敘事醫(yī)學(xué)教育促進(jìn)人才培養(yǎng)的現(xiàn)狀與對策

劉揚(yáng) 鄭金 賈川 張巧月 史靜丹 蘇楠楠

【摘 要】 文章闡述了高等教育內(nèi)涵式發(fā)展與敘事醫(yī)學(xué)教育對人才培養(yǎng)的重要意義，認(rèn)為將敘事醫(yī)學(xué)教育引入高等醫(yī)學(xué)教育中有助于實(shí)現(xiàn)這一人才培養(yǎng)目標(biāo)。綜述了國內(nèi)外敘事醫(yī)學(xué)教育發(fā)展及應(yīng)用現(xiàn)狀，提出以敘事醫(yī)學(xué)教育促進(jìn)人才培養(yǎng)的對策建議：明確高等醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)，培養(yǎng)優(yōu)秀人才;加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，提升敘事能力;設(shè)立敘事醫(yī)學(xué)課程，做好階段銜接;開展試點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)改革，強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果。

【關(guān)鍵詞】 敘事醫(yī)學(xué);高等教育;內(nèi)涵式發(fā)展;人才培養(yǎng)

一、高等教育內(nèi)涵式發(fā)展及敘事醫(yī)學(xué)教育對人才培養(yǎng)的重要意義

1、高等教育內(nèi)涵式發(fā)展

中共中央在十八大報(bào)告中提出“大力推進(jìn)高等教育內(nèi)涵發(fā)展”，在十九大報(bào)告中進(jìn)而提出“實(shí)現(xiàn)高等教育內(nèi)涵式發(fā)展”，由“推進(jìn)”到“實(shí)現(xiàn)”為我國高等教育的發(fā)展方向提出了越來越具體且明確的要求。實(shí)現(xiàn)高等教育內(nèi)涵式發(fā)展是我國高等教育規(guī)模相對穩(wěn)定后，對教育質(zhì)量重新審視進(jìn)而提出的發(fā)展戰(zhàn)略，堅(jiān)持以人為本、進(jìn)行人才培養(yǎng)是內(nèi)涵式發(fā)展的核心。在高等教育將“量”的追求轉(zhuǎn)向“質(zhì)”的提升的同時(shí)，醫(yī)學(xué)發(fā)展模式經(jīng)歷了生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，我國高等醫(yī)學(xué)教育也迎來新一輪的變革創(chuàng)新。在內(nèi)涵式發(fā)展背景下高等醫(yī)學(xué)教育要培養(yǎng)創(chuàng)新精神與實(shí)踐能力兼具，有理想、有道德、有專長的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才，才能更好地為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)。為此，高素質(zhì)的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才在具備扎實(shí)專業(yè)技術(shù)知識的同時(shí)，還要具有高尚道德品質(zhì)與心系病人的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。將兼具文學(xué)性與醫(yī)學(xué)性特征的敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用至高等醫(yī)學(xué)教育中，有助于高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2、敘事醫(yī)學(xué)教育對人才培養(yǎng)的重要意義

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵逐漸充實(shí)，外延逐步擴(kuò)大，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)關(guān)注點(diǎn)從人類的生理健康轉(zhuǎn)向了心理健康，從單純關(guān)注疾病與醫(yī)療技術(shù)上升到提升人民健康水平層面，尤其是在2016年我國“健康中國2030”規(guī)劃綱要的提出，更是突出了保障人民健康這一中心任務(wù)，這就要求我國高等醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才要兼具治病救人的高超醫(yī)術(shù)及博愛濟(jì)世的人道主義精神，在具有高尚道德品質(zhì)的同時(shí)，還要有崇尚生命的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。要有良好的共情能力、敘事能力等人文素養(yǎng)，才能夠在進(jìn)行診療的過程中從患者角度出發(fā)，傾聽患者內(nèi)心的聲音，重視人文關(guān)懷。

敘事醫(yī)學(xué)既是一種教育哲學(xué)，也是一種職業(yè)技能，[1]在高等醫(yī)學(xué)教育中開展敘事醫(yī)學(xué)教育，能夠有體系、更加具體的開展教育研究，并將研究成果應(yīng)用于教學(xué)實(shí)踐，這一探索過程有助于提升學(xué)生的倫理水平、共情意識以及敘事溝通能力;敘事醫(yī)學(xué)教育可以為醫(yī)學(xué)人才人文素質(zhì)的提升提供具體化的示例與途徑，促進(jìn)共情能力內(nèi)化;敘事醫(yī)學(xué)教育促進(jìn)醫(yī)學(xué)人才敘事能力與臨床診療技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，使二者相互助益，實(shí)現(xiàn)全方位診療，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐價(jià)值。

