帕累托圖和魚骨圖分析法在麻醉藥品處方點評中的應用

莊春陽 劉越男

麻醉藥品包括阿片類、可卡因類等具有中樞麻醉作用的藥物，若能合理使用，可發揮防病治病作用，有效緩解癌癥患者疼痛[1]；一旦濫用，可成癮，并導致巨大的精神依賴，因此屬國家特殊管制藥品。為了規范麻醉藥品應用，根據《麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》《醫院處方點評管理規范（試行）》《處方管理辦法》等法規要求，結合實際情況，對全院麻醉藥品處方進行細致點評。現對其中不合理使用情況進行帕累托圖分析，確定不合理類型的主次因素，再應用魚骨圖進行根因分析，確定后續監控的重點，并提出相應的管理對策，以提高麻醉藥品合理應用水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫院管理信息系統（HIS），按每月500張抽取2018年1—12月沈陽市第四人民醫院麻醉藥品處方共6 000張。

1.2 方法

依據《處方管理辦法》《麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》《醫院處方點評管理規范（試行）》《癌癥疼痛診療規范（2018年版）》和藥品說明書等，對麻醉藥品處方進行點評，按不合理處方類型進行分類，共計9類，并計算出各類型所占比例。按構成比降序排列，計算累計構成比。以麻醉藥品處方點評不合理類型為橫坐標，分別以不合理處方例次數和累計構成比為縱坐標，做直方圖和折線圖；而后以橫坐標為基準，合并直方圖和折線圖，繪制出帕累托圖[2]。

2 結果

2.1 麻醉藥品不合理處方類型及帕累托圖

所點評的6 000張麻醉藥品處方中，223張存在不合理用藥現象（占3.72%），其中不合理處方253例次。不合理處類型中，書寫不規范或缺項所占比例最大，其次為診斷不全，見表1。由帕累托圖（圖1）結果可見，不合理處方因素中，主要因素（A類）的累計構成比為0～80%，分別為處方書寫不規范或缺項、診斷不全、用法用量不適宜、超量；次要因素（B類）的累計構成比在80%～90%，包括給藥途徑不適宜、選藥不適宜；一般因素（C類）的累計構成比為90%～100%，包括超說明說用藥、聯合用藥不適宜、特殊人群用藥不適宜。

2.2 麻醉藥品不合理使用魚骨圖根因分析

運用魚骨圖進行根因分析，找出不合理使用麻醉藥品的原因。見圖2。

圖1 不合理處方類型的帕累托圖

3 討論

3.1 不合理用藥主要因素

3.1.1 處方書寫不規范或缺項不合理處方中，該類處方所占比例最大，主要包括患者或代辦人身份證號錯誤或缺失、處方修改處未簽名、醫師簽名與留樣不符等，主要是因部分臨床醫師認為該項內容不重要或疏忽所致。為了使麻醉藥品的使用具有可追溯性，應正確并完整地填寫處方中各項內容。

3.1.2 診斷不全主要包括兩種情況：1）處方中無癌痛相關診斷，如腫瘤患者處方中只顯示患某種腫瘤；2）為無疼痛或臨床用途診斷，如外科術后使用、傷口清創等。使用麻醉藥品應按要求注明癌痛或疼痛，不可只填寫所腫瘤名稱或普通診斷，從而出現臨床診斷不全情況。

3.1.3 用法用量不適宜1）將嗎啡緩釋片和羥考酮緩釋片用藥頻次為 3次/d。兩種藥物均可持續作用12 h，因此在基礎鎮痛效果不滿意情況下，可通過增加給藥劑量來控制疼痛，而不應增加給藥頻次，否則會導致藥物在體內蓄積[3]，增加患者便秘、呼吸麻痹、昏迷、直立性低血壓及嚴重缺氧等不良反應發生風險[4]。如果患者出現爆發痛，可在此基礎上臨時給予即釋劑來控制爆發痛。2）芬太尼透皮貼劑，用藥頻次為1次/d。芬太尼透皮貼劑的規格為4.2 mg/貼，其以恒定速率釋放藥物，在使用24～72 h可達峰值；其藥品說明書中明確規定應72 h更換1次。1次/d給藥頻次可導致藥物過量而引起急性中毒，如眩暈、呼吸抑制、心動過緩、瞳孔極度縮小及肌肉抽搐、僵直等[5]。3）個別患者吞咽困難，醫師考慮其服用方便，開具緩釋片時給予嚼碎服用的給藥方法，但緩釋劑不可嚼碎，會破壞該劑型結構，使得藥物大量釋放入血，血藥濃度過高而引起不良反應[6]。

表1 不合理處方類型和因素類型

圖2 麻醉藥品不合理使用魚骨圖根因分析

3.1.4 超劑量根據《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》，為癌性疼痛患者和中重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品，緩控釋制劑每張處方不得超過15 d常用量；其他劑型每張處方不得超過7 d常用量。鹽酸嗎啡片為普通劑型，一次最多只能開具7 d用量，不可超劑量開藥。

3.2 不合理用藥次要因素分析

3.2.1 給藥途徑不適宜例如，鹽酸嗎啡注射液開具為肌內注射，其不規范的原因如下：說明書和各項指南推薦嗎啡注射液的給藥途徑僅為皮下注射、靜脈注射或硬膜外注射 3種。與肌內注射比較，嗎啡皮下注射的優點為操作簡便、對注射部位刺激性小、作用時間較長等。

