考核，不斷改進微課內容，了解學生的理論和技能提升的程度進而優化課程設計。

2.2 教學過程設計為“翻轉課堂”

翻轉課堂(flipped classroom)，又稱為顛倒課堂，是針對傳統教學方法弊端，順應教學改革潮流發展起來的一種新的教學方法[6]。從2011年我國開始對翻轉課堂進行研究[7]，隨著移動互聯網以及智能手機的發展，進一步促進了該模式在全國的推廣。這種教學模式以學生為主角，教師承擔引導者和監督者的身份，可充分激勵學生學習的熱情。鑒于胰腺外科教學的種種困難，西安交大一附院肝膽外科教研組嘗試將教學過程設計為翻轉課堂：首先由帶教教師在網上選擇教學視頻或者自行制作微課，學生課前自行下載觀看學習；其次帶教教師將全班學生進行分組，安排學習任務，課堂教授的主要任務是幫助學生答疑討論，進行發散性思維，將課本上的知識點整理成系統的臨床案例；最后，學生以組為單位在課堂上按照外科實際案例一起合作進行臨床操作和案例分析，鍛煉學生在不同臨床情境下的知識運用能力以及外科基本操作，考驗學生的團隊合作能力，最終的成績綜合學生的提問答疑環節、實際操作環節、團隊合作情況形成。通過微課學習、討論總結、臨床案例實踐反饋驗證臨床知識，充分發揮翻轉課堂的優勢[8]。

2.3 手術直播平臺

在胰腺外科，感興趣的學生更多關注如何更簡便地獲取手術相關視頻資源，同時能夠獲得胰腺手術訓練的機會。近年來，隨著醫學信息化的不斷發展，醫院對網絡化、數字化，智能化的要求也在不斷提升[9]，手術直播、網絡教學等結合互聯網技術教學手段越來越受醫院的重視。目前，各種手術直播平臺(如術野直播、會議直播)，為對胰腺外科感興趣的學生提供了非常好的手術觀看機會。與此同時，越來越多的帶教教師更加關注腹腔鏡手術、機器人手術相關教學視頻的錄制、刻盤，或者上傳至相關網站，讓學有余力以及沒有機會觀看手術的學生拷貝與分享，讓更多的學生產生對胰腺外科的興趣，從而在未來選擇從事胰腺外科工作。

2.4 建立教學微信及QQ群

應用微信和QQ等即時通訊軟件輔助教學，建立各個學習組的微信群、QQ群，擺脫了傳統課堂教授的時間和空間限制，學生可以隨時隨地向帶教教師提問題。同時，增強了學生之間的溝通和團隊合作能力。通過運用微信公眾平臺以及QQ群，帶教教師能將視頻、圖片、文獻等學習資源分享給群中學生，激發學生的學習潛力[10]。在微信公眾平臺中存儲胰腺手術關鍵部位教學、普通外科基本技能操作以及錄制完整的胰腺相關手術視頻，通過微信公眾號的推廣，讓更多的學生得到學習資源(如圖1所示)。

圖1 “iSurgery”公眾號手術看臺部分

2.5 培養臨床技能及英語學習

外科教學很重要的一部分是讓學生掌握最基本的外科操作技能，很多對外科感興趣的學生苦于沒有訓練機會。為此，很多大型醫院的胰腺中心已經在微信、QQ等平臺發布了很多關于腹腔鏡、臨床基本技能的培訓視頻及考試，甚至可以通過考試獲得相應的證書。然而，實際情況是很多學生考慮自身的學業繁忙，專注于考研、保研等，并不愿意參加相關培訓，喪失了很多寶貴的學習機會。此外，由于學生的英語能力屬于醫學生學術能力的考查范圍，使得部分教師不重視學生英語能力的培養，導致學生在實習結束后很多最基本英文專業名詞的匱乏。帶教教師應引導學生進行英語學習，并作為外科實習考核成績的一部分，同時推薦各種英語學習資源，相信互聯網上豐富的英語資料可以幫助他們學習英語，更好適應“互聯網+”外科教學。

3 教學效果

隨著“互聯網+”教學模式在胰腺外科的逐步推廣，微信公眾號、微課、翻轉課堂等方式逐步被應用到教學實踐當中，取得了令人滿意的教學效果。通過訪談、溝通、觀察等各種方式，越來越多的學生反映能夠熟練運用微信等軟件，不僅在微信群里積極討論學術問題，同時，主動關注各種學習型微信公眾號，觀看微課以及手術直播視頻，自主學習積極性得到提高；在翻轉課堂實踐中，很多不善言辭和表達的學生在案例分析環節表現得非常出色，能積極與組員進行溝通，并且對課程設計提出非常寶貴的意見，人際溝通能力和團隊協作意識得到大幅提升；觀看完微課和基本操作視頻以及參加技能培訓后，學生反映自己的外科基本技能得到很大提高，對于帶教教師交代的臨床工作越來越有信心完成。隨著學生外科素質和基本技能的提高，胰腺外科的帶教教師也越來越愿意將臨床工作交給學生鍛煉，在旁邊進行指導教學。這樣不僅可以減輕其臨床工作的負擔，同時增加學生外科實際操作經驗，而且優秀的學生可以起到帶頭示范作用，以激發更多的學生參加臨床實踐。但該模式仍然有一些需要改進之處[2]：第一，學生常常會迷失在豐富的互聯網資源中，過多地借助各種多媒體資源，忽略了課本上最基礎、最經典的知識；第二，優秀的微信公眾平臺較少，推廣力度不大，微課、課程設置以及反饋系統并不完善，需要不斷進行教學資源的整合，以滿足各類學生的要求；第三，開放的互聯網資源可能使學生偏離學習目標，需要教師正確的引導。

通過“互聯網+”教學模式的實踐，在胰腺外科實習的學生逐漸適應了臨床節奏，解決了前學后忘的問題，改變了學習理念、方式以及習慣，其“創新及實踐”能力和英語能力得到很大提高。當今，互聯網的應用，需要不斷優化平臺的功能以及整合各種教學資源，這樣才可以發揮更大作用。