二、敘事醫(yī)學(xué)教育發(fā)展及應(yīng)用現(xiàn)狀

1、國外發(fā)展

美國哥倫比亞大學(xué)長老會醫(yī)院的麗塔·卡倫，在經(jīng)過近十幾年的實(shí)踐探索，于2001年首次提出了“敘事醫(yī)學(xué)”概念，并對敘事醫(yī)學(xué)做出如下定義：“敘事醫(yī)學(xué)是一種認(rèn)知、吸收、解釋、回應(yīng)疾病的故事和其他困境的能力，這種能力有助于臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中提升共情能力、職業(yè)精神、親和力和進(jìn)行自我行為的反思，其核心是共情與反思”。[2]在此之后，逐步將敘事學(xué)、敘事心理學(xué)、生命倫理學(xué)等理論進(jìn)行分化、細(xì)化，開展研究，敘事醫(yī)學(xué)的理論研究逐漸成熟并廣泛推廣應(yīng)用。美國大學(xué)中率先創(chuàng)立敘事醫(yī)學(xué)項(xiàng)目，開設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)課程，并將其納入本科生、研究生和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育階段，從2009年開始招收敘事醫(yī)學(xué)方向的理學(xué)碩士。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會2009年的統(tǒng)計(jì)，在開展調(diào)查的125所醫(yī)學(xué)院校中，有約59所院校將敘事醫(yī)學(xué)納入了核心課程。[3]英國倫敦國王學(xué)院也于2010 年啟動了醫(yī)學(xué)人文學(xué)理學(xué)碩士項(xiàng)目，在醫(yī)學(xué)本科教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育階段中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才進(jìn)行反思、移情的敘事能力。敘事醫(yī)學(xué)課程及項(xiàng)目目前已經(jīng)遍布美國、加拿大、英國和澳大利亞等國家。[4]可見，敘事醫(yī)學(xué)已有效應(yīng)用于國外醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐中。

2、國內(nèi)現(xiàn)狀

隨著敘事醫(yī)學(xué)成為國外醫(yī)學(xué)教育的新興理念和人文醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)，也逐漸進(jìn)入國內(nèi)學(xué)者視線，成為國內(nèi)相關(guān)研究領(lǐng)域?qū)W者關(guān)注的問題。相對于目前國外敘事醫(yī)學(xué)理論研究與實(shí)踐探索已經(jīng)非常成熟與深入的狀況，我國在此領(lǐng)域的研究者雖然已經(jīng)就敘事醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)敘事能力培養(yǎng)等主題提出了不同見解，但對將敘事醫(yī)學(xué)理論與方法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生敘事能力培養(yǎng)的深入且系統(tǒng)的研究仍然缺乏。與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)院校作為開展醫(yī)學(xué)教育主體的機(jī)構(gòu)主體，還沒有普遍給予敘事醫(yī)學(xué)教育足夠重視，大多情況是以醫(yī)-患溝通學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)人文學(xué)等課程的講授來加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的人文教育，限制了敘事醫(yī)學(xué)教育作用的發(fā)揮。[5]有少數(shù)臨床醫(yī)務(wù)人員將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用在臨床帶教的實(shí)踐過程中，例如敘事醫(yī)學(xué)在神經(jīng)外科護(hù)理教學(xué)實(shí)習(xí)、臨終病人關(guān)懷、重癥監(jiān)護(hù)室臨床教學(xué)實(shí)習(xí)等具體情境中的應(yīng)用，但研究大多還停留在理論研究或初步實(shí)踐探索階段，沒有形成系統(tǒng)的教學(xué)與臨床應(yīng)用模式。以上研究與應(yīng)用現(xiàn)狀并未將敘事醫(yī)學(xué)教育廣泛應(yīng)用在學(xué)生群體、教師群體以及醫(yī)護(hù)人員群體中，因而未能充分發(fā)揮其對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的促進(jìn)作用，也不利于促進(jìn)高等醫(yī)學(xué)教育內(nèi)涵式發(fā)展進(jìn)程。

三、以敘事醫(yī)學(xué)教育促進(jìn)人才培養(yǎng)的對策建議

參考敘事醫(yī)學(xué)在國外的研究與應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國高等醫(yī)學(xué)教育內(nèi)涵式發(fā)展的環(huán)境背景與目標(biāo)要求，為更好的將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于高等醫(yī)學(xué)教育的人才培養(yǎng)方面，提出如下建議：