3.2.2 選藥不適宜部分醫師仍使用哌替啶用于癌性疼痛。不宜選用哌替啶治療癌痛的主要原因：1）哌替啶的鎮痛作用僅為嗎啡的 1/10～1/8，其半衰期較短，在體內的作用時間僅可維持 2～4 h，需頻繁給藥，且部分患者很快對其耐受造成鎮痛效果差，因此哌替啶不應用于慢性疼痛和癌性疼痛的長期使用；2）哌替啶肌注局部刺激較大、注射部位疼痛、患者不便自行用藥，不符合癌痛三階梯治療中首選口服給藥原則；3）哌替啶在體內代謝為去甲哌替啶，其具有中樞神經系統毒性，在體內消除時間較長，頻繁使用可產生中樞不良反應，如震顫、驚厥或精神異常；4）納洛酮為阿片受體拮抗劑，僅能拮抗哌替啶引起的呼吸抑制，不能拮抗其引起的驚厥，因此哌替啶中毒時，存在一定危險。

3.3 不合理用藥一般因素分析

3.3.1 超說明書用藥如嗎啡普通片或緩釋片直腸給藥。嗎啡片劑直腸給藥的方式屬于改變用藥途徑，不推薦如此使用的主要原因：1）直腸部位腸液較少，片劑崩解速度較慢、導致藥物溶出慢，吸收存在較大個體差異；2）直腸與胃腸道的pH值存在一定差異，無法判斷藥物的生物利用度能否與口服給藥等效，因此對于口服困難患者推薦使用嗎啡栓劑或芬太尼透皮貼。

3.3.2 聯合用藥不適宜點評中發現，聯合使用兩種強阿片類鎮痛藥物情況仍有存在，如開具芬太尼透皮貼劑聯合羥考酮緩釋片。歐洲姑息治療學會（EAPC）《歐洲癌痛阿片類藥物鎮痛指南》指出，沒有足夠證據，不推薦阿片類藥物聯用[7]；美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）發布的《成人癌痛臨床指南（2019年第2版）》中提出，在控制疼痛過程中，應盡量使用同一種阿片類藥物（不管是短效還是緩釋劑型）；《癌癥疼痛診療上海專家共識（2017年版）》指出，阿片類藥物的聯用仍缺乏有力的循證醫學證據，且兩種阿片類藥物聯用用于晚期癌癥合并心力衰竭、肥胖及嚴重哮喘等患者，可能會增加不良反應發生風險[4]。如果癌痛患者使用某種阿片類藥物時疼痛始終得不到有效控制或不良反應較多，應及時調整藥物，換另一種阿片類鎮痛；另外，同時使用兩種強阿片類藥物對癌痛不僅沒有任何改善，只能增加藥物不良反應[8]。

3.3.3 特殊人群用藥不適宜例如患支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等基礎疾病患者，給予嗎啡片止痛。其不適宜的原因是嗎啡可選擇性地抑制呼吸中樞，降低其對血液中 CO2張力的敏感性，減少潮氣量和減慢呼吸頻率，導致每分肺泡通氣量減少，嗎啡還可促進組胺類活性物質釋放，使支氣管平滑肌強烈收縮，加重病情，此類患者禁用嗎啡。

3.4 管理對策

我們應用帕累托圖對麻醉藥品不合理處方進行分析，快速鎖定了不合理用藥的主次要類型，采用魚骨圖進一步對不合理使用麻醉藥品的根源進行了剖析，結合上述分析結果，我們采取了如下管理對策：1）完善麻醉藥品管理相關制度：在麻醉藥品管理中增加績效考核相關內容，如按每月麻醉藥品處方點評的結果給予相關科室獎懲，賞罰分明以強化臨床醫師的意識，注重麻醉藥品的合理使用；2）全面實行麻醉藥品處方電子化：目前僅腫瘤病房和麻醉科采用電子化麻醉藥品處方，其他科室仍為手寫，處方電子化可以明顯減少書寫不規范處方數量，針對該問題，積極與信息科溝通，擬全院實行電子麻醉處方；3）加強信息化軟件建設：在醫師工作站界面增加麻醉藥品合理用藥系統，醫師可隨時查看麻醉藥品使用規范，設置處方的最大限量可有效攔截醫師開具超量處方；4）定期組織麻醉藥品合理應用相關知識培訓：培訓對象應包括全院麻醉藥品使用各個環節的臨床人員，尤其是新接觸麻醉藥品使用的人員，實行先培訓合格后授權原則，保證全體使用人員熟悉麻醉藥品使用流程和規范，確保麻醉藥品的合理使用；5）加強臨床藥師的點評、干預和宣教：加大麻醉藥品處方的點評范圍，同時在點評中發現存在問題較多的科室應及時與科主任及處方醫生進行溝通并反饋，做到發現問題及時處理；對于全院均出現的共性問題，應及時組織全院培訓，糾正錯誤；定期向臨床醫師、護理人員以及患者進行麻醉藥品合理用藥的宣教。

綜上所述，利用帕累托圖和魚骨圖分析麻醉藥品不合理處方類型并進行干預，可促進麻醉藥品合理使用。