1、明確高等醫(yī)學(xué)教育目的，培養(yǎng)優(yōu)秀人才

高等醫(yī)學(xué)教育內(nèi)涵式發(fā)展的核心目的是人才培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)人才的職業(yè)道德素養(yǎng)直接關(guān)系著病人的安危乃至社會整體健康水平的提升，因此，敘事醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生群體、醫(yī)學(xué)院校教師群體及臨床醫(yī)護(hù)人員群體的以患者為中心、時(shí)刻為患者考慮的職業(yè)道德素養(yǎng)與責(zé)任擔(dān)當(dāng)，使其同時(shí)具備良好的實(shí)踐能力和職業(yè)素養(yǎng)。

2、加強(qiáng)高校師資隊(duì)伍建設(shè)，提升敘事能力

教師是開展教育教學(xué)活動的主要引導(dǎo)者，教師的知識水平、講授態(tài)度與方式都對學(xué)生起著潛移默化的示范作用，對醫(yī)學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)提升與實(shí)踐能力培養(yǎng)有著至關(guān)重要的作用，[6]因此，建設(shè)高素質(zhì)的師資隊(duì)伍是開展敘事醫(yī)學(xué)教育、加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)質(zhì)量的先決條件。進(jìn)行師資隊(duì)伍建設(shè)首先要促進(jìn)教師教育理念的轉(zhuǎn)變，使其認(rèn)識到敘事醫(yī)學(xué)教育是在醫(yī)療活動中重視醫(yī)療倫理問題的重要體現(xiàn)，是尊重患者主觀體驗(yàn)、從患者本位出發(fā)、關(guān)注患者身心健康的有效途徑，與培養(yǎng)服務(wù)人民健康的高素質(zhì)人才目的相一致;其次，改善知識結(jié)構(gòu)與能力，醫(yī)學(xué)院校教師大多具備醫(yī)學(xué)專業(yè)或文科專業(yè)的單一學(xué)科背景，在各自學(xué)科的教學(xué)中容易發(fā)生缺乏人文內(nèi)容和無法準(zhǔn)確聯(lián)系醫(yī)學(xué)知識的情況，因此可以通過開展系統(tǒng)培訓(xùn)與講座交流，增加教師的敘事醫(yī)學(xué)知識和敘事能力，才能將敘事醫(yī)學(xué)知識與技能應(yīng)用到教學(xué)過程與實(shí)踐中。[7]培養(yǎng)高素質(zhì)跨學(xué)科的師資隊(duì)伍，是醫(yī)學(xué)高校開展有效的敘事醫(yī)學(xué)教育，促進(jìn)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要保障。

3、開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)系統(tǒng)課程，做好階段銜接

在教育理念與目標(biāo)上明確高等醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)這一核心任務(wù)的基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步增進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)融入醫(yī)學(xué)教育的探索，為醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)高素質(zhì)人才提供新思路、新途徑外，也要借鑒國外醫(yī)學(xué)院校開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)課程的良好經(jīng)驗(yàn)和做法，在我國基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)理論課程，在臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)與繼續(xù)教育階段開展敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，提升醫(yī)學(xué)人才的敘事能力。

在基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段，傳授醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，促進(jìn)學(xué)生共情理念與同理心的構(gòu)建，初步訓(xùn)練敘事方法。這樣既能夠使學(xué)生系統(tǒng)深入的理解敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展脈絡(luò)，又可以根據(jù)案例進(jìn)行方法學(xué)的練習(xí)，以幫助學(xué)生在早期學(xué)習(xí)階段構(gòu)建共情能力。在臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)以及工作后的繼續(xù)教育階段，要與前期敘事醫(yī)學(xué)教育的學(xué)習(xí)訓(xùn)練相銜接，注重與真實(shí)病患的交流溝通，這樣有助于更加準(zhǔn)確地捕捉和提煉病患敘事中的關(guān)鍵信息，[8]為患者提供最為合適的治療方案。例如在意大利敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于老年患者的個(gè)性化治療中，敘事醫(yī)學(xué)為以病人為中心的治療提供了工具，病人與看護(hù)者之間的故事，他們的陳述、看法、經(jīng)驗(yàn)與偏好可以有效的減少不適當(dāng)?shù)臋z查和治療的風(fēng)險(xiǎn)，并且可以促進(jìn)開具處方時(shí)更加基于病人明確的需求。[9]

4、開展試點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)改革，強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果

當(dāng)前敘事醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用于臨床實(shí)踐多集中于臨床疾病護(hù)理、中醫(yī)診療、口腔疾病治療、精神科疾病治療、神經(jīng)內(nèi)科疾病、患者臨終關(guān)懷的臨床實(shí)踐中。在臨床醫(yī)療工作中，護(hù)士相比醫(yī)生接觸、陪伴與照顧患者的機(jī)會更多，更容易深入了解患者的心理與精神需求，增進(jìn)與患者及其家屬的溝通，促進(jìn)和諧醫(yī)療環(huán)境的形成。中醫(yī)的人文關(guān)懷具有悠久歷史，強(qiáng)調(diào)疾病與人的關(guān)系，注重醫(yī)德與對患者的了解。在其他幾個(gè)臨床應(yīng)用領(lǐng)域，敘事的方法可以與患有長期疾病或心理疾病的患者進(jìn)行良好的溝通與關(guān)懷，進(jìn)而提升治療療效?；谝陨弦蛩?，可以在醫(yī)學(xué)教育中以護(hù)理學(xué)、中醫(yī)學(xué)、口腔、精神衛(wèi)生、康復(fù)醫(yī)學(xué)等專業(yè)作為試點(diǎn)，開展系統(tǒng)敘事醫(yī)學(xué)教育，通過基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐階段的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練提升敘事能力，改善學(xué)習(xí)效果。

在基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段，傳統(tǒng)教學(xué)方式的講授法注重知識的單向傳播，忽視學(xué)習(xí)者的體驗(yàn)與參與，對于理論知識具有較好的學(xué)習(xí)效果，但對于技能與方法的訓(xùn)練與習(xí)得并不能取得理想效果。敘事醫(yī)學(xué)課程的講授要改變傳統(tǒng)“以教師講授為主”“教師為中心”的課堂教學(xué)方式，激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)動力，采取基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)、敘事醫(yī)學(xué)代表性作品的學(xué)習(xí)與敘事技巧訓(xùn)練相結(jié)合的方式來進(jìn)行，充分體現(xiàn)“因材施教”的教育原則。課程教授的內(nèi)容要側(cè)重?cái)⑹聦W(xué)相關(guān)知識、細(xì)讀技巧與細(xì)讀文本類型的選擇等，并通過靈活多樣的教學(xué)方法訓(xùn)練學(xué)生的敘事表達(dá)能力與共情技巧，例如可以運(yùn)用啟發(fā)式、討論式、探究式、辯論式、情景模擬等側(cè)重師生互動、生生互動的形式，突出學(xué)生的主體地位與參與度。

在臨床實(shí)踐階段的學(xué)習(xí)，要注重與患者進(jìn)行適量的人文關(guān)懷角度的對話，在對話中耐心傾聽、引導(dǎo)病患進(jìn)行敘事、體會病患的故事與心情，書寫平行病歷，進(jìn)行反思改進(jìn)。[10]在各個(gè)階段教育中，要注重收集整理符合我國國情，具有我國醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)的敘事素材和方法，利用廣大臨床醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)學(xué)教育工作者以及醫(yī)學(xué)生的親身經(jīng)歷來撰寫敘事醫(yī)學(xué)案例，拓展提升醫(yī)學(xué)人才敘事能力的學(xué)習(xí)渠道，提升醫(yī)學(xué)人才整體素質(zhì)。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Mahr，G.Narrative medicine and decision making capacity[J]. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2015.21（3）504.

[2] Charon R. Narrative medicine：a model for empathy，reflection，profession，and trust [J]. JAMA ，2007.286（15）1897-1902.

[3][5] 劉聯(lián)，藍(lán)云.敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用的國內(nèi)外對比及其啟示[J] .贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016.36（5）742-745.

[4] Charon R.What to do with stories：the sciences of narrative medicine[J].Canadian Family Physician Medecin De Famille Canadien，2007.53（8）1265.

[6] 張煒.努力實(shí)現(xiàn)高等教育內(nèi)涵式發(fā)展（筆談）[J].中國高教研究，2018.7.1-6.

[7] 滿強(qiáng)，楊曉霖，王宏.臨床醫(yī)師的基本功：敘事醫(yī)學(xué)知識和能力[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016.37（11）32-36.

[8] 丁楊，孔祥國.醫(yī)患溝通的敘事轉(zhuǎn)向與醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)敘事能力的培養(yǎng)[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2015.14（6）639-642.

[9] C.Cenci.Narrative medicine and the personalisation of treatment for elderly patients[J].European Journal of Internal Medicine，32（2016）22-25.

[10] 鄭邦進(jìn)，汪琪琪，霍荻.醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)教育探討[J].醫(yī)學(xué)教育研究與實(shí)踐，2017.25（3）365-368.

【作者簡介】

劉 揚(yáng)，女，河北石家莊人，碩士研究生，現(xiàn)任河北醫(yī)科大學(xué)科技處、學(xué)科辦秘書，助理研究員，研究方向：教育管理、醫(yī)學(xué)教育.